創(chuàng)傷致死三聯(lián)征課件

創(chuàng)傷致死三聯(lián)征”的討論

TheTrauma

TriadofDeath:

Hypothermia,Acidosis,andCoagulopathy

創(chuàng)傷對(duì)于整個(gè)社會(huì)的危害以及創(chuàng)傷救治在急診科工作中的重要性早已眾所周知。格魯吉亞

阿富汗

多發(fā)傷導(dǎo)致的死亡0-1h:50%1-24h:30%>24h:20%Prof.Scalea,

HeadofTheShockTraumaCenter，UniversityofMaryland2000

創(chuàng)傷救治黃金小時(shí)的概念舊的“Goldenhour”:

目的在于盡量縮短從受傷--手術(shù)刀碰皮的時(shí)間新的“Goldenhour”:

強(qiáng)調(diào)從傷員進(jìn)入手術(shù)室—進(jìn)入“致死三聯(lián)征”狀態(tài)的積極處置

“

Thenewgoldenhourmaywellbethetimeintheoperatingroombeforethepatientreachesthephysiologiclimit,definedastheonsetofthetriad:hypothermia,acidosisandcoagulopathy.

”----Judymikhail,Thetraumatriadofdeath:…

“Triad”是創(chuàng)傷傷員手術(shù)后早期主要死亡原因

實(shí)際上，Tiad是嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員生理潛能耗竭達(dá)到極限的一種狀態(tài)，表現(xiàn)出酸中毒，低體溫和凝血功能障礙。Death有學(xué)者將其定義為：創(chuàng)傷后凝血病

也有學(xué)者認(rèn)為：“Triad”

是多因素的綜合征，不應(yīng)該分開(kāi)來(lái)看，應(yīng)該同時(shí)處理。其實(shí)進(jìn)行性低體溫及酸中毒是嚴(yán)重頑固性凝血功能障礙的先導(dǎo)。三者之間互相影響，形成了所謂的“惡性循環(huán)”?！癟riad”不僅僅由損傷的嚴(yán)重程度決定，更重要的是“低灌注”。如果對(duì)“Triad”不進(jìn)行有效的干預(yù)，則傷員死亡率將大幅提高。

如何進(jìn)行干預(yù)？目的：提供理想的生理狀態(tài)，給傷員以最好的康復(fù)機(jī)會(huì)。中心內(nèi)容：糾正低容→維持正常的CO,氧釋放利用→糾正低體溫，凝血病及代酸。具體措施：適當(dāng)容量復(fù)蘇，同時(shí)積極復(fù)溫并糾正凝血功能障礙→代酸則自然改善。

----MichaelJ.A.Parr，

Damagecontrolsurgeryandintensivecare嚴(yán)重創(chuàng)傷后酸中毒

創(chuàng)傷失血、休克→組織細(xì)胞缺氧（有氧代謝→乏氧代謝）→乳酸↑→乳酸性（代謝性）酸中毒（與氧債、低灌注程度、休克程度有關(guān)）。

實(shí)際上創(chuàng)傷后所有可以導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧的因素都與其相關(guān)，其中包括醫(yī)源性因素。例如：頭外傷、胸肺損傷、過(guò)度擴(kuò)容→血液稀釋、舊有疾病等。

酸中毒對(duì)心血管功能的影響心臟收縮力↓→心輸出量↓血管擴(kuò)張→低血壓肝腎血流↓心動(dòng)過(guò)緩其他心律失?！黳H<7.2之前很難被認(rèn)清！酸中毒對(duì)凝血功能的影響pH<7.2→凝血功能↓隨著pH下降→血小板功能↓各種凝血因子活性被抑制盡管有不少學(xué)說(shuō)，但機(jī)理不十分確定！酸中毒對(duì)呼吸功能的影響較長(zhǎng)時(shí)間的酸中毒可使紅細(xì)胞內(nèi)2，3-二磷酸甘油(2，3-DPG)含量減少，紅細(xì)胞攜帶O2能力下降嚴(yán)重酸中毒→呼吸中樞抑制組織細(xì)胞缺氧愈加嚴(yán)重嚴(yán)重創(chuàng)傷后低體溫66%嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員到達(dá)ER時(shí)有低體溫另有報(bào)道：57%低體溫，尤其在急診室丟失--Gregory體溫自34→32℃，傷員死亡率40→100%創(chuàng)傷后低體溫是雙刃劍低體溫—雙刃劍

代謝、氧耗↓→對(duì)腦損傷、心臟停搏及腎缺血等有益，如果為中度低體溫→缺血性休克傷員存活率↑多種體溫依賴的酶活性↓→……低體溫導(dǎo)致低體溫的因素：受傷現(xiàn)場(chǎng)丟失（暴露、失血、處置過(guò)長(zhǎng)等）復(fù)蘇操作丟失（過(guò)程、涼液輸注等）年齡因素（過(guò)小、過(guò)老）酒精含量（過(guò)度揮發(fā)）急診室暴露（查體、早期處置）手術(shù)室丟失（消毒、麻醉、暴露及體腔開(kāi)放等→4.6℃/hr）升溫機(jī)能損傷（調(diào)節(jié)障礙）輸液量Gentilello’s

低體溫標(biāo)準(zhǔn)輕度：34~36℃中度：32~33.9℃重度：<28℃低體溫的影響如果體溫<35℃：心律失常心輸出量↓全身血管阻力↑血氧解離曲線左移組織供氧↓低體溫性利尿代謝性酸中毒↑凝血功能障礙

