無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(JINXIU)

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科顧宇彤如何學(xué)習(xí)機(jī)械通氣了解呼吸機(jī)簡(jiǎn)單構(gòu)造和管道連接各通氣模式意義、參數(shù)設(shè)置、工作原理、監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常人呼吸生理與參數(shù)設(shè)置不同疾病呼吸病理生理與參數(shù)設(shè)置人機(jī)同步的觀察與調(diào)節(jié)報(bào)警設(shè)置、各種報(bào)警時(shí)需要考慮的問(wèn)題以及臨床思維機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣與呼衰搶救

呼吸病理生理是成功機(jī)械通氣的關(guān)鍵

呼吸病理生理－肺功能－機(jī)械通氣設(shè)置－通氣效果監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣-治療目標(biāo)呼衰未代償：盡快使PaCO2下降呼衰代償：3日內(nèi)使PaCO2逐步下降慢性呼衰PaCO2糾正至代償期水平氧療目標(biāo)：維持PaO2:60~70mmHg最低氧濃度關(guān)注組織氧供機(jī)械通氣-氧離曲線的啟示1、氧療目標(biāo):

PaO260~70mmHg

2、酸中毒右移

—相同的氧分壓氧飽和度低

有利于組織利用氧

機(jī)械通氣-呼吸性酸中毒處理PaCO2升高，PH大于7.35

代償可以不處理PaCO2升高，PH大于7.2，小于7.35

積極改善通氣，不補(bǔ)堿PH小于7.2

補(bǔ)充N(xiāo)aHCO3機(jī)械通氣-影響組織氧供的因素PaCO2Hb心輸出量VA與PACO2曲線P－V曲線的監(jiān)測(cè)FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPVCOPDP-V曲線特點(diǎn)COPD（休息）COPD（運(yùn)動(dòng)）COPD內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）形成原因呼氣氣流受限和動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣呼氣肌收縮人工氣道的外加阻力：人工氣道過(guò)細(xì)、阻塞呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：VT及分鐘通氣量過(guò)大，所需吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣時(shí)間相對(duì)過(guò)短；RR過(guò)快或吸呼比例過(guò)大（特別是反比通氣），呼氣時(shí)間縮短；吸氣末屏氣的應(yīng)用也增加吸氣時(shí)間，使呼氣時(shí)間減少，且在屏氣過(guò)程中，呼氣驅(qū)動(dòng)壓下降，從而減小相同容積下的呼氣流速；高頻通氣也會(huì)使COPD患者的PEEPi增加。引起PEEPi不同機(jī)制氣道陷閉氣道阻塞下游氣道等壓點(diǎn)上游氣道肺泡下游氣道阻塞區(qū)上游氣道肺泡PEEPi=10PEEPi=10PEEPi對(duì)呼吸力學(xué)、氣體交換

和人機(jī)同步的影響對(duì)呼吸力學(xué)的影響：引起肺通氣基線上移，增加呼吸功。

對(duì)通氣和換氣的影響：PEEPi時(shí)FRC增加，IC減少，呼吸淺速，VT和肺泡通氣量降低；COPD患者各肺區(qū)PEEPi水平不一樣，這樣就會(huì)引起肺內(nèi)通氣分布不均勻，引起通氣/血流比例失調(diào)

對(duì)機(jī)械通氣患者人機(jī)同步性的影響：PEEPi是機(jī)械通氣患者的吸氣閾值負(fù)荷，患者吸氣時(shí)必須首先克服PEEPi，然后克服預(yù)先設(shè)定的觸發(fā)靈敏度才能產(chǎn)生同步呼吸。由于危重COPD患者自主呼吸較微弱，如PEEPi過(guò)高，患者不能產(chǎn)生足夠大的吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)，使吸氣觸發(fā)延遲或不能觸發(fā)呼吸機(jī)，導(dǎo)致人機(jī)不同步甚至人機(jī)對(duì)抗，過(guò)高PEEPi對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響右心功能下降：

