從復(fù)發(fā)性卒中看腦卒中二級(jí)預(yù)防課件

從復(fù)發(fā)性卒中

看腦卒中二級(jí)預(yù)防

中國(guó)卒中的發(fā)病情況腦卒中患病率0.6%發(fā)病人數(shù)500-600萬存活者中約1/4不同程度喪失勞動(dòng)能力重度致殘約40%

WHO-MONICA:復(fù)發(fā)性腦卒中比例的國(guó)際間比較(2003)

男性

女性(%)27%27%

人群中可改變的腦卒中的危險(xiǎn)因素------------------------------------------------------------------危險(xiǎn)因素患病率相對(duì)危險(xiǎn)------------------------------------------------------------------高血壓25-40%3-5膽固醇升高6-40%1.8-2.6吸煙25%1.5無體力活動(dòng)25%2.7肥胖18%1.8-2.4無癥狀頸動(dòng)脈狹窄2-8%2飲酒2-5%1.6房顫（非瓣膜性）1%5房顫（瓣膜性）17-------------------------------------------------------------------

SharonEStrausJAMA2002,288:1388

腦卒中二級(jí)預(yù)防策略的效果總結(jié)--------------------------------------------------------------------------------

預(yù)防策略RR減少（%）NNT

一年中預(yù)防1例需要治療的人數(shù)---------------------------------------------------------------------------------降壓治療2851(16.5)他汀治療2557(10.2)Warfarin(非瓣膜性房顫）6213（10.5)戒煙3343（10.5)抗血小板治療

Aspirin2877(9.9)Thienopyridines(vsAspirin)1364（15.9)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)4426(3.9)(有癥狀）----------------------------------------------------------------------------------

SharonEStrausJAMA2002,288:1388

非風(fēng)濕性房顫的分層治療策略的效果總結(jié)--------------------------------------------------------------------------------

兩年腦卒中危險(xiǎn)2001ACCP建議NNT

預(yù)防1例需要治療的人數(shù)--------------------------------------------------------------------------------

低危（2%）Aspirin227

低中危（3%）AspirinorWarfarin152(54)

高中危(5%)Warfarin32

高危（12%)Warfarin14

極高危（20%）Warfarin8----------------------------------------------------------------------------------

NewEvidenceforStrokePrevention--ScientificReveiwSharonEStrausJAMA2002,288:1388卒中二級(jí)預(yù)防的ABCDE策略A:Antiplatelet（抗血小板）

Anticoagulation（抗凝）

ACEI/ARB（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/腎素血管緊張素受體阻滯劑）B:Bloodpressurecontrol（控制血壓）

β－blocker(β－受體阻滯劑)BMI(體重指數(shù))C:Cholesterollowing(降低膽固醇)Cigarettequit（戒煙）

CAS（頸動(dòng)脈血管成形和支架術(shù)）

CEA（癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）D:Diabetescontrol（治療糖尿病）

Dietadjust(調(diào)整飲食)E:Education（健康教育）

Exercise（鍛煉身體）

Examination（定期查體）腦卒中二級(jí)預(yù)防指南AHA關(guān)于卒中二級(jí)預(yù)防指南―AHA科學(xué)報(bào)告中，對(duì)患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標(biāo)為：高血壓患者卒中恢復(fù)期，血壓應(yīng)<140/90mmHg；心衰或腎功能不全者，血壓應(yīng)<130/85mmHg；糖尿病者，血壓應(yīng)<130/80mmHg。推薦干預(yù)方法：在所有的收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的病人中，應(yīng)采用改變生活方式治療，如控制體重，體力活動(dòng)，適量飲酒，適當(dāng)限鹽，強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜和低脂奶制品的攝入等。如果患者收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg；心衰或腎功能不全的患者，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg；糖尿病患者血壓≥130/80mmHg，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況（年齡、種族、有效藥物），用藥物控制血壓。

