各型冠心病的心電圖診斷及鑒別課件

各型冠心病的心電圖

診斷及鑒別診斷

根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，分為五種臨床類型

一、無(wú)癥狀型冠心病二、心絞痛型冠心病三、心肌梗死型冠心病四、缺血型心肌病型冠心病五、猝死型冠心?。ㄒ唬┨卣餍愿淖?1、缺血性改變：

冠狀動(dòng)脈閉塞后最早出現(xiàn)的改變是缺血性T波改變，最初期，表現(xiàn)為T波振幅增高，雙肢對(duì)稱（心內(nèi)膜缺血），缺血進(jìn)一步擴(kuò)展至心外膜，使外膜面復(fù)極延遲晚于心內(nèi)膜，復(fù)極程序發(fā)生改變出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置。心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時(shí)首先表現(xiàn)為缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應(yīng)減少，細(xì)胞內(nèi)K﹢丟失較多，使心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)及復(fù)極順序發(fā)生改變。

2、損傷性改變：

隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，出現(xiàn)心肌損傷，由于心肌損傷，產(chǎn)生了損傷電流或除極波受阻，而出現(xiàn)損傷性圖形改變。主要表現(xiàn)為ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬高，與高聳的T波相連。在急性發(fā)展期，ST段凸面向上抬高呈弓背狀，并與缺血性T波平滑地連接。一般地說(shuō)，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)生壞死。

3、壞死性改變：

更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死。由于壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會(huì)產(chǎn)生心電向量，因此，心電綜合向量背離梗死區(qū)，心電圖面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生病理性Q波或呈QS型。典型急性心肌梗死心電圖診斷的

三要素：

1、病理性Q波（壞死改變）1）Q波增寬＞0.04S2）Q波加深＞1/4RQ波出現(xiàn)粗鈍與切跡2、ST段弓背向上抬高（損傷改變）3、T波倒置（缺血改變）

2、急性期：

時(shí)間：開始于數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周心電圖：ST段弓背抬高與T波形成單向曲線、病理性Q波或呈QS形、T波由直立轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深。心肌壞死、損傷、缺血的心電圖特征在此期可同時(shí)存在。臨床意義：早期應(yīng)嚴(yán)格臥床，并對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察。3、亞急性期：時(shí)間：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個(gè)月。心電圖：抬高的ST段基本恢復(fù)至等電線，T波由倒置較深逐漸變淺，病理性Q波存在。臨床意義：患者可逐漸開始體力活動(dòng)。

4、陳舊性期：時(shí)間：4~6月以后。心電圖：ST段在等電線上，T波恢復(fù)正?；蚬潭ú蛔?，病理性Q波。如小范圍梗死，病理性Q波可變小或消失。近年來(lái)，對(duì)急性心肌梗死實(shí)施溶栓或介入性治療后，可顯著縮短整個(gè)病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過(guò)程。二、不典型心肌梗死（一）非Q波型心肌梗死：

（非透壁性心肌梗死）1、普遍導(dǎo)聯(lián)ST段較顯著的抬高或壓低。2、T波雙向或倒置，雙肢對(duì)稱，有時(shí)僅見T波改變，出現(xiàn)巨大而倒置的T波ST波，并有動(dòng)態(tài)變化。3、不出現(xiàn)病理性Q波4、臨床癥狀及酶學(xué)檢查符合心肌梗死改變（二）右室心肌梗死1、V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置并出現(xiàn)病理性Q波。2、均合并下壁、后壁心肌梗死。3、臨床可有右心功能不全的體征和血流動(dòng)力學(xué)障礙。（三）心房梗死

當(dāng)心室肌梗死合并有下列心電圖改變，可考慮同時(shí)有心房梗死的可能。1、P-R段移位：升高或壓低。2、P波增寬、粗鈍、畸形并有動(dòng)態(tài)變化。3、在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，出現(xiàn)較為持久的房性心律失常。4、常伴有其他心肌梗死的表現(xiàn)（四）持續(xù)性ST段抬高的心肌梗死

三、心肌梗死的心電圖鑒別診斷變異型心絞痛急性心包炎早期復(fù)極綜合征左束枝阻滯肺心病B型預(yù)激綜合征慢性冠狀動(dòng)脈供血不足（一）心電圖復(fù)極變化1、缺血性T波變化

（1）T波形態(tài)改變：雙肢對(duì)稱、波形變窄、頂端變銳。（2）T波振幅的改變：左胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅逐漸降低進(jìn)一步所有導(dǎo)聯(lián)T波低平。（3）T波方向的改變：T波雙向或倒置，甚至呈“冠狀T”。（4）缺血性T波改變常呈定位分布（5）缺血性T波多有動(dòng)態(tài)改變3、U波的變化：在T波直立的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)U波倒置

4、Q-T間期的變化：Q-T間期延長(zhǎng)（二）心電圖除極變化

1、QRS波群增寬，電壓降低。2、傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯、完全性或不完全性左右束枝阻滯、房?jī)?nèi)阻滯等。3、心律失常：各種早搏及心房顫動(dòng)，以室早最為常見。4、PTF-V1負(fù)值增大

典型心絞痛

變異型心絞痛發(fā)作時(shí)ST段降低T波低平、雙向或?qū)ΨQ性倒置若心電圖不正常，發(fā)作時(shí)無(wú)“假性改善”發(fā)作時(shí)很少出現(xiàn)心律失常運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性改變以后若發(fā)生心肌梗死，部位難以預(yù)料ST段抬高，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段降低T波直立高大發(fā)作時(shí)有“假性改善”約半數(shù)發(fā)作時(shí)伴有心律失常，以室早及AVB多見運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)很少出現(xiàn)陽(yáng)性改變以后若發(fā)生心肌梗死，其部位往往是心絞痛時(shí)ST段抬高的部位診斷慢性冠狀動(dòng)脈供血不足心電圖

的輔助試驗(yàn)（一）活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1、適應(yīng)癥：⑴對(duì)不典型胸痛或可疑冠心病病人進(jìn)行鑒別診斷；⑵評(píng)估冠心病病人的心臟負(fù)荷能力；⑶評(píng)價(jià)冠心病的藥物或手術(shù)治療效果；⑷進(jìn)行冠心病易患人群流行病調(diào)查篩選實(shí)驗(yàn)。2、禁忌癥：（1）急性心肌梗死（2）不穩(wěn)定心絞痛（3）心力衰竭（4）中、重度瓣膜病或先天性心臟?。?）嚴(yán)重的肺部疾患或高血壓，血壓超過(guò)160/100mmHg以上者（6）急性心包炎、心肌炎、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄（7）年老體衰、行動(dòng)不便、骨骼、關(guān)節(jié)等疾患3、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段缺血型下移≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間＞2分鐘②運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛③出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常④ST段抬高，很少見（二）動(dòng)態(tài)心電圖1、臨床應(yīng)用范圍：⑴心悸、氣促、頭昏、暈厥、胸痛等癥狀性質(zhì)的判斷。⑵心肌缺血的診斷和評(píng)價(jià)，尤其是發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心肌缺血的重要手段。⑶心律失常的定性和定量診斷。