常見心律失常的心電圖表現(xiàn)課件

常見心律失常的

心電圖表現(xiàn)房性早搏

提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性心律的P波不同，P－R間期＞0.12秒。QRS波群大多與竇性心律相同，有時(shí)稍增寬或呈畸形，伴ST段及T波相應(yīng)改變,稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，需與室性早搏鑒別，前者QRS波群前可見P'波，P－R間期＞0.12秒，V1QRS波群多為rsR'。提早畸形P'波之后無QRS波出現(xiàn)，稱為房性早搏未下轉(zhuǎn)呈阻滯性房性早搏。

房室交界處性早搏

提早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性的相同或兼有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。QRS波群前后有時(shí)可見逆行P波，P'－R間期短于0.12秒，或沒有P'波。其代償間期可為不完全性或完全性。

房室交界處性早搏治療與房性早搏相同如無效，可試用治療室性早搏的藥物

室性早搏治療的主要目的是預(yù)防室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)和心性猝死。①無心臟病的病人，室早并不增加其死亡率，對(duì)無癥狀的孤立的室早，無論其形態(tài)和頻率如何，無需藥物治療，有癥狀時(shí)，先向病人解釋，減輕其焦慮。無效時(shí)用藥物以減輕其癥狀為目的。宜選用β--受體阻滯劑，很少需用IC和III類藥（短期用）。②伴發(fā)于器質(zhì)性心臟病的室早，有潛在猝死危險(xiǎn)應(yīng)對(duì)其原發(fā)病及誘因進(jìn)行治療，以β－阻滯劑為基礎(chǔ),心梗后或心衰時(shí)可選胺碘酮，其他用IA、IC或III類藥。需緊急處理的室性早搏可靜注50－100mg利多卡因，直至早搏消失或總量達(dá)250mg為止。心律失常糾正后可按需要每分鐘滴入1－3mg，穩(wěn)定后可改用口服藥物維持。如：慢心律0.153次/日。多源性早搏

房性或室性早搏有時(shí)由兩個(gè)以上的起搏點(diǎn)產(chǎn)生，心電圖中房性早搏的P波和室性早搏的QRS波有兩種或兩種以上的不同形態(tài)，且配對(duì)間期不等，稱為多源性早搏。頻發(fā)的早搏可接連發(fā)生，如超過3次則稱為短陣心動(dòng)過速。室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速

突然發(fā)作，心率增快至每分鐘150－250次，可能持續(xù)數(shù)秒，數(shù)小時(shí)或數(shù)日。心悸可能是唯一的癥狀，但如有心臟病基礎(chǔ)或心率超過每分鐘200次，可能表現(xiàn)無力、頭暈、心絞痛、呼吸困難或昏厥。③頸動(dòng)脈竇按摩；按摩前應(yīng)聽頸動(dòng)脈，如有雜音不宜按摩。病人取仰臥位以免發(fā)生昏厥。先按摩右側(cè)約10分鐘，如無效則按摩左側(cè)，且不可兩側(cè)同時(shí)按摩，以免引起腦缺血。頸動(dòng)脈竇按摩的同時(shí)，作Valsalva動(dòng)作可能提高療效.④壓迫眼球，重壓眼球可引起視網(wǎng)膜剝離，對(duì)青光眼或高度近視者禁忌。室上速的藥物治療①異搏定：無心衰的患者首選，一般用5mg稀釋后緩慢靜注、室上速未終止，再給5mg，總量一般不超過15mg。②西地蘭：大心臟特別是伴心衰者，如兩周內(nèi)未用洋地黃類藥物，首選西地蘭0.4mg稀釋后作靜脈注射，2小時(shí)后無效，再靜脈注射0.2mg，24小時(shí)總量不超過1.2mg。

④三磷酸腺苷酶（ATP）10－20mg加入于稀釋后靜脈注射。病竇綜合征患者忌用。⑤新斯的明：為興奮迷走神經(jīng)的藥物，用0.5-1mg皮下或肌肉注射；有器質(zhì)性心臟病或支氣管哮喘者忌用，?？梢鸶雇椿蚰c鳴音亢進(jìn)，該藥一般較少使用。⑥還可用胺碘酮或心律平稀釋后靜脈注射或滴注。

上述方法治療無效時(shí)，可考慮同步直流電復(fù)律。有條件者可單獨(dú)或與藥物合用經(jīng)食道或直接心臟起搏，用超速刺激或短陣猝發(fā)刺激終止心動(dòng)過速。頻繁發(fā)作而藥物治療預(yù)防無效者可考慮在電生理標(biāo)測(cè)基礎(chǔ)上，進(jìn)行心內(nèi)膜導(dǎo)管射頻消蝕。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

①連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時(shí)間≥0.12秒，頻率規(guī)則或略不規(guī)則。②竇性P波與QRS無關(guān)，呈房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS波群內(nèi)故不易發(fā)現(xiàn)。③有時(shí)見心室奪獲和心室融合波。心室奪獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1:1室房逆行傳導(dǎo)，QRS波群后有P'波，并兼有不同程度的室房傳導(dǎo)阻滯。室性心動(dòng)過速的治療治療原則：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需治療；持續(xù)性室速，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速，亦應(yīng)考慮治療。

