《急診急救系列知識(shí)v》講座腹部損傷課件

06二月20231腹部損傷外二科06二月20232災(zāi)害06二月20233事故06二月20235現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計(jì)：中國(guó)傷害（自然災(zāi)害、意外事故）200,000,000人次／年，死亡700,000人／年，占死亡總?cè)藬?shù)的9%，死因第五位。道路交通事故

和生產(chǎn)事故

是主要原因青壯年多見潛在的生命喪失年數(shù)遠(yuǎn)大于其他疾病創(chuàng)傷：現(xiàn)代文明的孿生兄弟發(fā)達(dá)社會(huì)病06二月20236第一節(jié)

概述定義:腹部損傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。占各種損傷的0.4-1.8%。特點(diǎn):發(fā)生率高:戰(zhàn)傷、工傷、交通事故、自然災(zāi)害；涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜:可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險(xiǎn)性大:大出血和感染是死亡的主因。06二月20237分類開放傷:腹膜是否破損？分穿透?jìng)头谴┩競(jìng)Ｓ械洞虃?、槍彈傷、彈片傷等。閉合傷:有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義醫(yī)源性損傷:如穿刺、內(nèi)窺鏡檢查、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等。06二月20239臨床表現(xiàn)致傷原因及傷情不同，差異極大。空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，即失血性休克。兩類臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷。06二月202310診斷受傷史:受傷時(shí)間；暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位；傷后急救處理經(jīng)過。癥狀與體征:開放傷診斷容易，注意傷道方向與出入口。閉合傷診斷的關(guān)鍵是要確定有無內(nèi)臟傷。輔助檢查：血、尿常規(guī)等。診斷步驟:最根本的要明確有無剖腹探查指征！有無內(nèi)臟損傷→什么臟器受到損傷→是否無多發(fā)性損傷→診斷困難怎么辦?可腹穿，灌洗，影像，密切觀察，腹腔鏡探查，剖腹探查。06二月202311有無內(nèi)臟損傷早期失血性休克；持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；有明顯的腹膜刺激征；有氣腹出現(xiàn)移動(dòng)性濁音；便血、嘔血或尿血；直腸指檢有波動(dòng)感或指套血染。06二月202313是否有多發(fā)性損傷腹部以外的合并傷腹內(nèi)某一臟器的多處破裂腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷06二月202314診斷有困難怎么辦？其他輔助檢查06二月202315診斷性腹腔穿刺、腹腔灌洗診斷準(zhǔn)確率較高，90%以上禁忌證:嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷06二月202317腹腔灌洗06二月202318輔助檢查（首選最適合的）X線檢查:傷情允許時(shí)選用。Ｂ超:實(shí)質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在90%以上，CT:實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超。（目前我院首選檢查手段。）診斷性腹腔鏡檢查：推薦其他檢查：DSA、MRI、MRCP。（不推薦。）06二月202319診斷性腹腔鏡檢查適應(yīng)癥:經(jīng)以上檢查仍不能確定，仍疑有內(nèi)臟損傷時(shí)，在傷員的血液動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定、能耐受全麻及氣腹、且無腹內(nèi)廣泛粘連可行腹腔鏡探查。腹腔積血50ml左右時(shí)，即可經(jīng)腹腔鏡發(fā)現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血較多，應(yīng)即中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有胃腸液、膽汁或糞便等，提示為空腔臟器破裂，有時(shí)能看到器官的破口。在排除多發(fā)傷之前，不要貿(mào)然經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)治療。06二月202321剖腹探查術(shù)注意事項(xiàng)判斷有無內(nèi)臟傷比判斷何種臟器傷更重要；切開腹膜時(shí)，應(yīng)注意有無出血、氣體、胃腸內(nèi)容物溢出。注意探查次序：先探查肝脾等實(shí)質(zhì)性器官、同時(shí)探查膈肌。接著胃、十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及其系膜，然后探查盆腔器官。再切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。必要時(shí)切開腹膜探查十二指腸二、三、四段。處理原則:先止血后修補(bǔ)，先處理污染重后輕的。徹底清理腹腔、沖洗、放置有效引流。06二月202322處理現(xiàn)場(chǎng)急救:優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補(bǔ)液，抗生素，TAT，后送。06二月202323A=AirWay（呼吸道）

B=Breathing（呼吸）

C=Cardiac（心臟）

D=DigestionSystem（消化系統(tǒng)）

E=Excretion（排泄、泌尿系統(tǒng)）

F=Fracture（骨折）06二月202325非手術(shù)治療（觀察期間三可、三不可）動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征不可隨便搬動(dòng)患者不可使用鎮(zhèn)痛劑不可進(jìn)食可抗休克可廣譜抗生素可胃腸減壓06二月202326確定性手術(shù)治療:剖腹探查手術(shù)前準(zhǔn)備:吸氧，建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，交叉配血，如有休克，迅速輸血，放置胃管、尿管，靜滴抗生素，開放傷注射破傷風(fēng)抗毒素1500u。手術(shù):經(jīng)右腹直肌切口或正中切口先止血后修補(bǔ)，先處理污染重的后污染輕的清理、引流腹腔:生理鹽水沖洗腹腔，放置引流術(shù)后處理:禁食，胃腸減壓、維持水電酸堿平衡、維持臟器功能及營(yíng)養(yǎng)、防治感染、處理并發(fā)癥06二月202329脾臟損傷:保守治療適應(yīng)證:血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；腹膜刺激征不明顯；影象學(xué)提示血腫包裹在脾內(nèi)；無活動(dòng)性出血現(xiàn)象；具有隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)條件；能排除腹內(nèi)其它臟器傷可能。06二月202330脾臟損傷:分級(jí)Ⅰ級(jí):包膜撕裂Ⅱ級(jí):脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未及脾門Ⅲ級(jí):脾實(shí)質(zhì)破裂延及脾門或脾部分?jǐn)嗔癣艏?jí):脾血管主干離斷或粉碎性破裂06二月202331脾臟損傷手術(shù)治療脾切除術(shù):脾破裂Ⅳ級(jí)；病理性脾臟破裂多發(fā)傷或腹內(nèi)其它臟器傷。脾臟部分切除術(shù):脾破裂Ⅲ級(jí)脾修補(bǔ)術(shù):脾破裂I、II級(jí)脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)纖維蛋白粘合劑自體脾移植術(shù):全脾切除后2~3×2×0.3~0.4cm脾組織片，移植量為1/3脾臟脾臟損傷分級(jí)與治療方法選擇Ⅰ

非手術(shù)治療粘合凝固止血Ⅱ縫合修補(bǔ)術(shù)脾部分切除術(shù)脾破裂捆扎Ⅲ脾動(dòng)脈結(jié)扎Ⅳ全脾切除＋自體脾組織移植06二月20233306二月20233406二月202335保脾原則:先保命后保脾是基本原則。年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留性手術(shù)。根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式。聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式更為安全實(shí)際。06二月202336脾臟損傷:延遲性脾破裂發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，36-48小時(shí)后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀。特點(diǎn):傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)。表現(xiàn):失血性休克和腹膜炎治療:脾臟切除06二月202337病例延遲性脾破裂一例。06二月202338脾切除后兇險(xiǎn)性感染OverwhelmingPostsplenectomyInfection,OPSI1952年，King發(fā)現(xiàn)。主要發(fā)生在兒童。死亡率:50%-80%。主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡時(shí)間:24小時(shí)以內(nèi)突發(fā):惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊、昏迷，伴隨:DIC、低血糖、電解質(zhì)紊亂、休克。06二月202339肝破裂

體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高診斷要點(diǎn):受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則:早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法:縫合(suture)、填塞(packing)肝動(dòng)脈結(jié)扎(hepaticarteryligation)切除(resection)、補(bǔ)片修補(bǔ)(meshhepatorrhaphy)肝門阻斷(inflowocclusion)06二月202340肝損傷分級(jí)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)1994年分為Ⅰ-Ⅵ級(jí)。Ⅰ級(jí):深度＜1cm的淺表裂傷或＜10%肝表面積的包膜下小血腫；Ⅱ級(jí):占肝表面10%～50%的包膜下血腫或＜2cm的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，或伴活動(dòng)性出血的深1-3cm，而＜10cm的裂傷；Ⅲ級(jí):是包膜下大血腫(＜50%)或肝包膜下血腫破裂伴活動(dòng)性出血，或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＞2cm或擴(kuò)展，或肝裂傷深度＞3cm；Ⅳ級(jí):肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動(dòng)性出血，肝實(shí)質(zhì)破裂達(dá)25%～50%的肝葉；Ⅴ級(jí):肝實(shí)質(zhì)破裂＞50%的肝葉，近肝靜脈損傷(即肝后腔靜脈或主肝靜脈損傷)；Ⅵ級(jí)是肝撕脫傷。06二月202341肝損傷修補(bǔ)術(shù)1剪去創(chuàng)緣碎片2

間斷褥式縫合3大網(wǎng)膜覆蓋止血06二月202342肝外膽道損傷損傷特點(diǎn):多伴合并傷，膽汁污染重。診斷要點(diǎn):探查時(shí)肝下積有膽汁。手術(shù)方法:膽囊損傷:切除膽囊；膽道損傷:修補(bǔ)+Ｔ管引流,或膽腸吻合術(shù)06二月202343胰腺損傷injuryofpancreas受傷機(jī)會(huì)少。死亡率取決于合并傷的多少和程度。損傷特點(diǎn):位置隱蔽，合并傷多，死亡率高。診斷要點(diǎn):上腹部受傷史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。治療原則:全面探查，徹底清創(chuàng)、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘺、處理合并傷。