輸血、輸液、加壓藥、正性肌力藥需求↑臟器功能↓死亡率↑

ICU滯留時(shí)間↑低體溫對(duì)凝血功能的影響

低體溫對(duì)于凝血功能的影響最為顯著，?？梢詫?dǎo)致凝血功能障礙性出血。雖然有學(xué)者試圖闡述，但其詳細(xì)機(jī)制仍然不是十分確定。

低體溫對(duì)酸中毒的影響

有大量報(bào)道稱：低體溫可以使血乳酸↑→加重“Triad”。其機(jī)理可能是體溫下降后體內(nèi)各種改變均可以導(dǎo)致組織細(xì)胞供氧減少，故乏氧代謝產(chǎn)生更多的乳酸→使已有的酸中毒加重。嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血功能障礙創(chuàng)傷后出血可以分為：機(jī)械性出血（外科出血）非機(jī)械性出血（凝血功能障礙性出血）體溫下降和大量輸液可以分別及共同造成凝血功能障礙凝血功能障礙是手術(shù)室、ICU內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員死亡的主要原因（50%）凝血功能障礙和損傷程度無(wú)關(guān)，與T↓密切相關(guān)嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血功能障礙的測(cè)定常用指標(biāo)：

PT、PTT延長(zhǎng)，PLT、Fbg下降（僅為體外環(huán)境下的凝血功能）

…只是檢查離體血漿和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中一個(gè)部分。即內(nèi)或外源性凝血旁路這部分，或纖維蛋白溶解部分的情況。是凝血全過(guò)程片段地、部分地描記，結(jié)果常常受肝素類物質(zhì)的影響。嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血功能障礙的測(cè)定血栓彈力圖（Thrombelastography）（可以反應(yīng)體內(nèi)環(huán)境下的凝血狀態(tài)）。

……能從一份血樣完整地監(jiān)測(cè)從凝血開(kāi)始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過(guò)程。對(duì)凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等各方面進(jìn)行凝血全貌的檢測(cè)和評(píng)估ConditionalProbabilityofDeveloping

LifeThreateningCoagulopathyISS>25SBp<70mmHgTemp<34

℃

pH<7.10Probability1%

★

10%

★

★39%

★★49%★★

58%★★★85%★★★★98%----JudyMikhail嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血功能障礙的早期預(yù)警長(zhǎng)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)輸血>15uISS>25~35pH<7.1~7.2低血壓>70分鐘,SBp<70mmHg體溫<34~35

℃BE≤-15“TheTriadofDeath”

預(yù)防及治療策略StrategiestocorrectcoagulopathyReversehypothermiaandmaintainaneffectivecirculatingbloodvolumeandoxygenationPreferablyusewholebloodand/orthefreshestavailableGiveFFP（鮮凍血漿）

toreplacecoagulationfactors(10—15ml/kgapprox.2unitswillachieve30%factoractivityinadults)GiveplateletsGivecryoprecipitate(冷凝蛋白沉淀物）StrategiestocorrectcoagulopathyGivecalcium(10mmol)toreversehypocalacaemiaConsidertheuseofadjunctstopromotecoagulation/reducefibrinolysis(e.g.aprotinin抑肽酶)ConsidertheuseofrVIIa（基因重組凝血因子Ⅶ

）GiveVitaminKRepeatcoagulationtestsandbloodcountandmodifytreatmentaccordingly----MichaelJ.A.Parr嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血功能障礙的防治策略防治原發(fā)傷：減少出血→減少休克、酸中毒、血液稀釋恰當(dāng)復(fù)蘇：

DCR（DamageControlResuscitation）

1

及時(shí)糾正休克

2允許性低血壓（腦外傷除外）3及時(shí)識(shí)別低體溫

4及時(shí)糾正酸中毒

5早期糾正凝血病

嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血功能障礙的防治策略防治低體溫早期補(bǔ)充血漿、血小板、紅細(xì)胞（1:1:1）早期恰當(dāng)用止血藥：凝血因子Ⅶ（rⅦa基因重組凝血因子Ⅶ等），在各10u的PRBCs、

plt、FFP、冷凝沉淀物輸注后仍出血可以給

10μg/Kg。DIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制劑注意警惕轉(zhuǎn)入高凝→形成血栓、肺栓塞等建議EndpointsPT、PTT<1.25倍對(duì)照血小板

>100000/mm3纖維蛋白原>100mg%----JudyMikhailStrategiestocorrecthypothermiaWarmroomRoomT>28.8C,maynotbefeasibleinmanyICUsCover/insulatepatientReducesconvection,conductionandradiantheatlossPreventunnecessaryexposureStrategiestocorrecthypothermiaDrypatientRemoveanywetsheets/clothingtoreduceevaporativeheatlossActivewarming

ExternalForcedairwarmingdevice(e.g.BairHuggerTM)WarmwaterblanketRadiantheatersStrategiestocorrecthypothermia

InternalUsepre-warmedfluidsHighcapacityfluidwarmer(e.g.Level1TM,RapidInfusionSystem[RIS])Warmedventilatorgases(warmwaterreservoir/HME)PeritonealorpleurallavageExtracorporealrewarming----MichaelJ.A.Parr糾正低體溫策略外周、外部保溫：

1提高室溫

2關(guān)閉門(mén)窗→減少氣流流動(dòng)

3減少暴露

3及時(shí)更換血、濕污敷料、衣物等

4鋁膜保溫

5加熱毯保溫（作用有限<30%）

6覆蓋頭部（早期熱丟失>50%）

7術(shù)中覆蓋腸管（熱丟失可以≥250%）

糾正低體溫策略升高中心體溫：

1氣道加熱

2體腔熱灌洗（胃、膀胱、直腸，作用有限，但腹腔及胸腔熱灌洗效果較佳）

3加熱輸液（表面、對(duì)流、熱鹽水混合、管路微波加熱）

4持續(xù)A-V血流加熱

5體外循環(huán)加熱

6呼吸機(jī)濕化加熱

7施行DCS或DCO（DamageControlSurgery