病歷質(zhì)量檢查問(wèn)題分析課件

終末病歷檢查匯報(bào)

2014年4月

按照院領(lǐng)導(dǎo)的安排,3月10日—18日，質(zhì)控科對(duì)2013年11月—12月份出院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，同時(shí)藥劑科、感染管理科對(duì)病歷中的合理用藥、醫(yī)院感染情況也進(jìn)行了檢查。并分別進(jìn)行了總結(jié)。

共審閱病歷122份，缺陷病歷86份，缺陷率70%，甲級(jí)病歷107份，乙級(jí)病歷15份，甲級(jí)病歷率為88%，無(wú)丙級(jí)病歷。

四個(gè)方面護(hù)理合理用藥醫(yī)院感染醫(yī)療一、護(hù)理文書存在問(wèn)題及要求…（一）體溫單

1、發(fā)熱患者未按標(biāo)準(zhǔn)要求測(cè)量體溫。體溫正常后未連測(cè)三次，然后再改常規(guī)測(cè)試。

2、心房纖顫患者體溫單未體現(xiàn)，未按要求測(cè)量心率和脈搏。內(nèi)三科做得較好。

脈搏異常的患者，要求測(cè)量1分鐘，有心房纖顫時(shí)由兩人同時(shí)測(cè)量心率和脈搏1分鐘，并繪制在體溫單上。3、灌腸患者體溫單未體現(xiàn)。4、手術(shù)后天數(shù)填寫格式不對(duì)或漏填。

（280751）患者在第一次手術(shù)后11天內(nèi)又做第二次手術(shù)，科室當(dāng)天填（11—0），應(yīng)填寫11(2),第二天1/122/13……連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。5、血壓未按要求記錄——醫(yī)囑測(cè)血壓BID，體溫單只記錄一次。

如果病人外出，回院后及時(shí)補(bǔ)測(cè)，并記錄。如果病人赴上級(jí)醫(yī)院檢查，病程記錄應(yīng)有記載。6、體溫單入院時(shí)間與醫(yī)囑單和病歷不一致。入院時(shí)間差別較大，多數(shù)在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間之后入院。7、體溫單入出院時(shí)間的位置不對(duì)。如：15:00出院病人，時(shí)間填寫在下午7點(diǎn)欄內(nèi)。8、轉(zhuǎn)科患者：由轉(zhuǎn)入科室在體溫單寫上轉(zhuǎn)入和時(shí)間，轉(zhuǎn)出科室不寫。轉(zhuǎn)科前后體溫、脈搏相連。

1023、臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名，多組液體簽署同一執(zhí)行時(shí)間

臨時(shí)醫(yī)囑原則是誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名。換藥、拆線——醫(yī)師簽名傷口敷料和其他一次性取藥——護(hù)士應(yīng)簽名強(qiáng)化用藥——CT室護(hù)士簽名術(shù)中用藥——手術(shù)室護(hù)士簽名…因搶救等補(bǔ)錄的醫(yī)囑必須簽實(shí)際用藥時(shí)間。4、臨時(shí)醫(yī)囑藥物皮試，皮試結(jié)果和簽名漏填。(單項(xiàng)否決項(xiàng)目1月份4例）

（282181）頭孢類皮試少結(jié)果、少簽名及執(zhí)行時(shí)間。（282301）病程記錄中青霉素皮試過(guò)敏，但無(wú)醫(yī)囑，是否執(zhí)行了口頭醫(yī)囑（非搶救情況）？5、醫(yī)囑單有涂改現(xiàn)象6、取消醫(yī)囑欠規(guī)范，多項(xiàng)醫(yī)囑取消簽一個(gè)名，個(gè)別取消醫(yī)囑護(hù)士簽名。二、病案首頁(yè)存在問(wèn)題及要求1、小兒年齡未按標(biāo)準(zhǔn)填寫。常見(jiàn)：“1歲2月”、“19個(gè)月”、“2月1天”等。

——要求年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；——年齡不足1周歲的，按照月齡填寫，以分?jǐn)?shù)式表示：如“215/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。2、病歷歸檔前科室未質(zhì)控：3個(gè)科室—2科室。要求科室明確質(zhì)控人員，醫(yī)護(hù)共同質(zhì)控，由責(zé)任醫(yī)師填寫質(zhì)控結(jié)果。

…..…3、過(guò)敏藥物漏填、血型漏填或錯(cuò)填。新版病案首頁(yè)藥物過(guò)敏：包括本次住院期間和既往就診過(guò)程中的藥物過(guò)敏，要求填寫具體藥物，如：青霉素。

（入院前有過(guò)敏史無(wú)法填寫時(shí)間）協(xié)調(diào)微機(jī)室，填寫當(dāng)時(shí)入錄的時(shí)間，再點(diǎn)擊藥物名稱。4、死亡患者尸檢問(wèn)題：

非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫“-”。..5、出院診斷填寫不規(guī)范。出院主要診斷選擇不正確和其他診斷不全。外科系統(tǒng)對(duì)心電圖相關(guān)診斷漏填，如患者心電圖有室性早搏和心肌缺血，病程中未記錄，首頁(yè)未填寫相應(yīng)診斷）。

要求主要診斷正確選擇——本次住院的主要原因和目的。其他診斷填寫齊全——包括非?？频募膊∫惨顚懀▽懺诤竺妫?。6、首頁(yè)手術(shù)項(xiàng)目：麻醉醫(yī)師與麻醉記錄不符，切口愈合等級(jí)問(wèn)題。出院前未拆線的患者切口愈合等級(jí)填寫“其他”。7、首頁(yè)模仿簽名。各級(jí)醫(yī)師一個(gè)字體（包括護(hù)士）寫完。病程記錄：心電監(jiān)護(hù)記錄3、醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別不確切。

（280381）心衰患者醫(yī)囑為三級(jí)護(hù)理。（280581）患者診斷肺不張、心包積液等，多次應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、呼吸興奮劑，醫(yī)囑為“三級(jí)護(hù)理”。要求依據(jù)分級(jí)護(hù)理制度下達(dá)護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑。4、授權(quán)委托書—昏迷患者不應(yīng)再授權(quán)?！倪M(jìn)意見(jiàn)1、向科室反饋3、4月份終末病歷中檢查中存在的問(wèn)題，聽(tīng)取科室醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)和建議，協(xié)調(diào)解決具體問(wèn)題。2、小兒年齡——協(xié)調(diào)微機(jī)室解決，等待全省新病案首頁(yè)規(guī)定。3