1、導(dǎo)致肺容積和胸腔內(nèi)壓增高可能使腔靜脈壓和右心房壓升高，從而使右心室血液回流量減少

2、使肺血管阻力增加和肺毛細(xì)血管楔壓增加，增加右心室的后負(fù)荷

3、胸內(nèi)壓增加導(dǎo)致右心室舒張功能障礙，所有這些均導(dǎo)致右心功能下降。

抑制左心功能

1、肺容積和胸腔內(nèi)壓增高使左心室舒張功能受限

2、肺血管阻力的增加使左心房回心血量和左心室充盈均減少

3、右心室舒張末期壓力的升高，室間隔左移，影響到左心室的充盈，從而抑制左心室的功能

4、高水平的動(dòng)態(tài)DH和PEEPi可引起嚴(yán)重的心律失常、心臟電-機(jī)械分離、心跳驟停，這種心跳驟停對(duì)心肺復(fù)蘇反應(yīng)差，只有通過(guò)降低DH和PEEPi而恢復(fù)。如何減少COPD內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）吸入器管道串入儲(chǔ)霧器或射流噴霧器作定量或霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑緩解氣流受限和動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣避免人工氣道過(guò)細(xì)（管徑大于7.5cm)、阻塞。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：VT適當(dāng)減少，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，呼吸比大于2：1使用外源PEEP（75~85%PEEPi,COPD患者約為5~8cmH2O）緩解氣體陷閉，改善機(jī)械通氣時(shí)吸氣同步呼吸衰竭呼吸興奮劑使用呼吸興奮劑可興奮呼吸中樞，增加通氣。但同時(shí)使機(jī)體氧耗量增加，加重組織缺氧。

當(dāng)慢性呼吸衰竭失代償期有進(jìn)行性加重的高碳酸血癥伴失代償性呼吸性酸中毒時(shí)，可用呼吸興奮劑。

慢性呼吸衰竭代償期，雖有高碳酸血癥，PH往往正?；蚪咏?，不要用呼吸興奮劑。因?yàn)榇藭r(shí)的高碳酸血癥是機(jī)體代償所允許的（醫(yī)學(xué)上稱(chēng)允許性高碳酸血癥），同樣的通氣量可排出更多的二氧化碳。而血PH正?；蚪咏?，對(duì)其他臟器影響不大。如用呼吸興奮劑，雖可增加通氣，使血二氧化碳降低，但同樣通氣量二氧化碳排出減少，呼吸更費(fèi)力，且增加機(jī)體氧消耗，反而得不償失。單純低氧血癥不用，氣道阻力很高、呼吸肌疲勞慎用。定義呼吸機(jī)與患者的連接無(wú)需建立人工氣道的機(jī)械通氣種類(lèi)：

面罩機(jī)械通氣：口鼻面罩、鼻面罩、喉罩

負(fù)壓通氣

胸壁振蕩機(jī)械通氣

體外膈肌起博

無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)對(duì)通氣的影響

死腔 氣道阻力密閉性通氣穩(wěn)定性分泌物引流

口鼻面罩

大（100－150ml） 小 較差 差 主動(dòng)

氣管插管

小 增加5－9cmH2O好 好 被動(dòng)

口鼻面罩機(jī)械通氣優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、方便靈活、并發(fā)癥少

缺點(diǎn)：1、密閉性、穩(wěn)定性差

2、易胃腸脹氣

3、痰液引流需醫(yī)患主動(dòng)配合

4、醫(yī)療護(hù)理要求高患者配合NPPV必須具備的基本條件較好的意識(shí)狀態(tài)咳痰能力較強(qiáng)一定的自主呼吸能力血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定口鼻面罩通氣適應(yīng)征原則上適應(yīng)任何呼吸衰竭療效較好的適應(yīng)征

睡眠呼吸暫停綜合癥

COPD/哮喘呼衰

心源性肺水腫

有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫

早期急性肺損傷和ARDS

慢性呼衰患者緩解期的康復(fù)指南推薦NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）口鼻面罩通氣禁忌征絕對(duì)禁忌癥：

無(wú)自主呼吸功能

痰液、嘔吐物窒息

顏面損傷或畸形

相對(duì)禁忌癥：

昏迷、上消化道出血、胃腸嚴(yán)重脹氣

大量漏氣、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、

需很高通氣壓力、煩躁不安不能耐受口鼻面罩機(jī)械通氣呼吸機(jī)選擇

－對(duì)呼吸機(jī)的要求同步功能觸發(fā)靈敏度高吸呼氣轉(zhuǎn)換漏氣補(bǔ)償口鼻面罩機(jī)械通氣呼吸機(jī)選擇較適合機(jī)型：

BiPAP呼吸機(jī)

－COPD、哮喘呼衰、睡眠呼吸暫停肺水腫

有BiPAP模式的呼吸機(jī)

－ARDS、肺間質(zhì)纖維化其它呼吸機(jī)選擇依據(jù)：

患者呼吸頻率

呼吸機(jī)正常工作對(duì)密閉性的要求口鼻面罩機(jī)械通氣連接呼吸機(jī)調(diào)試及與管道連接面罩與氧氣連接面罩與患者連接面罩與管道連接

切忌先將面罩連接好呼吸機(jī)，再固定面罩，此時(shí)Bi-PAP呼吸機(jī)因漏氣量大，引起很大的漏氣補(bǔ)償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達(dá)不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)。患者氣流太大，透不過(guò)氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣稍多，氣流過(guò)大，實(shí)際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難。口鼻面罩機(jī)械通氣模式選擇壓力模式優(yōu)于容量模式較好模式：

BiPAP

PSV

BIPAP

BiPAP高壓與低壓的切換與呼吸同步

吸氣

呼氣BIPAP高壓與低壓的切換可調(diào)節(jié)，高壓相允許自主呼吸，低壓相自主觸發(fā)后按PSV通氣BiPAP與PSV異同相同：均為壓力模式，壓力時(shí)間波形相似區(qū)別：

供氣伐管道觸發(fā)調(diào)節(jié)漏氣補(bǔ)償吸呼氣轉(zhuǎn)換T模式

BiPAP

伺服伐單向大都不能有可設(shè)TMAX有

PSV按需伐雙向可調(diào)無(wú)不設(shè)TMAX聯(lián)合PCV

BiPAP呼吸機(jī)調(diào)節(jié)模式種類(lèi)：STS/TS/T模式：

1、設(shè)置頻率為時(shí)間切換次數(shù)

2、自主呼吸頻率大于設(shè)置頻率，T不起作用

自主呼吸頻率小于設(shè)置頻率，補(bǔ)足設(shè)置頻率

3、大部分呼吸機(jī)在時(shí)間觸發(fā)窗內(nèi)與呼吸同步

4、T頻率滿足最低需要，盡量低于自主呼吸頻率

5、吸呼比正常1：2，根據(jù)病情調(diào)節(jié)

BiPAP呼吸機(jī)調(diào)節(jié)IPAP：8－10cmH2O起逐步上調(diào)至理想壓力EPAP（PEEP)：3－4cmH2O,

根據(jù)1、觸發(fā)靈敏度

2、內(nèi)源性PEEP

3、SaO2和PaO2上下調(diào)節(jié)延遲升壓功能(Ramp)：從最低的3mbar開(kāi)始，在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)緩步升至工作壓力吸氣壓力變化斜率（riseslope)最長(zhǎng)吸氣時(shí)間與最短吸氣時(shí)間吸呼氣轉(zhuǎn)換

BiPAP調(diào)節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)觸發(fā)，吸氣流速（壓力上升速度），吸呼氣轉(zhuǎn)換，最長(zhǎng)吸氣時(shí)間

吸氣

呼氣機(jī)械通氣-人機(jī)同步調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度：正常4~5升/分PEEP：給予75~85%PEEPi,

COPD患者約為5~8cmH2O偏流大?。╞iasflow)是否漏氣是否管道或氣道不通暢：分泌物，積水PEEP的作用

減少吸氣肌負(fù)荷作功避免進(jìn)一步充氣過(guò)度和PEEPi

擴(kuò)張氣道，降低吸氣阻力

Ti↓，Ti/Ttot↓

擴(kuò)張萎陷氣道和肺泡，利分泌物排出氣體分布均勻，改善VA/QA比例失調(diào)，QA/QT↓PaO2↑SaO2↑，改善通氣

增加FRC使肺泡壓、食道壓，中心靜脈壓升高，低血容量患者，心輸出量↓，血壓↓，中心靜脈SaO2↓,動(dòng)靜脈血氧飽和度差↑設(shè)置PEEP值取決于不同疾?。ㄒ唬〤OPD克服陷閉氣道、PEEPi（X7cmH2O）>7cmH2O、雖PaO2、CO、DO2、PVO2PEEP3－5cmH2O哮喘

PEEPi（13.5－20cmH2O）、支氣管痙攣

PEEP擴(kuò)張支氣管有限高PEEP會(huì)PA，致肺損傷，影響血流動(dòng)力學(xué)

PEEP3－5cmH2O設(shè)置PEEP值取決于不同疾?。ǘ〢RDS克服肺泡萎陷LIP＋2cmH2OPEEP5－10－<15cmH2O心源性肺水腫改善氧合、心臟前后負(fù)荷舒張期心室充盈、冠狀動(dòng)脈血供PEEP5－10cmH2O肺纖維化PEEP2－5cmH2O

改善氧合胸腹部手術(shù)PEEP3－5cmH2OFRC預(yù)防肺泡（呼吸功能、老人）萎陷不張，改善氧合，降低感染BiPAP呼吸機(jī)通氣量的調(diào)節(jié)潮氣量取決于患者通氣動(dòng)力和呼吸系統(tǒng)的阻力，

機(jī)械通氣時(shí)動(dòng)力：支持壓力＋呼吸負(fù)壓

通氣阻力：氣道阻力，肺彈性阻力，胸廓彈性阻力

各參數(shù)的調(diào)節(jié)取決于COPD呼吸病理生理共性和不同患者的個(gè)性支持壓力與潮氣量的關(guān)系取決于COPDP-V曲線特點(diǎn)PaCO2與通氣量關(guān)系取決于動(dòng)脈血二氧化碳和肺泡通氣量關(guān)系曲線Modes,Features,MonitoringandAlarmsOverview模式CPAP–S–S/TCPAP–S–S/T–T–PC特點(diǎn)Bi-FlexComfortBiPAPRampDigitalAuto-TrakSensitivityBi-FlexComfortBiPAPRampDigitalAuto-TrakSensitivityAVAPS監(jiān)測(cè)壓力IPAP–EPAPVe-Vte頻率漏氣警報(bào)窒息管道脫落窒息管道脫落低分鐘通氣量低潮氣量(AVAPS)配件EncorePro/StardustII/SmartCard一體式濕化器電池包CPAPSS/TTPCCPAP4-20cmH2OAVAPSEnable/disableEnable/disableEnable/disableEnable/disableVolume(AVAPS)From200mlto1500mlIPAPmax(AVAPS)FromIPAPminto30cmH2OIPAPmin(AVAPS)FromEPAPtoIPAPMaxIPAPsetting(AVAPSoff)4-30cmH2OEPAP4-25cmH2OTimedbreathrate0to30BPM4to30BPM0to30BPMInspiratorytime0.5–3s0.5–3s0.5–3sFlex1to3UptoIPAP20cmH2OHarmonyUptoIPAP25cmH2OSynchronyRamp長(zhǎng)度0–45minRamp起始?jí)毫etEPAPlevel壓力上升時(shí)間1–6(100–600ms)窒息報(bào)警Enable/disableEnable/disableEnable/disableEnable/disableEnable/disable管道脫落報(bào)警Enable/disableEnable/disableEnable/disableEnable/disableEnable/disable低分鐘通氣量報(bào)警YYYYY低潮氣量報(bào)警(AVAPS)YYYYModesSummaryModeTriggerCycleSPatientPatient/DeviceS/TPatient/DevicePatient/DevicePC*Patient/DeviceDeviceT*MachineDeviceThefollowingtablesummarizestheinitiationoftriggersandcyclesforeachbi-levelmode*BiPAPSynchronyOnly特點(diǎn)–

DigitalAuto-Trak?先進(jìn)的漏氣補(bǔ)償估算患者的潮氣量估算出正常及非正常的漏氣量嘴部的漏氣檢查全自動(dòng)的吸氣觸發(fā)和呼氣切換無(wú)需為達(dá)到最優(yōu)化的效果而調(diào)整敏感度Features–

Bi-FlexNOTE:fortheHarmonyBi-Flexisonlyavailableupto20cmH2OinSmodeandfortheSynchrony,itis25cmH2ORamp是什么？如何工作？壓力延遲上升功能IPAP壓力從EPAP數(shù)值開(kāi)始，每一次呼吸增加一定的數(shù)值（根據(jù)設(shè)置），直至到達(dá)設(shè)定的治療壓力。每一次呼吸增加的壓力數(shù)值可以在參數(shù)設(shè)置界面中進(jìn)行調(diào)整讓病人逐漸適應(yīng)機(jī)器的供氣和工作方式，提高治療依從性。無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)如何指導(dǎo)患者配合治療？呼吸形式如何與醫(yī)護(hù)人員交流如何咳痰應(yīng)急處理：嘔吐時(shí)怎么辦？通氣效果觀察－臨床觀察是否漏氣患者主訴：

壓迫感、吸不到氣、氣流太大、呼不出氣人機(jī)是否同步呼吸形式和幅度咳嗽、咳痰能力胃腸脹氣情況

通氣效果觀察－監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

IPAP、EPAP、f、VT、MV、漏氣補(bǔ)償

壓力－時(shí)間波形、流速－時(shí)間波形SaO2血?dú)夥治觯?/p>

通氣不足、換氣障礙、通氣不足合并換氣障礙

通氣量與PaCO2關(guān)系曲線、代償時(shí)間面罩機(jī)械通氣并發(fā)癥漏氣同步性差，延遲吸氣向呼氣切換

VT↓,舒適度↓，依從性↓

鼻、面部損傷組織相容性差的材料

IPAP>40cmH2O胃脹氣IPAP>30cmH2O、

不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性結(jié)膜炎無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣療效和地位回顧性調(diào)查2000年1月～2003年3月中山醫(yī)院肺科收治經(jīng)口鼻面罩機(jī)械通氣（FMMV）治療的患者168例，成功脫機(jī)143例FMMV治療各種類(lèi)型呼吸衰竭總有效率85.1％Ⅱ型呼衰有效率90.1％，明顯高于Ⅰ型呼衰（41.2％，P<0.01）。FMMV治療COPD呼衰成功率為88.5％，高于ARDS（成功率50％，P<0.01）。

上海醫(yī)學(xué)2004；27：168－172經(jīng)面罩機(jī)械通氣常見(jiàn)失敗原因分析表1FMMV成功組和失敗組患者入院時(shí)動(dòng)脈血?dú)獗容^

Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰

成功組失敗組

P值成功組失敗組

P值

例數(shù)71013615PH7.45±0.027.42±0.050.1717.28±0.077.31±0.090.345PaO2/FiO2178±45133±410.160261±70207±510.010PaCO236.2±6.036.7±5.50.89581.0±16.774.8±13.80.198

經(jīng)面罩機(jī)械通氣常見(jiàn)失敗原因分析表214例FMMV失敗患者改有創(chuàng)通氣或死亡前血?dú)夥治?/p>

例數(shù)PHPaCO2PaO2（吸氧后）

Ⅰ型呼衰37.264±0.11148.1±5.149±8Ⅱ型呼衰117.139±0.053102.9±26.2107.3±52.2經(jīng)面罩機(jī)械通氣常見(jiàn)失敗原因分析表3失敗組和成功組FMMV患者誘因比較

失敗組成功組X2P值

例數(shù)發(fā)生率（％）例數(shù)發(fā)生率（％）

低蛋白血癥18724833.613.18<0.01

感染未控制8320048.05<0.01

電解質(zhì)紊亂9361510.58.358<0.01經(jīng)面罩機(jī)械通氣常見(jiàn)失敗原因分析表4失敗組和成功組FMMV患者常見(jiàn)并發(fā)癥比較

失敗組成功組X2P值

例數(shù)發(fā)生率（％）例數(shù)發(fā)生率（％）

院內(nèi)感染12481711.919.43<0.01

腎功能不全83232.131.10<0.01

上消化道出血72864.216.89<0.01

休克72821.419.09<0.01

氣胸6240028.96<0.01

心功能不全6243524.50.003>0.05

昏迷1248149.823.75<0.01

昏睡4162920.30.247>0.05經(jīng)面罩機(jī)械通氣常見(jiàn)失敗原因分析表5失敗組和成功組FMMV影響因素比較

失敗組成功組X2P值

例數(shù)發(fā)生率（％）例數(shù)發(fā)生率（％）

痰液窒息11440067.33<0.01

嘔吐物誤吸4160017.06<0.01

胃腸脹氣1144149.819.66<0.01

面罩漏氣5200022.96<0.01

痰液窒息和嘔吐物誤吸原因及防治FMMV初期咳痰量增加

－FMMV對(duì)呼吸道分泌物引流的影響是雙向的原因：營(yíng)養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂

昏迷或昏睡

痰量較多

上消化道出血

胃腸嚴(yán)重脹氣防治：

飯后采用半臥位

如病情許可飯后0.5～1小時(shí)暫停FMMV

留置胃管胃腸減壓

密切監(jiān)護(hù)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)嘔吐并予處理通過(guò)呼吸面罩蓋上的胃管通道對(duì)病人進(jìn)行胃減壓或鼻飼面罩漏氣發(fā)現(xiàn)及防治表現(xiàn)：觸發(fā)不良、氣流大有壓迫感、吸呼氣轉(zhuǎn)換不能、IPAP達(dá)不到預(yù)識(shí)壓力、VT和MT小、LT大、發(fā)現(xiàn)異常氣流常見(jiàn)部位：顏面與面罩接觸處

面罩塑料部分與硅膠接合處

插胃管和接氧氣孔少量漏氣不可避免，因用于無(wú)創(chuàng)通氣的呼吸機(jī)多有漏氣補(bǔ)償功能，一般不影響通氣量。當(dāng)支持壓力較大（IPAP>25cmH2O,EPAP>8cmH2O）、面罩與面型不配或顏面嚴(yán)重壓迫損傷時(shí)，漏氣量增大。如影響到呼吸機(jī)觸發(fā)和支持壓力的維持，需建立人工氣道。胃腸脹氣原因及防治胃腸脹氣對(duì)通氣的影響：

使膈肌順應(yīng)性下降，增加胸廓彈性阻力，影響通氣效果

易引起嘔吐原因:

支持壓力超過(guò)食道括約肌張力（正常人30cmH2O左右）

張口呼吸

胃腸動(dòng)力減弱防治：

避免張口呼吸和吞咽動(dòng)作

留置胃管間斷胃腸減壓

加用胃腸動(dòng)力藥

胃管接水封瓶持續(xù)閉式引流，同時(shí)經(jīng)小腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)意識(shí)障礙是FMMV禁忌癥嗎？對(duì)F