風濕病與骨質疏松課件

風濕病與骨質疏松癥風濕免疫科風濕病患者骨質疏松發(fā)生率高JRheumatol,2009,36:1646-52.常見風濕病患者骨質疏松發(fā)生率RA：類風濕關節(jié)炎SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡SS：系統(tǒng)性硬化癥AS：強直性脊柱炎*每1000患者-年患者比例新加坡的一項回顧性研究顯示，280例60歲以上患者髖部骨折發(fā)生后1年內WongMK,etal.AnnAcadMedSingapore,2002,31(1):3-7.臥床輪椅24%9%獨立行走

28%需幫助下行走39%死亡26%存活74%椎體骨折在骨質疏松性骨折中最為多見由于缺乏骨折的常見癥狀很容易造成誤診和漏診髖部骨折因其致殘致死率高，后果最為嚴重如果骨折后未采取抗骨質疏松藥物治療則還會有20％的患者在1年內再次發(fā)生骨折風濕病中骨質疏松性骨折危害嚴重18%風濕病合并骨質疏松骨折的特點病種繁多機制復雜預后不良需綜合治療152SLEfemaleHip&SpineBMDInflammatoryandbiochemicalmarkersT5-L4XrayAsymptomaticvertebralfracturesoccurin20.4%ofpatientswithSLE30%ofthesepatientshavenormalBMDneedforassessmentofbonequalityearlytherapeuticinterventionisnecessary狼瘡患者合并無癥狀椎體骨折系統(tǒng)性硬化癥與骨質疏松RiskfactorofSScRiskfactorofRA硬皮病和RA患者骨折疏松和骨折與RA相比較OP風險類似，高于其他非炎性MSK患者，年齡與低BMD是硬皮病骨質疏松的發(fā)生風險因素SSc的低BMD與病程、低D3水平有關系統(tǒng)性硬化癥與骨質疏松強直性脊柱炎患者的骨質疏松強直性脊柱炎與骨質疏松/骨折

AS病人造成骨質疏松原因？？？骨折發(fā)生率及其與骨質疏松的關系？？？可能病因：疾病活動？炎癥指標---骨轉換指標制動？低BMI？原料攝入減少/吸收較少？藥物因素？絕經狀態(tài)或老年性？AS與椎體骨折常見但隱匿診斷困難29.6%其中11.15%BMD正常建議聯(lián)合椎體和髖部BMD應用定量CT檢測受累椎體僅1/3~1/4有臨床表現(xiàn)部分被誤認為IBP放射學表現(xiàn)隱匿非典型部位骨折新形成骨骨折QUESTIONS:全椎體影像學檢查或胸椎檢查數(shù)據(jù)少；無正常青年男性椎體骨折數(shù)據(jù)做對照；

前后位骨密度檢查側位骨密度檢查

AS患者腰椎側位骨密度檢查優(yōu)于正位檢查風濕病患者骨質流失的機制Shun-ichiHarada,etal.Nature,2003,423:349-355總體均可歸結為：破骨細胞被活化引發(fā)骨質疏松破骨細胞

成骨細胞

>風濕病患者發(fā)生骨質疏松的過程中，

破骨細胞活化是始動因素SchettG.ArthritisResTher.2009;11(1):210.風濕病患者骨保護素系統(tǒng)平衡失調證據(jù)SLE患者TNF和RANKL水平升高，促進破骨細胞的成熟和活化；RA機制是RANKL/OPG；AS患者的骨吸收標記物吡啶啉和RANKL上調。Lupus.2003,12:454-61.NatRevRheumatol.2009,5:667-76.Rheumtol.2004,31:2236-41.OsteoporosInt.2011,22:1431-9.以上疾病均為炎性疾病，RANKL激活與炎性細胞及因子相關；風濕病中非炎性疾病的機制可能不同？風濕病患者骨質疏松的診斷風濕病患者的骨健康臨床檢查HOP（尿羥脯氨酸）

PYD，DPYD（I型膠原吡啶交聯(lián)物）

NTx（

N-端肽）

CTx（C-端肽I型膠原）

TRAP（抗酒石酸性磷酸酶）空腹尿鈣/肌酐比值等血PTH1.25(OH)D3降鈣素PICP（I型膠原羥基端延長肽）PINP（I型原膠原氨基端延長肽）BALP（骨堿磷酸酶）BGP（血清骨鈣素）等間接指標生化指標骨形成指標骨吸收指標風濕病患者骨質疏松的診斷標準--BMDWHO推薦的BMD診斷標準T值用于表示絕經后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。T值=(測定值－骨峰值)/正常成人骨密度標準差中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會。糖皮質激素性骨質疏松癥診療指南(討論稿).中華全科醫(yī)師雜志。2006;8(5):460-461.中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.《原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2011年)》.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.風濕病患者骨質疏松及骨折的危險因素評估CurrRheumatolRep(2012)14:224-230.Copyright?2006AmericanSocietyforClinicalInvestigationRoss,F.P.etal.J.Clin.Invest.2006;116:1140-1149。AnnRheumDis,2010,69:1415-9.即使炎癥活動略有加劇，也會促使骨質流失并導致骨折前列腺素類，多種激素，細胞因子，白介素類和維生素D破骨細胞基質細胞/成骨細胞細胞因子、激素、類固醇和前列腺素在破骨細胞形成過程中的作用炎癥活動是骨折風險升高的重要危險因素糖皮質激素常用于風濕病的治療美國健康管理組織（HMO）數(shù)據(jù)庫，3031例使用相當于強的松5mg以上糖皮質激素劑量至少90天的患者。FeldsteinAC,etal.OsteoporosInt,2005,16:2168-74.COPD：慢性阻塞性肺病RA：類風濕關節(jié)炎IBD：炎性腸病SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡MS：多發(fā)性硬化病25.821.417.216.17.35.94.83.43.21.30.5051015202530COPD哮喘RA風濕性多肌痛IBD器官

