冠狀動(dòng)脈解剖與冠心病ct課件

冠狀動(dòng)脈解剖與成像技術(shù)冠狀動(dòng)脈心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來(lái)。冠狀動(dòng)脈起源冠狀動(dòng)脈起自主動(dòng)脈根部的冠狀竇左冠狀動(dòng)脈起自主動(dòng)脈左竇右冠狀動(dòng)脈起自主動(dòng)脈右竇無(wú)冠竇（后竇）無(wú)冠狀動(dòng)脈發(fā)出冠狀動(dòng)脈（CoronaryArtery）左冠狀動(dòng)脈

（LeftCoronaryArtery，LCA）左冠狀動(dòng)脈起自主動(dòng)脈左竇，位置略高于右冠狀動(dòng)脈開口（2～4mm），由左心耳與肺動(dòng)脈干之間入冠狀溝。主要有兩大分支：前降支和回旋支左冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左室、左房、右室前壁及室間隔前2/3~3/4的心肌。左主干（LeftMainCoronaryArtery，LM）左冠狀動(dòng)脈發(fā)出后至分支前稱為左主干其長(zhǎng)度變異較大，多在0.6～1.0cm之間走行于左心耳與肺動(dòng)脈干起始部之間LM行至前室間溝時(shí)分為前降支和左回旋支，也可能在兩者之間發(fā)出中間支左冠狀動(dòng)脈分支：前降支

（LeftAnteriorDecendingBranch，LAD）左主干的延續(xù)，從左主干發(fā)出后彎的肺圓錐動(dòng)脈的左緣，隨即進(jìn)入前室間溝，沿前室間溝走行，繞過心尖，終止于心臟的隔面。通常供應(yīng)部分左室，右室前壁及室間隔前2/3的血液。主要分支：對(duì)角支（左室前支）、右室前支、前間隔支、肺圓錐動(dòng)脈前降支，LAD對(duì)角支

（DiagonalBranches，D）對(duì)角支是LAD以銳角形式向左側(cè)發(fā)出的較大動(dòng)脈分支，分布于左心室游離壁的前外側(cè)多數(shù)人有3～5個(gè)對(duì)角支左圓錐支（LeftCorusArtery，LCA）前降支在肺動(dòng)脈瓣水平向右心室胸肋面發(fā)出的一小分支，分布于肺動(dòng)脈圓錐和右心室前壁，稱左圓錐支，亦是右室前支。左圓錐支常與右冠狀動(dòng)脈近端發(fā)出的右圓錐支相吻合形成Vieussens環(huán)，共同分布于肺動(dòng)脈圓錐和右心室前壁。當(dāng)左/右冠狹窄或閉塞時(shí)，此環(huán)是重要的側(cè)枝循環(huán)。左右圓錐支左冠狀動(dòng)脈分支：左旋支

（leftcircumflex,LCX）左旋支幾乎呈直角起自左主干，并沿左房室溝走行先向左，然后從前繞向后，終止于心臟的隔面。主要供應(yīng)左心房壁、左心室外側(cè)壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有：鈍緣支、左室前支、左室后支（PL）、左房支或竇房結(jié)支、Kugel動(dòng)脈（房間隔前支或心耳大吻合動(dòng)脈）。除鈍緣支外，其余分支均可有可無(wú)。左旋支

（leftcircumflex,LCX）左冠狀動(dòng)脈分支：鈍緣支

（ObtuseMarginalBranch，OM）鈍緣支由LCX的近端發(fā)出，沿心臟鈍緣向下行至心尖，分布于鈍緣及相鄰的左心室壁（左室后側(cè)）。該支較恒定發(fā)達(dá)，可有1～3支，是冠狀動(dòng)脈造影辨認(rèn)分支之一右冠狀動(dòng)脈

（RightCoronaryArtery,RCA）右冠狀動(dòng)脈開口于升主動(dòng)脈右前方的右冠竇內(nèi)，發(fā)出走行于右房室溝內(nèi)，在后室間溝與房室溝的交叉點(diǎn)（后十字交叉）附近分為左室后支（PL）和后降支（PD）供應(yīng)右心房、右心室前壁與心臟隔面的大部分心肌。主要分支：后降支、左室后支、銳緣支（AM）、右圓錐支、右室前支、右房動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈分支：銳緣支

（RightMarginalBranch，AM）銳緣支是右冠狀動(dòng)脈走形至右心室銳緣附近發(fā)出的沿著或平行于右心緣向下走形的分支，1～2支，1支多見，可缺如。是冠脈造影辨認(rèn)分支的一個(gè)標(biāo)志。右冠狀動(dòng)脈分支：后降支

（PosteriorDescendingBranches，PD）后降支多起源與右冠，在后十字交叉處發(fā)出的較大分支，沿后室間溝向下走形，終止于心尖部后降支發(fā)出后間隔支較前降支分出的間隔支細(xì)小右冠狀動(dòng)脈分支：左室后支

