規(guī)范化疼痛處理課件

規(guī)范化疼痛處理什么是疼痛

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀感覺。摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》疼痛的機(jī)理

疼痛是由疼痛感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。痛感受器為游離的神經(jīng)末梢。A-d神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確，C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-d纖維釋放降低痛閥物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛

繼發(fā)的、燒灼樣酸痛

評估疼痛程度的分級法(NRS)數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛無痛 最劇烈疼痛評估疼痛程度的分級法（VAS) 一個長10cm無刻度的標(biāo)尺，一端表示無痛，另一端表示極度疼痛。讓病人在標(biāo)尺上畫叉，以表示其疼痛程度。無痛極度疼痛疼痛評估的步驟相信病人的主訴詳細(xì)詢問病史疼痛病史精神狀態(tài)評估體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)）及輔助檢查WHO設(shè)計(jì)的三階梯止痛在癌痛控制中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則

按階梯治療口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細(xì)節(jié)NSAIDs(2)主要不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：潰瘍、出血和穿孔腎毒性血小板功能障礙弱阿片類藥物作用機(jī)制：與阿片受體不飽和結(jié)合臨床應(yīng)用：中度疼痛，應(yīng)限量使用不良反應(yīng)：阿片類藥物的常見不良反應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物作用機(jī)制：高選擇性樣受體激動劑鎮(zhèn)痛作用無極限臨床應(yīng)用：中、重度疼痛不良反應(yīng)：阿片類藥物的常見不良反應(yīng)，發(fā)生率與不同藥物和不同給藥途徑有關(guān)阿片類藥物個體化的給藥劑量初次給藥時的劑量滴定：從小劑量開始爆發(fā)痛的處理：即釋嗎啡備用治療過程中的疼痛再評價及劑量調(diào)整VAS7 增加50－100％VAS5-6 增加25－50％VAS4 增加0－25％阿片類藥物的劑量滴定阿片類藥物給藥劑量個體差異大，無標(biāo)準(zhǔn)劑量，應(yīng)根據(jù)病人的需要進(jìn)行劑量滴定。從未使用過嗎啡的病人應(yīng)從小劑量開始劑量滴定，即釋嗎啡5-15mg口服，每4小時1次，如疼痛控制不理想，可在必要時每2小時口服2.5-7.5mg嗎啡。將24小時內(nèi)服用的嗎啡總量相加，平均分成6份，于第2天每4小時1次給藥。必要時仍可每2小時加服2.5-7.5mg嗎啡。并對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行再評估。通過幾天的劑量滴定，確定該病人一天所需的嗎啡劑量。阿片類藥物的劑量滴定確定合適劑量后應(yīng)規(guī)律地給藥（即按時給藥）以保持最低有效血漿濃度，使疼痛得到持續(xù)緩解。將阿片類藥物轉(zhuǎn)換成長效的劑型如緩釋或控釋制劑。長效制劑使血藥濃度穩(wěn)定，減少給藥次數(shù)，并可提高藥品的安全性，減少濫用。同時仍應(yīng)備有即釋劑型以供緩解爆發(fā)性疼痛所需。如通過上述方法治療疼痛強(qiáng)度仍>7，在增加阿片類藥物的劑量前，應(yīng)重新考慮診斷是否正確，特殊類型的疼痛是否需加用輔助藥物，再決定是否應(yīng)增加阿片類藥物的劑量。副反應(yīng)的處理惡心、嘔吐：短期耐受發(fā)生機(jī)制：藥物刺激延髓化學(xué)感受器體位性低血壓藥物直接作用于胃腸道處理：止吐藥物：胃復(fù)安、地塞米松、恩丹西酮治療便秘副反應(yīng)的處理便秘：終身不耐受發(fā)生機(jī)制直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用處理增加每日飲水和纖維素的攝入適當(dāng)增加活動預(yù)防性給予輕瀉藥應(yīng)用乳果糖、山梨醇、氯化鎂等強(qiáng)效瀉藥副反應(yīng)的處理鎮(zhèn)靜作用：短期耐受發(fā)生機(jī)制：刺激中樞系統(tǒng)的多巴胺受體處理：排除腦轉(zhuǎn)移重度嗜睡提示血藥濃度高，應(yīng)予以警惕應(yīng)用咖啡因、右旋苯丙胺等副反應(yīng)的處理尿潴留：短期耐受發(fā)生機(jī)制影響抗利尿激素的釋放尿道平滑肌痙攣處理流水誘導(dǎo)膀胱區(qū)按摩導(dǎo)尿藥物依賴性WHO對藥物依賴性的定義為：由藥物與機(jī)體作用造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫性或定期用藥的行為和其他反應(yīng)。藥物依賴性包括精神依賴性和身體依賴性，“成癮性”即精神依賴性。藥物依賴性上述6種現(xiàn)象中的1、2、5、6為精神依賴的表現(xiàn)，而3、4為身體依賴的表現(xiàn)。因此僅有身體依賴現(xiàn)象而無精神依賴表現(xiàn)者，不能診斷為藥物依賴性。癌癥病人應(yīng)用阿片類藥物治療疼痛極少發(fā)生精神依賴。輔助藥物目的：用于治療特殊類型的疼痛其他與疼痛相關(guān)的癥狀增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用輔助藥物三環(huán)類抗抑郁藥：治療以燒灼樣疼痛為主的神經(jīng)病理性疼痛。用于鎮(zhèn)痛所需的劑量遠(yuǎn)低于抗抑郁所需劑量，初次用藥需劑量滴定。如阿米替林10mg/日起，每3-5天增加一次劑量。抗驚厥藥：用于放射性疼痛為主的神經(jīng)病理性疼痛。也應(yīng)以小劑量開始，每3-5天增加一次劑量。如卡馬西平皮質(zhì)類固醇：用于腦轉(zhuǎn)移和脊髓壓迫癥輔助藥物NMDA（N-甲基-D-天門冬氨酸）受體拮抗劑作用防止中樞敏化防止對阿片類藥物耐受藥物：可他命、右旋美沙芬、美沙酮、右丙氧酚等多瑞吉的臨床應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院曹軍寧多瑞吉在全球的應(yīng)用1991年首先在美國上市現(xiàn)已在全球50多個國家注冊1997年7月在中國上市，用于慢性中重度疼痛2002年5月中國批準(zhǔn)用于慢性非癌性疼痛多瑞吉—芬太尼透皮控釋系統(tǒng)保護(hù)層粘附層限速膜藥物存儲器背膜乙基-乙烯基醋酸聚合體膜,激光打孔,藥物以2.5ug/h/cm2滲透入皮膚，故血藥濃度與貼劑的面積成正相關(guān)CH3CH2CONNCH2CH2低分子量脂溶性高高效性無局部刺激多瑞吉的活性成分—芬太尼1987年，Sebel首次將芬太尼貼膜(Duragesic/Durogesic)應(yīng)用于臨床多瑞吉的活性成分—芬太尼屬人工合成的哌啶類藥是阿片受體中受體的強(qiáng)激動劑（高選擇性和高親和力）中到重度疼痛的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)中麻醉已經(jīng)50年鎮(zhèn)痛效果等同于嗎啡副反應(yīng)發(fā)生率低于嗎啡多瑞吉的副反應(yīng)常見副反應(yīng)為惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、尿潴留、嗜睡、便秘等，均較口服嗎啡為低，為其1/3局部反應(yīng)包括紅斑和瘙癢，最高3％多瑞吉起始劑量的選擇從未使用過強(qiáng)阿片類藥物的患者，起始劑量為25ug/h