移植關節(jié)炎結締

組織病SLE結節(jié)病MS患者比例（%）骨質疏松是風濕病患者接受

糖皮質激素治療的最常見并發(fā)癥---GIOPAnnRheumDis.2002Jan;61(1):32-6.骨質疏松是接受糖皮質激素治療后最常見的一個并發(fā)癥，可達26%。26%13%10%19%20%26%2%L2-4--BMD（g/cm2）對照組

MCTD*P<0.05對照組+GC

-GCMCTDClinRheumatol(2003)22:213–217風濕病本身及使用糖皮質激素是

導致骨丟失的共同主要危險因素Pathogenicfactorsmayincludethediseaseitself,corticosteroidtherapy,impairedosteoblastfunction,andlowserumsexhormonelevels*一項橫斷面研究，170例SLE女性患者，采用主觀綜合量表評估營養(yǎng)狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，患者中鈣攝入不足的比例高達92.9%。SLE患者攝入缺乏的各種營養(yǎng)素92.9%36.7%47.7%鈣缺乏是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生

骨質疏松及骨折的重要危險因素170SLE膳食攝入調查問卷（半定量法）平均年齡39.14y，病程9.94y91.8%營養(yǎng)良好normalweightin35.9%,overweightin35.3%,obesityin27.7%鈣缺乏是類風濕關節(jié)炎患者

發(fā)生骨質疏松及骨折的重要危險因素血清鈣（mmol/L）*P<0.001vs健康人群**P<0.01vs所有RA患者和健康人群394例RA患者，4490例健康對照人群，2609例綜合性醫(yī)院住院患者中的評價血清鈣水平的差異，結果RA患者的血清鈣水平顯著低于健康人（P<0.001），在風濕病專科醫(yī)院住院的RA患者，其血清鈣更低（P<0.01vs其他組）。VitD缺乏與風濕性疾病VitD—通過VDRs作為免疫調節(jié)因子---調節(jié)多種免疫功能；多種AIDs及慢性炎癥疾病與VitD缺乏相關；疾病表型、活動度、預后及死亡率相關性？VitD缺乏與關節(jié)炎病情活動相關VitD缺乏與RA病情活動相關的不確定性風濕病患者骨健康的管理3Exampletext控制原發(fā)病，防治糖皮質激素性骨質疏松（GIOP），延緩或預防骨丟失維持骨強度消除摔倒因素等危險因素以降低骨折發(fā)生率風濕病患者骨質疏松/骨折的治療目標NorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,2001,8(2):84-95臨床治療目標：風濕病患者骨質疏松/骨折的防治充分的免疫抑制治療能預防局部和全身骨質流失，因此對風濕病進行理想的病情控制是預防骨折的第一步。

健康的生活方式也很重要，要攝入充足的鈣，保

證維生素D水平，預防跌倒，防止活動受限。

適當?shù)乃幬锔深A及合理選擇

CurrRheumatolRep(2012)14:224-230.2010年ACR《糖皮質激素性骨質疏松癥防治建議》2010年中華醫(yī)學會風濕病學分會類風濕關節(jié)炎診斷及治療指南2012年IOF-ECTS《糖皮質激素性骨質疏松癥管理指南發(fā)展框架》根據(jù)患者的用藥和臨床情況,應考慮補充鈣與維生素D對于長期接受糖皮質激素治療的SLE患者,補充鈣與維生素D可以預防骨質丟失.補充鈣與維生素D的推薦強度為A級2008年歐洲抗風濕聯(lián)盟(EULAR)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南患者接受任何劑量或療程（無需>3個月）糖皮質激素治療，均推薦補充鈣

1200-1500mg/天和維生素D（證據(jù)水平A級）在糖皮質激素治療過程中,應補充鈣劑和維生素D對于骨折風險增加的患者，在啟動糖皮質激素治療時即應開始骨保護治療。停用糖皮質激素時，可考慮停止骨保護治療；如果患者已接受長期糖皮質

激素治療，則應延長骨保護時間。中華風濕病學雜志,2010,14(4):265-271.AnnRheumDis,2008,67:195-205.AmericanCollegeofRheumatology2010OsteoporosInt,publishedonline21March2012DOI10.1007/s00198-012-1958-1.鈣和VitD在風濕病骨質