（PosteriorBranchesofVentricular，PL）右冠在后十字交叉附近分之后，沿房室溝走形的一支動(dòng)脈稱左室后支，其長(zhǎng)短不一房室結(jié)動(dòng)脈既是左室后支分出后不久垂直向上發(fā)出的細(xì)小分支左室后支發(fā)育狀況是判斷右室型心臟的主要依據(jù)。冠脈各支血管簡(jiǎn)稱LM=左主干LAD=前降支LCX=左回旋支RCA=右冠狀動(dòng)脈LACX=左房旋支A=心房支SAN=竇房結(jié)動(dòng)脈AVN=房室結(jié)動(dòng)脈RVM=右室支CB=圓錐支（conusbranch）PD=后降支（posteriordescending）PLV=左室后支OM1，OM2=鈍緣支（第1，第2）AM1，AM2=銳緣支（第1，第2）D1，D2=對(duì)角支（第1，第2）S1，S2=間隔支（第1，第2）后側(cè)枝（posteriorlateralbranch，PLB）房室結(jié)支（A-Vnode，AVN）鈍緣支（obtusemarginal，OM）中間支（RamusIntermedius,RIintermediatebranchartery，IBA）銳緣支（acutemarginal，AM）左內(nèi)乳動(dòng)脈（leftinternalmammaryartery，LIMA）右內(nèi)乳動(dòng)脈（rightinternalmammaryartery，RIMA）冠狀動(dòng)脈分段根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation，AHA）建議的冠狀動(dòng)脈樹狀結(jié)構(gòu)模型，把冠狀動(dòng)脈分為15段：冠狀動(dòng)脈分段第11段為回旋支近段（LCX1）；第12段為鈍緣支（OM）；第13段為回旋支的遠(yuǎn)段（LCX2）；第14段為回旋支發(fā)出的后降支（PD）；第15段為回旋支發(fā)出的后側(cè)支（PL）。冠狀動(dòng)脈分段冠狀動(dòng)脈分段（國(guó)內(nèi)）右冠狀動(dòng)脈分段：★近段（Ⅰ）：起始于右冠狀動(dòng)脈開口部到第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或有冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)彎曲部。★中段（Ⅱ）：始于第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處，到銳角緣支動(dòng)脈發(fā)出處（恰好位于右冠狀動(dòng)脈的第二個(gè)彎曲部，有心室的銳角緣上）。★遠(yuǎn)段（Ⅲ）：起于銳角緣支動(dòng)脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動(dòng)脈）。冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，可通過右房室支動(dòng)脈形成的倒u字形來(lái)確定后室間溝的位置，后降支動(dòng)脈也起源在附近左前降支動(dòng)脈分段：★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一間隔支動(dòng)脈或第一對(duì)角支動(dòng)脈發(fā)出處。★中段（Ⅶ）：第一間隔支動(dòng)脈到左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對(duì)角支動(dòng)脈發(fā)出。★遠(yuǎn)段（Ⅷ）：左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處以下部分，包括返動(dòng)脈。左回旋支動(dòng)脈分段：★近段（Ⅺ）：從開口部到第一鈍角緣支動(dòng)脈發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動(dòng)脈發(fā)出應(yīng)排除在外?！镞h(yuǎn)段（XIII）：從第一鈍角緣支動(dòng)脈發(fā)出處起，到回旋支動(dòng)脈終未。當(dāng)右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)時(shí)，這一段非常細(xì)小；而當(dāng)左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)時(shí)或平衡型時(shí)，它可以延伸跨過心后十字形成左房室動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈的解剖變異

優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈圓錐動(dòng)脈起源竇房結(jié)動(dòng)脈起源房室結(jié)動(dòng)脈起源后降支的解剖變異左主干短小或缺如中間支（Ramusmedianus）前降支的長(zhǎng)度左回旋支的長(zhǎng)度和管徑心肌橋（MyocardialBridging）與壁冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈

（Dominance）根據(jù)左、右冠狀動(dòng)脈在心肌表面分布面積大小，采用Schlesinger等的分類原則，將冠狀動(dòng)脈的分布分為三型：左優(yōu)勢(shì)型、右優(yōu)勢(shì)型、均衡型據(jù)我國(guó)調(diào)查，右優(yōu)勢(shì)型約占65%，均衡型約占29%，左優(yōu)勢(shì)型約占6%。

左優(yōu)勢(shì)型（LeftDominance）左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)：亦左回旋支優(yōu)勢(shì)，左回旋支粗大，除發(fā)出鈍緣支外，還發(fā)出左室后支和后降支，而右冠狀動(dòng)脈細(xì)小，未到達(dá)后十字交叉處簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：RCA短小，LCX發(fā)出后降支供應(yīng)左、右心室后壁及室間隔。

左優(yōu)勢(shì)型

（LeftDominance）右優(yōu)勢(shì)型

（RightDominance）右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)：右冠狀動(dòng)脈走行于右房室溝并到達(dá)后十字交叉處，在后十字交叉處或近后十字交叉處分出后降支后向左室隔面走形并發(fā)出1個(gè)或多個(gè)左室后支后終止。簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：RCA粗而長(zhǎng)，其后降支供應(yīng)部分左心室后壁和室間隔后部。