手術(shù)方法:胰腺挫裂傷:縫扎止血+引流術(shù)；胰腺體尾斷裂傷:近斷端縫合+遠(yuǎn)斷端胰腺、脾切除術(shù)；近斷端胰腺空腸Ｙ吻合+胰尾、脾切除術(shù)；近斷端縫合+遠(yuǎn)斷端胰腺空腸Ｙ吻合；胰頭嚴(yán)重挫裂、斷裂或胰十二指腸損傷:十二指腸憩室化術(shù)；胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))。手術(shù)的目的是曠置十二指腸，減少胰腺分泌。胰十二指腸修補(bǔ)后，十二指腸內(nèi)置乳膠管減壓至體外，胃竇部切除B-Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，膽總管或膽囊切開減壓。胃大部切除，胰大部及十二指腸切除，胰管空腸吻合，膽管空腸吻合，胃空腸吻合。06二月202344胃損傷損傷特點(diǎn):穿透?jìng)唷Ｔ\斷要點(diǎn):上腹部受傷史，休克，腹膜刺激征，胃管內(nèi)有血，Ｘ線示膈下游離氣體。治療原則:止血、清創(chuàng)、修補(bǔ)。手術(shù)方法:胃修補(bǔ)術(shù)；胃部分切除術(shù)。注意:不要遺漏胃后壁。06二月202345十二指腸損傷injuryofduodenum損傷特點(diǎn):少見，合并傷多，容易遺漏，死亡率高。診斷要點(diǎn):上腹或右上腹受傷史，術(shù)前不易確診；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮:腹膜后組織變黃綠色，腹膜后蜂窩織炎、脂肪壞死，十二指腸周圍腹膜隆起并有水腫、血腫，腹膜后組織間氣腫，右腎周圍有空氣、腫脹。治療原則:手術(shù)為主。手術(shù)方法:腸壁內(nèi)血腫:小血腫自行吸收；大血腫切開清除，漿肌層縫合；十二指腸穿孔:兩層橫向修補(bǔ)；十二指腸斷裂:側(cè)側(cè)吻合術(shù)或十二指腸憩室化術(shù)；胰十二指腸傷:胰十二指腸切除術(shù)。Lucos(1977)將十二指腸損傷分為四級(jí)：Ⅰ級(jí):十二指腸挫傷，有十二指腸壁血腫，但無穿孔和胰腺損傷；Ⅱ級(jí):十二指腸破裂，無胰腺損傷；Ⅲ級(jí):十二指腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷；Ⅳ級(jí):十二指腸損傷合并嚴(yán)重胰腺損傷。06二月202346小腸破裂ruptureofsmallintestine

損傷特點(diǎn):發(fā)生率最高，可多處穿孔。診斷要點(diǎn):腹膜刺激征。治療原則:手術(shù)為主。手術(shù)方法:修補(bǔ)；切除吻合。腸切除術(shù)指征:缺損過大或長(zhǎng)的縱行裂傷，多處破裂集中在一段腸管上，腸管嚴(yán)重挫傷，血運(yùn)障礙，腸壁內(nèi)或系膜緣大血腫，系膜嚴(yán)重挫裂傷或撕脫，需注意短腸綜合征。06二月202347結(jié)、直腸損傷ruptureofcolon損傷特點(diǎn):多為開放傷，合并傷；血運(yùn)差，污染重。直接外力:橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸多擠壓:盲腸；骨盆傷多傷直腸。診斷要點(diǎn):腹膜刺激征(細(xì)菌性)。治療原則:盡早手術(shù)。手術(shù)方法：各段腸管損傷的常用手術(shù)方法：結(jié)腸造口或外置腸管回納時(shí)機(jī)：１.一期手術(shù):指征:①休克不嚴(yán)重；②不超過兩個(gè)以上腹內(nèi)臟器傷；③糞便流出少，腹腔污染輕；④傷后8小時(shí)以內(nèi)手術(shù)；⑤右半結(jié)腸損傷；⑥腹壁無廣泛的組織損傷。

方法:①縫合修補(bǔ)；②切除吻合。

２.二期手術(shù):

指征:不適合于一期手術(shù)者。

方法:①損傷腸袢外置術(shù)；②傷部縫（吻）合修補(bǔ)+近端造口術(shù)；③傷段切除+兩端造口；

④傷段切除+近端造口+遠(yuǎn)端縫閉。全身狀況恢復(fù)；局部炎癥控制；縫(吻)合口愈合；其他傷部愈合；鋇灌遠(yuǎn)端通暢；腸道準(zhǔn)備完善。

06二月202348病例鋼筋刺入肛門導(dǎo)致多發(fā)腸破裂一例。06二月202349腹膜后血腫原因:骨盆骨折；腹膜后臟器傷；大血管傷。診斷:失血性休克，Ｂ超、ＣＴ提示；術(shù)中發(fā)現(xiàn)。原則:單純性腹膜后血腫，不伴有腹內(nèi)臟器或大血管傷，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，采用非手術(shù)治療;手術(shù)中，穩(wěn)定而非進(jìn)性行性增大者，可不必打開后腹膜;上腹、中央?yún)^(qū)腹膜后血腫應(yīng)探查。方法:清除血塊，徹底止血，修復(fù)或切除臟器。06二月202350一些體會(huì):①閉合性腹部損傷臨床表現(xiàn)復(fù)雜，受傷初期可無明確體征。在行保守治療時(shí)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行連續(xù)觀察，如仍難以確定有無內(nèi)臟傷或醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足感到遲疑難決時(shí)，寧可盡早探查。②對(duì)