WolfPA,ClagettGP,EastonJD,etal.Preventingischemicstrokeinpatientswithpriorstrokeandtransientischemicattack:astatementforhealthcareprofessionalsfromtheStrokeCounciloftheAmericanHeartAssociation.Stroke,1999;30(9):1991-1994.用降脂藥的原則：1).LDL-C<100mg/dL，不需進(jìn)一步降LDL-C治療。如果低HDL-C或高甘油三脂(TG)，用貝特類或煙酸類治療。2).LDL-C在100－129mg/dL(2.59–3.37mmol/L)，應(yīng)用他汀類或resin降LDL-C治療。3).低HDL-C或低TG，用貝特類或煙酸類治療；聯(lián)合藥物治療，采用用他汀類＋貝特類或煙酸類。4).LDL-C≥130mg/dL(3.37mmol/L)，用他汀類或resin(消膽胺)降LDL-C治療，改善生活方式治療。降脂治療的二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)：LDL-C<100mg/dL(2.59mmol/L)，HDL-C>35mg/dL(0.91mmol/L)。TC<200mg/dL(5.18mmol/L)。TG<200mg/dL(2.26mmol/L)。用降脂藥的原則： 1).TG≥150mg/dL或HDL-C<40mg/dL，重點(diǎn)控制體重和體力活動(dòng)，戒煙。2).TG200–499mg/dL，在用降脂治療(他汀類或resin)后，考慮加用貝特類或煙酸類。3).TG≥500mg/dL在降低LDL治療(他汀類)之前，考慮用貝特類或煙酸類，用ω-3脂肪酸輔助高甘油三脂治療。由于飲食補(bǔ)充煙酸有潛在的各種副作用，不能替代藥物煙酸，來降低膽固醇。他汀1995年以來發(fā)表的4S、CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、HPS、LIPS、Post-CABG、MIRACL、PROSPER等大規(guī)模臨床試驗(yàn)以令人信服的證明表明：他汀類藥物（新伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他?。┎坏擅黠@降低TC和LDL-C，并且對(duì)心腦血管病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防有明顯作用，同時(shí)可以減緩動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展，甚至可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展他汀他認(rèn)為：卒中的改善不會(huì)是因?yàn)長(zhǎng)DL膽固醇的明顯降低而引起，原因可能是他汀類藥物能夠引起內(nèi)皮NO濃度升高，引起血管擴(kuò)張，另外，他汀類藥物降低了C反應(yīng)蛋白的濃度，改善內(nèi)皮細(xì)胞，并有一定抗凝血作用，此作用可能幫助腦細(xì)胞恢復(fù)功能，甚至幫助大腦產(chǎn)生新的腦細(xì)胞卒中的二級(jí)預(yù)防策略二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)為：全面進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)，提高總生存率，改善生活質(zhì)量，減少血管成形術(shù)和搭橋手術(shù)，減少心、腦血管病的發(fā)生率二級(jí)預(yù)防包括：一級(jí)預(yù)防的全部?jī)?nèi)容抗血小板、抗凝治療、癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）頸動(dòng)脈血管成形和支架術(shù)

(CAS)等抗血小板治療

阿司匹林（ASA）噻氯匹啶（抵克力得，Ticlopidine）阿司匹林（ASA）/雙嘧達(dá)莫（潘生丁Dipyridamole）氯吡格雷（波立維Clopidogrel）抗血小板治療阿司匹林可減少非致命性卒中23％、非致死性心梗和血管性死亡危險(xiǎn)36％缺血性卒中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，給予阿司匹林，可使第10天和6個(gè)月的死亡率降低。小計(jì)量阿司匹林（1mg/kg或75-100mg/d）與大計(jì)量（900-1500mg/d）相比，療效相當(dāng)且耐受性好

BhattDL,etal.CerebrovascDis,2000;10Suppl5:34-40.抗血小板治療阿司匹林與雙嘧達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用對(duì)卒中的預(yù)后和預(yù)防再發(fā)可能療效優(yōu)于單獨(dú)使用阿司匹林氯吡格雷在卒中的高危亞組中有明顯的減少卒中復(fù)發(fā)的作用，療效稍強(qiáng)于阿司匹林，但價(jià)格昂貴，目前仍不能替代阿司匹林阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用不能更明顯減少卒中的復(fù)發(fā)，但出血的危險(xiǎn)性更大缺血性卒中患者，阿司匹林與普伐他汀聯(lián)合應(yīng)用，比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或普伐他汀的患者，致死性和非致死性心梗的相對(duì)危險(xiǎn)性減少29％和31％**HennekensCH,etal.ArchInternMed,2004,12;164(1):40-44.AHA對(duì)缺血性卒中的建議頸動(dòng)脈?。侯i動(dòng)脈狹窄>70％的患者，采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）同時(shí)抗血小板治療；狹窄50–69%的患者，采用CEA或CAS，同時(shí)抗血小板治療；狹窄<50%的患者，采用抗血小板治療有癥狀的重度(70%to99%)或中度（50%to69%）頸動(dòng)脈狹窄的TIA和小中風(fēng)的患者，選擇CEA，CEA的并發(fā)癥低（發(fā)生率和死亡率<6%），無以上病史，用阿司匹林50－325mg/d。其它抗血小板藥物，如氯吡格雷、緩釋雙嘧達(dá)莫加阿司匹林和抵克力得也可以使用WolfPA,etal.Stroke,1999;30(9):1991-1994.25DoesstoppingAspirinincreaseriskofbrainischemicstroke?