右優(yōu)勢(shì)型

（RightDominance）均衡型

（Balanced）均衡型：

右冠到達(dá)后十字交叉發(fā)出后降支和其終端分支；左室后支則起源于左回旋支，成為其終端分支。亦有左室后支及后降支均由左右冠狀動(dòng)脈雙重發(fā)出者。簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：左、右冠狀動(dòng)脈各自發(fā)出一支后降支供應(yīng)左、右心室后壁。均衡型

（Balanced）右圓錐支

（RightCorusArtery）通常圓錐支是右冠的第一分支，然而，近半數(shù)人圓錐支起源于右冠狀竇，故又稱副冠狀動(dòng)脈（AccessoryCoronaryArtery）或第三冠狀動(dòng)脈。意義：對(duì)于右冠閉塞病人來(lái)說(shuō)，圓錐支是一個(gè)主要側(cè)枝循環(huán)，具有重要代償作用。圓錐支中間支

（RamusIntermedius）中間支中間支指的是起源于左主干分叉部，行走于前降支與左旋支之間，供應(yīng)左室游離壁的大分支血管，存在占37%～42.3%中間支

（RamusIntermedius）冠狀動(dòng)脈起源異常冠狀動(dòng)脈高位開口，即冠狀動(dòng)脈開口于冠狀竇與主動(dòng)脈分開的嵴以上。左主干缺如回旋支起源于右冠右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇左主干起源于右冠竇右冠起源于左冠竇左主干起源于右冠竇回旋支起源于右冠竇

LCXfromRightcoronarySinus副冠狀動(dòng)脈

（Accessorycoronaryartery）心肌橋

（MyocardialBridging，MB）正常冠脈走行于心臟表面，偶爾部分冠脈走形于心肌之下，這部分心肌纖維就像橋一樣搭在血管表面，故稱這部分心肌為心肌橋。心肌橋下的血管稱壁冠狀動(dòng)脈。心肌橋壓迫冠脈，可影響心肌供血。最常見部位在前室間支中段。前降支心肌橋左冠狀動(dòng)脈竇上起源冠狀動(dòng)脈的重要性人體各組織器官要維持其正常的生命活動(dòng)，需要心臟不停地搏動(dòng)以保證血運(yùn)。而心臟作為一個(gè)泵血的肌性動(dòng)力器官，本身也需要足夠的營(yíng)養(yǎng)和能源，供給心臟營(yíng)養(yǎng)的血管就是冠狀動(dòng)脈。一旦冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞，就會(huì)引起心律失常、心悸、心絞痛、心肌梗死、猝死等。影響冠脈血流的主要因素

心臟收縮期冠脈血流急劇減少，這是因?yàn)樾呐K對(duì)心腔產(chǎn)生的壓力必須超過主動(dòng)脈壓(即冠脈灌注壓)才能發(fā)生射血當(dāng)心臟舒張開始，心肌內(nèi)壓力急劇下降，在主動(dòng)脈壓力的驅(qū)動(dòng)下，冠狀動(dòng)脈血流才大大增加。一般來(lái)說(shuō)，左心室在收縮期的冠脈血流量只有舒張期的20%～30%舒張壓和舒張期的長(zhǎng)短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流的兩個(gè)十分關(guān)鍵性因素冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryarteryheartdisease,CHD）簡(jiǎn)稱冠心病，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病(IHD)。CHD是多種冠狀動(dòng)脈病的結(jié)果，但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化占冠狀動(dòng)脈性心臟病的絕大多數(shù)(95%-99%)。因此，習(xí)慣上把冠狀動(dòng)脈性心臟病視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊成分平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞膽固醇膠原纖維等細(xì)胞外間質(zhì)成分MSCT對(duì)斑塊區(qū)分軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、混合性斑塊脂樣斑塊＜50HU，纖維斑塊70～100HU，鈣化斑塊＞130HU，（血栓20HU）一般來(lái)說(shuō)，斑塊內(nèi)CT值越低，斑塊就越不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈狹窄

（coronarystenosis）以血管彎曲部分、開口處及分叉處最常見。冠狀動(dòng)脈狹窄多呈節(jié)段性分布。且主要位于冠狀動(dòng)脈的近中段，遠(yuǎn)段大多正常。冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)50%以上時(shí)，冠狀動(dòng)脈血供與心肌耗氧之間失去平衡，產(chǎn)生供血不足，臨床出現(xiàn)心絞痛等癥狀。狹窄和擴(kuò)張形態(tài)特征狹窄：（向心性、偏心性）局限性（＜10mm）、管狀（10～20mm）、彌漫性（＞20mm）、不規(guī)則性（狹窄程度＜25%的彌漫性狹窄）、管腔閉塞擴(kuò)張：直徑≥7mm或超過鄰近冠脈節(jié)段的50%,局限性擴(kuò)張稱冠狀動(dòng)脈瘤，彌漫性擴(kuò)張稱冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張狹窄+擴(kuò)張：呈串珠樣改變冠狀動(dòng)脈狹窄（coronarystenosis）分級(jí)1級(jí)：正常，無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄；