頭頸部腫瘤的診斷和治療課件

頭頸部腫瘤的診斷和

治療一.頭頸部的范圍和解剖頭頸部的范圍及常用解剖標(biāo)志按照國際抗癌協(xié)會(huì)（UICC）分類，頭頸腫瘤包含唇、口腔、上頜竇、咽、涎腺、喉、甲狀腺七個(gè)部位。頸淋巴結(jié)分區(qū)：Ⅰ區(qū)：頦下、頜下淋巴結(jié)?？谇话?、鼻前庭及上頜竇癌轉(zhuǎn)移第一站。Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組（顱底至舌骨水平，前界：胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界：胸鎖乳突肌后緣）。鼻咽癌、扁桃體癌、舌癌Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組（舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界同Ⅱ區(qū)）?？谘省⑾卵?、喉癌，甲狀腺癌Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組（肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同Ⅱ區(qū)）。甲狀腺癌，下咽癌Ⅴ區(qū)：頸后三角淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)。前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨。鼻咽癌、頭皮癌Ⅵ區(qū)：頸前淋巴結(jié),又稱為內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，包括咽后、甲狀腺周圍、環(huán)甲膜、氣管周圍淋巴結(jié)，（舌骨至胸骨上窩，兩側(cè)頸動(dòng)脈之間）。甲狀腺癌，頸段食道癌，喉、下咽癌，Ⅶ區(qū)：上縱膈淋巴結(jié)（胸骨上窩至無名靜脈水平兩側(cè)頸總動(dòng)脈之間）。炎癥、感染：急、慢性淋巴結(jié)炎，頸蜂窩組織炎，頸深部間隙感染，亞急性甲狀腺炎，頸淋巴結(jié)結(jié)核，頸部梅毒，艾滋?。↘aposi肉瘤、腮腺腫塊）等。良性腫瘤：血管瘤（毛細(xì)血管、海綿狀、蔓狀），淋巴管瘤，纖維瘤，脂肪瘤，神經(jīng)源性腫瘤（神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤），涎腺混合瘤（頜下腺、腮腺），頜骨造釉細(xì)胞瘤，甲狀腺腺瘤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀舌管囊腫，鰓裂囊腫，畸胎瘤，頸動(dòng)脈體瘤等。惡性腫瘤：原發(fā)：皮膚惡性腫瘤（基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤），甲狀腺癌，頜下腺惡性混合瘤，腮腺癌，喉癌，惡性淋巴瘤，口腔（舌、頰、齦、口底粘膜）癌，神經(jīng)纖維肉瘤等。轉(zhuǎn)移：鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，口腔頜面部癌頸轉(zhuǎn)移，喉癌頸轉(zhuǎn)移，消化道癌頸轉(zhuǎn)移，肺癌頸轉(zhuǎn)移等。頭頸部腫瘤的特點(diǎn)1.多與頭頸部器官關(guān)系密切。2.大多位置淺在，易于發(fā)現(xiàn)和明確診斷。3.大多可以手術(shù)治療或綜合治療，早期發(fā)現(xiàn)早期治療可以獲得滿意療效。頭頸部腫瘤的診斷：病史：發(fā)病年齡，腫塊最初發(fā)生部位，發(fā)展速度，全身癥狀等。體檢：腫塊部位，形狀，大小，數(shù)目，活動(dòng)，顏色，壓痛等。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：細(xì)胞學(xué)及病理檢查：詳詢病史，合理檢查，由簡(jiǎn)到繁，由低到高，由無創(chuàng)到有創(chuàng)，不輕易手術(shù)活檢（手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后頸部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均高于未活檢。鼻咽癌頸淋巴結(jié)活檢可促進(jìn)鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，影響預(yù)后）治療方案的選擇良性腫瘤大多屬手術(shù)適應(yīng)癥，惡性腫瘤應(yīng)根據(jù)多方面因素選擇適當(dāng)治療方案。根據(jù)腫瘤部位、病理、分期、分化程度、患者意愿等等，選擇最合適的治療方案。詳細(xì)檢查，明確診斷，匯集全部資料，全面細(xì)致綜合分析，擬定最佳治療方案。選擇治療方案的依據(jù)1.根據(jù)病變情況：病理診斷：病理類型或分化程度不同，治療方法各異。腭部（涎腺癌，鱗癌，低分化癌）；甲狀腺（乳頭狀癌，未分化癌）。病灶部位：舌鱗癌（舌前2/3選擇手術(shù),舌后1/3選擇放療，或兩者綜合治療）。鼻咽癌選擇放療。鼻腔、副鼻竇癌選擇放療和手術(shù)綜合治療。2.根據(jù)病程發(fā)展：病情早晚為選擇治療的重要因素。喉癌（早期聲帶癌可先考慮放療；中期選擇手術(shù)或放療和手術(shù)綜合治療；晚期病灶廣泛、累及下咽、全身情況衰弱，不宜勉強(qiáng)手術(shù)。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌完全切除可能性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況等，均為手術(shù)適應(yīng)癥選擇的主要因素。關(guān)于綜合治療的一些觀點(diǎn)外科手術(shù)和放射治療同為目前主要的局部治療手段。目標(biāo)是原發(fā)癌灶和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)亞臨床灶。在頭頸部中期腫瘤單一使用時(shí)療效欠佳且副作用并發(fā)癥明顯。兩者的結(jié)合，有機(jī)互補(bǔ)是十分重要的課題。臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤1立方厘米有10的9次方個(gè)腫瘤細(xì)胞。100—10的8次方個(gè)腫瘤細(xì)胞為亞臨床病灶。50Gy可殺滅90%以上的亞臨床灶腫瘤細(xì)胞。預(yù)防性照射有很大價(jià)值。腫瘤體量越小，含乏氧細(xì)胞越少，對(duì)射線越敏感。手術(shù)：主要解決原發(fā)灶和鄰近的部分亞臨床灶。中晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌多需輔助放療。放療：可以控制部分原發(fā)灶以及鄰近的和相對(duì)較遠(yuǎn)的亞臨床灶，控制范圍大于手術(shù)。但對(duì)巨大原發(fā)灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶較為困難。巨大腫塊根治量放療后往往仍有乏氧細(xì)胞為主的核心殘塊，需要手術(shù)切除。專家意見：頸部腫塊＞6厘米時(shí)應(yīng)兩科醫(yī)生應(yīng)共同協(xié)商制定治療方案?；煟河糜谶h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶治療，這時(shí)手術(shù)和放療僅為姑息療效。常見手術(shù)失敗原因：腫瘤殘留；亞臨床灶、轉(zhuǎn)移病灶超出手術(shù)范圍；種植等。常見放療失敗原因：腫瘤巨大；靶區(qū)不當(dāng)、漏照；腫塊核心部位乏氧細(xì)胞抗放射；受周圍器官限制給足劑量；特殊類型放射低敏腫瘤等。