阿司匹林被廣泛用于缺血性腦血管病的預(yù)防治療中，研究發(fā)現(xiàn)停用阿司匹林在4周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，停用阿司匹林也是缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素，所以應(yīng)該更強(qiáng)調(diào)阿司匹林的依從性。

A.B.Maulaz,D.C.Bezerra,P.Michel,J.Bogousslavsky.CentreHospitalierUniversitaireVaudois-CHUV,Lausanne,Switzerland

抗凝治療房顫患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)4.5％/年，對(duì)于有心源性栓塞的患者，抗凝治療可使栓塞再發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)性下降至1.4％房顫患者口服華發(fā)令可使栓塞的相對(duì)危險(xiǎn)性下降70％抗凝治療試驗(yàn)結(jié)論卒中患者，盡管在一些研究中，足量肝素可減少卒中短期內(nèi)再發(fā)，但這種好處被隨之伴發(fā)的出血的危險(xiǎn)所抵消，所以使用皮下肝素抗凝，不能減少卒中的死亡率或預(yù)防卒中的再發(fā)抗凝治療僅適用于預(yù)防和治療卒中合并的深靜脈血栓AHA卒中二級(jí)預(yù)防指南建議：心源性栓塞：有明確栓子來源：如無禁忌口服抗凝藥；非瓣膜病房顫（NAF），機(jī)械瓣置換術(shù)后，應(yīng)終身抗凝，INR2–3(2.5)；左室附壁血栓（LVT），近期內(nèi)心梗，抗凝6個(gè)月，INR2–3(2.5)在TIA和小中風(fēng)的病人預(yù)防卒中再發(fā)的策略：有房顫的病人，服華法令，調(diào)整INR2－3，目標(biāo)為2.5。若有禁忌服阿司匹林50－325mg/d

FusterV,etal.Circulation,2001,23;104(17):2118-2150.31房顫二級(jí)預(yù)防SecondaryStrokePreventionWithXimelagatraninPatientsWithAtrialFibrillationandPriorStroke-aPooledAnalysisofSPORTIFIIIandVClinical

發(fā)生過腦梗塞或TIA的房顫患者有很高的再發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)，Ximelagatran治療能夠獲得與華法令相當(dāng)?shù)哪X卒中預(yù)防作用，并且二者出血的風(fēng)險(xiǎn)是相同的，阿司匹林與抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血的危險(xiǎn)。

P.T.Akins,H.A.Feldman,R.G.Zoble,D.Newman,S.G.Spitzer,P.Y.-A.Ding,H.-C.Diener,G.W.Albers.MercyStrokeCenter,Sacamento,CA,USA

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AVASIS:AnopenrandomizedtrialcomparingAspirinversusOralAnticoagulantsinpatientswithsymptomaticstenosisofthemiddlecerebralartery

對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者最好的抗凝治療方案還不清楚，一項(xiàng)小規(guī)模試驗(yàn)表明對(duì)于有癥狀的大腦中動(dòng)脈狹窄患者阿司匹林比口服抗凝藥物能更有效的預(yù)防血管事件的發(fā)生。

J.Martí-Fàbregas,D.Cocho,R.Belvís,Y.Bravo,M.Millán,A.Rodríguez-Campello,J.-L.Martí-VilaltafortheAVASISStudy(SpanishStrokeProject)Martí-VilaltafortheAVASISStudy(SpanishStrokeProject).HospitaldelaSantaCreuiSantPau,Barcelona,Spain

癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）自從1950年開始為有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄的患者實(shí)施CEA以來，證明有效，并通過臨床隨機(jī)對(duì)照研究得出了手術(shù)指征癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者實(shí)施CEA的臨床隨機(jī)對(duì)照研究試驗(yàn)有：

北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)（NASCET，1991）歐洲頸動(dòng)脈外科手術(shù)試驗(yàn)者協(xié)作組試驗(yàn)（ECST，1991）癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化研究(ACAS，1995）CEA試驗(yàn)的結(jié)論外科治療單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄>70％的患者有效，盡管這些試驗(yàn)采用了不同的測(cè)量方法，但各方法間可以互相換算，測(cè)量的一致性好，預(yù)測(cè)同側(cè)卒中的發(fā)生也無明顯差別CEA治療對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（70%－99%）患者，減少卒中發(fā)生率的有效性是藥物治療的3倍CEA術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥危險(xiǎn)為3％，主要包括術(shù)前并發(fā)癥：腦卒中、心肌梗死和死亡；術(shù)后并發(fā)癥：顱神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性血腫、高血壓、高灌注綜合癥、顱內(nèi)血腫、癲癇和再狹窄AHA科學(xué)報(bào)告（1998）

和EUSI（2003）建議CEA的適應(yīng)癥為：頸動(dòng)脈狹窄70－99％，近6個(gè)月內(nèi)有缺血事件，但無嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損的患者（I級(jí)證據(jù)）頸動(dòng)脈狹窄50－69％，無神經(jīng)功能缺損的患者，最可能受益者為近期內(nèi)有半球癥狀的男性患者（III級(jí)證據(jù)）CEA應(yīng)在并發(fā)癥的發(fā)生率不高于NASCET或ECST試驗(yàn)的醫(yī)院中進(jìn)行（I級(jí)證據(jù)）手術(shù)前、中、后均應(yīng)維持抗栓治療（II級(jí)證據(jù)）。定期術(shù)后隨訪（IV級(jí)證據(jù)）HackW,etal.CerebrovascDis,2003;16(4):311-37.頸動(dòng)脈血管成形和支架術(shù)(CAS)雖然CEA是治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的有效措施，但手術(shù)有一定的致殘率的死亡率，對(duì)于年齡大、病變部