胸痛鑒別1復(fù)習(xí)進(jìn)程

胸痛鑒別1流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918262/7/20232重要性

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層(氣胸)2/7/20233如何命中目標(biāo)

直覺重點(diǎn)排除逐一掃描猜測2/7/20234確定與排除

明確病例特點(diǎn)特征部位、范圍性質(zhì)、放散時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往的相關(guān)的治療情況、藥物過敏和已做的處理2/7/20235查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常。確定與排除

2/7/20236重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影）、MRI確定與排除

2/7/20237重要的輔助檢驗(yàn)心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能確定與排除

2/7/20238建立重點(diǎn)排除疾病組逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考察確診條件，必要時(shí)增加檢查確診確定與排除

2/7/20239重要的癥狀、體征

胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層2/7/202310重要的癥狀、體征

突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病2/7/202311急性冠脈綜合癥（ACS）

1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3.休息和/含服硝酸甘油后緩解典型的心絞痛3個(gè)特點(diǎn)非典型的心絞痛2個(gè)特點(diǎn)非心絞痛1個(gè)特點(diǎn)

2/7/202312急性冠脈綜合癥（ACS）

心肌梗死預(yù)測因素年齡>60歲、男性、有心梗病史。胸痛時(shí)心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖儯橛校耗挲g>60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險(xiǎn)因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心?。乃ゲ∈返幕颊邞?yīng)密切隨訪。2/7/202313ACS可能性危險(xiǎn)分層評價(jià)項(xiàng)目高度可能中度可能低度可能病史主要癥狀:胸部或左上肢疼痛，既往證實(shí)的心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包括AMI主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，年齡>50歲可能的缺血癥狀：近期應(yīng)用可卡因查體新發(fā)暫時(shí)性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時(shí)性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定的Q波，未證實(shí)為新發(fā)的ST段或T波改變T波平坦/以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置；正常心電圖血清心標(biāo)志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常2/7/2023142/7/202315肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險(xiǎn)因素：老年、長期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)2/7/202316肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項(xiàng)目評分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內(nèi)運(yùn)動(dòng)減少/外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評分2/7/202317肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA評分項(xiàng)目評分項(xiàng)目評分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分鐘1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制動(dòng)3年齡(歲)60-79≥8012胸片肺不張膈抬高112/7/202318肺栓塞(PE)評價(jià)PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險(xiǎn)高危險(xiǎn)肺動(dòng)脈造影鑒別診斷2/7/202319主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75％危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失2/7/202320查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96％的病例。主動(dòng)脈夾層2/7/202321自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。2/7/202322患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心急救車救護(hù)醫(yī)院胸痛“快速通道”5個(gè)關(guān)鍵部分2/7/202323胸痛“快速通道”5個(gè)關(guān)鍵部分患者：開通AMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈具有時(shí)間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會(huì)以及教育狀況對胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動(dòng)脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點(diǎn)。對公眾進(jìn)行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預(yù)示可能為冠狀動(dòng)脈事件癥狀時(shí)的正確處理方式。2/7/202324家庭醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷，當(dāng)突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時(shí)，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)及電生理紊亂等治療措施如果患者不能在30’內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，有必要進(jìn)行院前的容栓。胸痛“快速通道”5個(gè)關(guān)鍵部分2/7/202325急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調(diào)度的先后次序電話通知有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備進(jìn)行心肺復(fù)蘇胸痛“快速通道”5個(gè)關(guān)鍵部分2/7/202326急救車救護(hù)穩(wěn)定病情，建立初步診斷立即開始治療以緩解癥狀預(yù)防并發(fā)癥入院前的ECG降低院內(nèi)延遲指導(dǎo)入院前的治療胸痛“快速通道”5個(gè)關(guān)鍵部分2/7/202327醫(yī)院急診室5分鐘內(nèi)心電圖檢查，緩解疼痛，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，如果ST段變化提示患者為Q波心肌梗死，應(yīng)在30分鐘內(nèi)開始容栓治療。如果懷疑急性冠脈綜合癥，盡可能口服阿司匹林并在急診室開始使用低分子肝素，入院時(shí)應(yīng)采血監(jiān)測肌鈣蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層評估。胸痛“快速