icu患者鎮(zhèn)靜課件

ICU患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛治療

基本內容目的和意義合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇危重病人鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的基本意義醫(yī)護人員角度患者角度醫(yī)院角度醫(yī)療過程需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛降低氧耗和能量消耗改善通氣并減少氣壓傷的危險降低內源性PEEP人機同步抑制呼吸驅動改善患者的治療,舒適性和安全性促進睡眠減輕由于氣管插管和機械通氣引起的焦慮和不適方便吸痰,減少并發(fā)癥預防非計劃性拔管危重病人需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛自身嚴重疾病的影響病人因為病重而難以自理高強度的醫(yī)源性刺激自身傷病的疼痛對未來命運的憂慮對疾病預后的擔心死亡的恐懼對家人的思念與擔心對診斷和治療措施的不了解與恐懼危重病人需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛環(huán)境因素病人被約束于床上燈光長明晝夜不分各種噪音：機器聲、報警聲、呼喊聲睡眠剝奪:ICU患者每24小時內的平均睡眠時間為1小時51分鐘鄰床病人的搶救或去世隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管長時間臥床醫(yī)院的正常管理和運作需要有效鎮(zhèn)靜減少醫(yī)療事故減少醫(yī)患之間的矛盾減少和家屬之間的矛盾合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合理鎮(zhèn)靜的應用有利于患者病情的控制，減少單位日住院費用減少ＩＣＵ停留時間，進一步節(jié)約費用短期鎮(zhèn)靜是指在24-72小時之內的鎮(zhèn)靜過程目前超過72小時以上的鎮(zhèn)靜尚無標準適應于患者疾病過程可以在短期內恢復，可以撤出高強度生命支持，尤其是機械通氣長期鎮(zhèn)靜目前沒有長期鎮(zhèn)靜的標準方案氯羥安定是指南推薦的長期鎮(zhèn)靜藥物短效鎮(zhèn)靜藥物長期使用，優(yōu)勢轉為劣勢耐藥量效關系無法維持藥物蓄積腦功能抑制造成清醒時間難以估計鎮(zhèn)靜深度調節(jié)困難理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(一)藥代動力學特點：臨床作用確切起效快速無耐藥和停藥綜合征藥理作用不受病理影響(休克、內環(huán)境紊亂)無藥物相互作用理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(三)全身作用無急慢性毒性，無酶誘導和快速耐藥無呼吸抑制無循環(huán)干擾無不良內分泌作用不增加肌肉張力理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(四)藥理治療學特性給藥簡單方便、無需復雜裝置對塑料或玻璃無吸附與其他藥物無物理性相互作用水溶性好，無靜脈刺激性價格便宜指南推薦用于短期鎮(zhèn)靜的藥物咪唑安定異丙酚藥物清醒時間1009080706050403020100P<0.05治療后恢復至鎮(zhèn)靜水平3級的時間（分鐘）異丙酚8.392.8兩種常用短期鎮(zhèn)靜藥物的優(yōu)點異丙酚的優(yōu)勢：量效關系明確停藥后清醒迅速后期腦功能干擾輕微合并肝腎功能損傷時藥物代謝改變較小咪唑安定的優(yōu)勢：與傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物相比優(yōu)勢明顯有特效拮抗劑氟馬西尼價格便宜可以單枝肌肉注射咪唑安定注意事項致譫妄作用譫妄是混亂的意識狀態(tài)，不同于昏迷，容易和其他的精神狀態(tài)混淆（脾氣差、語言不通）譫妄往往于老年人特別明顯發(fā)生時期：兩個階段譫妄用鎮(zhèn)靜藥物處理，往往適得其反或者導致鎮(zhèn)靜過度，影響病情異丙酚的注意事項異丙酚的兩個最大的注意事項：未成年人慎用（幼兒禁用）橫紋肌溶解癥全身血管的舒張高甘油三脂,主要是與高的丙泊酚輸注率相關異丙酚啟封時間不能太長鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛是一致的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛針對危重病人兩方面的問題疼痛性因素不一定是明顯的創(chuàng)傷疼痛程度也不一定和嚴重程度完全相關患者疼痛屬于醫(yī)療范圍疼痛是導致躁動的主要原因鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛同時使用可以有更優(yōu)秀的效果鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的危險...鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜深度的控制合適的鎮(zhèn)靜深度是病情控制的關鍵問題目標由醫(yī)師制定，深度由護士控制評估方法必須經過培訓善用主觀和客觀兩種方法同時進行評估異丙酚與咪唑安定的配合使用目的1發(fā)揮兩種藥物的長處2減少耐藥的問題3靈活的執(zhí)行喚醒制度4易于脫離鎮(zhèn)靜狀態(tài)5減少醫(yī)療費用具體方法初始鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)靜后期均采用丙泊酚鎮(zhèn)靜中期可以用咪唑安定維持，但是持續(xù)時間不超過6小時維持階段采用咪唑安定與丙泊酚輪替預設清醒時間，便于鎮(zhèn)靜藥物的選擇譫妄治療目前沒有常規(guī)的藥物可以用來推薦治療譫妄.SCCM推薦氟哌啶醇是基于病例基礎上的優(yōu)選的治療譫妄的藥物.副作用包括錐體外系綜合征,長QT,抗精神病藥的惡性綜合征和靜坐不能.很少有嚴格的研究來評價氟哌啶醇或者其它的抗精神病的藥物在譫妄患者中是否有益.常用鎮(zhèn)靜藥物的劑量

藥物名稱負荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/h安定0.02-0.1mg/kg異丙酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/h常用鎮(zhèn)痛藥物給藥劑量藥物間斷用藥持續(xù)用藥量范圍（常用）芬太尼0.35-1.5μg/kg,ivq0.5-1h0.7-10μg/kg/h嗎啡0.01-0.5mg/kg0.07-0.5mg/kg/hivq1-2h度冷丁不推薦不推薦呼吸抑制及低血壓可能與患者機械通氣后PaCO2下降過快、機械通氣前血容量限制導致有效循環(huán)血量相對不足及咪唑安定的擴血管作用等有關外,也可能與老年人心肺結構和功能發(fā)生改變,順應性下降、儲備調節(jié)功能減退有一定關系。因此,利用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準判斷鎮(zhèn)靜程度,嚴格判斷機械通氣患者在應用咪唑安定過程中的鎮(zhèn)靜程度,應嚴密觀察呼吸、血壓的變化,適時補液、補充白蛋白,以利于呼吸、血壓的穩(wěn)定。為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。但病人清醒期須嚴密監(jiān)測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。

大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量。

爭議一項meta分析,ICU中的32項研究(20個研究短期+14個研究長期),結果丙泊酚和咪唑安定一樣有效,但是增加了低血壓和高的花費.Kress和同事并沒有發(fā)現(xiàn)機械通氣時間和監(jiān)護室及住院時間在咪唑和丙泊酚之間有差別.多中心的四個cannadian監(jiān)護室的研究公布,顯示比咪唑安定具有更快的拔管.但沒出現(xiàn)較短監(jiān)護室停留時間.

尚未有隨機對照研究,結果還不明確值得注意的理念最重要的是經常進行可重復的鎮(zhèn)靜評估,而不是測定方法本身.目前并沒有任何一種藥物可以成功的解決監(jiān)護室中的所有的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛問題,但應該熟悉各種藥物的特性贊同聯(lián)合策略,推薦止痛治療的必要性,明