⑴治療誘因及原發(fā)?、扑幬镏委熓走x利多卡因。也可用胺碘酮靜滴。洋地黃中毒所致者，用苯妥因鈉。在高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征基礎(chǔ)上發(fā)生的室性心動(dòng)過速，宜用異丙腎上腺素0.5mg%，靜脈滴注。心房撲動(dòng)

①P波消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動(dòng)波（F波）。頻率每分鐘250－350次。②最常見的房室傳導(dǎo)比例為2:1，產(chǎn)生每分鐘150次左右快而規(guī)則的心室律，其次是4:1的房室傳導(dǎo)比例，形成每分鐘70－80次的心室率。有時(shí)房室傳導(dǎo)比例不恒定，引起不規(guī)則的心室律。③QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同，也可有心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

心房顫動(dòng)

①P波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率每分鐘350－600次；②QRS波群間距絕對(duì)不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等

心房顫動(dòng)的治療：⑴恢復(fù)竇律并維持

⑵控制心室率⑶預(yù)防栓塞

西地蘭鈣通道阻滯劑β阻滯劑心律平奎尼丁電復(fù)律治療注意：預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃與維拉帕米。

預(yù)防栓塞：過去有栓塞史，嚴(yán)重瓣膜病，高血壓，糖尿病，老年患者，冠心病，左心房擴(kuò)大等均為栓塞危險(xiǎn)因素，有以上任何一種情況，均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。

用華法林，3天監(jiān)測(cè)凝血功能，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際正?；戎担↖NR）維持在2.0--3.0之間。不宜用華法林者以及無以上危險(xiǎn)因素者,可改用阿斯匹林(每日300mg)。房顫持續(xù)不超過2天，復(fù)律前無須先抗凝治療，否則應(yīng)在復(fù)律前用華法林3周，復(fù)律后再用3—4周。緊急復(fù)律可改用肝素抗凝。心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上和向下的波幅不等，頻率為每分鐘150－250次（圖8）。心室顫動(dòng)則表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則的波動(dòng)，頻率為每分鐘150－500次。

就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇的搶救以掌根在心前區(qū)胸骨下端拳擊2－3次復(fù)律胸外心臟按壓及人工呼吸，建立呼吸通道，靜脈輸液通道靜脈注射腎上腺素，必要時(shí)加用阿托品和利多卡因等無效者予以非同步電擊除顫和心臟起搏，對(duì)癥治療對(duì)易發(fā)心室顫動(dòng)而藥物預(yù)防無效的高?；颊撸芍米詣?dòng)除顫器（ICD)

第一度房室傳導(dǎo)阻滯

①P－R間期＞0.20秒，②每個(gè)P波后，均有QRS波群。

第二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯

——文氏現(xiàn)象

①P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波受阻與心室脫漏，②R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R－R間期比兩個(gè)P－P間期之和為短。

第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

——莫氏Ⅱ型

①P－R間期固定，可正?；蜓娱L(zhǎng)。②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。完全性（即III度）

房室傳導(dǎo)阻滯

①P波與QRS波群相互無關(guān)；②心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位；③心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。

QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位，如阻滯位于希氏束分支以上，則逸搏起搏點(diǎn)多源于房室交界區(qū)緊靠分支處出現(xiàn)高位心室自主心律，QRS波群不增寬。如阻滯位于雙束支，則逸搏心律為低位心室自主心律，QRS波群增寬或畸形（圖14）。鄰近房室交界區(qū)高位逸搏心律的速率常在每分鐘40－60次之間，而低位心室自主心律的速率多在每分鐘30－50次之間。

房室傳導(dǎo)阻滯的治療首先針對(duì)病因治療。第一度與第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無需特殊處理。但應(yīng)避免用抑制房室傳導(dǎo)的藥物，口服小劑量阿托品0.3mg，每日3－4次或麻黃素30mg，每日3－4次可使文氏現(xiàn)象暫時(shí)消失。阿托品有加速房室傳導(dǎo)糾正文氏現(xiàn)象的作用，但也可加速心房率。使二度房室傳導(dǎo)阻滯加重，故對(duì)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯不利。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯如QRS波群增寬畸形，臨床癥狀明顯，尤其是發(fā)生心原性昏厥者，宜安置人工心臟起搏器。

完全性房室傳導(dǎo)阻滯心室率在40次／分以上，無癥狀者，可不必治療，如心室率過緩可試給麻黃素、阿托品、小劑量異丙腎上腺素5－10mg，每日4次，舌下食化。如癥狀明顯或發(fā)生過心原性昏厥，可靜脈滴注異丙腎上腺素（1-4ug／分）并準(zhǔn)備安置人工心臟起搏器。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

①V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR/型，r波狹小，R‘波高寬

②V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs或Rs型，S波寬

③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有明顯增寬的S波、avR導(dǎo)聯(lián)有寬R波④QRS≥0.12秒⑤T波與QRS波