術(shù)前放療理由：1.控制超出手術(shù)切除線的亞臨床灶，減少復(fù)發(fā)；2.減少種植機(jī)會(huì)；3.控制手術(shù)野外的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；4.縮減腫瘤浸潤(rùn)，提高手術(shù)切除率；5.使瘤床微血管、淋巴管閉鎖，減少瘤細(xì)胞播散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性。證據(jù)表明術(shù)前放療優(yōu)于術(shù)后，因?yàn)樾g(shù)后放療不能防止瘤細(xì)胞播散；手術(shù)創(chuàng)傷破壞瘤床血供，導(dǎo)致組織乏氧，降低放射敏感性。術(shù)前放射≯50GY/5周，足夠消滅亞瘤床灶，而對(duì)傷口愈合的影響很微小。術(shù)后放療的理由：1.手術(shù)有殘留；2.消滅亞臨床灶，減少復(fù)發(fā)；3.手術(shù)傷口未經(jīng)放療所以不用擔(dān)心傷口愈合問題，對(duì)高度懷疑部位給更高劑量集中小靶區(qū)照射；4.經(jīng)手術(shù)探查對(duì)病變定位定性或預(yù)置銀夾后有利更精確設(shè)定靶區(qū)?；颊哂?個(gè)難點(diǎn)時(shí)的選擇：低分化大腫塊：先放療后手術(shù)。如低分化鼻咽癌頸部淋巴結(jié)大塊轉(zhuǎn)移灶。低分化難切除：?jiǎn)为?dú)放療。如雙目視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。重要器官旁大腫瘤：先放療后手術(shù)。如中晚期上頜竇癌。3個(gè)難點(diǎn)同時(shí)存在時(shí)選擇：?jiǎn)为?dú)放療，姑息性照射。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的一般原則：能夠通過外科或其它治療根治原發(fā)灶時(shí)才考慮行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌治療：

根據(jù)病理類型、轉(zhuǎn)移部位局部以及患者全身情況綜合考慮。低分化、未分化、鱗癌：放療。照射野包括鼻咽、口咽和喉咽等可疑部位。腺癌：手術(shù)為主。晚期大腫塊：化療后再放療。鎖骨上轉(zhuǎn)移癌：原發(fā)灶多為胸腹部臟器，已為晚期，選用相應(yīng)化療或姑息性放療。鼻咽癌的手術(shù)治療：鼻咽癌原發(fā)灶放療后復(fù)發(fā)，再次放療不敏感，腫塊退縮不明顯，腫