對于已經(jīng)使用過嗎啡的患者，轉(zhuǎn)換公式為：

多瑞吉ug/hq72h=口服嗎啡日劑量(mg)×1/2多瑞吉起始劑量的確定未用過強(qiáng)阿片多瑞吉25ug/h +即釋嗎啡10mgq4h ×8-12h用過強(qiáng)阿片多瑞吉ug/h=口服嗎啡日劑量（mg）×1/2 + 繼服原劑量嗎啡 ×8-12h多瑞吉的劑量滴定首貼多瑞吉如未能完全緩解疼痛，繼續(xù)以即釋嗎啡解救72小時后更換多瑞吉時，根據(jù)每24小時需要的嗎啡量，計(jì)算出多瑞吉的增加量多瑞吉增加量=24h即釋嗎啡總量×1/2在首劑維持12小時-24小時后，對病人的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評估VAS7 增加50－100％VAS5-6 增加25－50％VAS4 增加0－25％高危病人初始劑量就低不就高，滴定幅度宜小不宜大多瑞吉劑量調(diào)整爆發(fā)痛的處理常備即釋嗎啡作為爆發(fā)痛的解救藥物偶發(fā)疼痛按需給藥持續(xù)疼痛每日解救給藥超過三次者需增加多瑞吉的劑量多瑞吉增加量=24h即釋嗎啡總量×1/2確認(rèn)和保證更換貼劑的時間通常每3天更換貼劑如鎮(zhèn)痛不足3天首先檢查使用方法是否正