當代藥物不良反應的特點與對策

當代藥物不良反應的特點與對策第一頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日何謂藥品不良反應藥品是雙刃劍。藥品如水，能載舟亦能覆舟。1999年11月25日，國家發(fā)布了《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》，明確界定：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應，即為藥品不良反應，簡稱ADR(Adversdrugreactions)。第二頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日明確ADR的責任 《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》明確規(guī)定ADR不是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟和處理藥品質(zhì)量事故的依據(jù)。ADR≠質(zhì)量事故ADR≠醫(yī)療事故ADR≠個體差異第三頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日怎樣實踐合理用藥必須掌握藥品的藥效學、藥動學和藥物經(jīng)濟學必須熟悉藥品不良反應（ADR），才能既充分發(fā)揮藥品的療效，又能把危害減少到最低限度必須具有良好的醫(yī)德醫(yī)風堅決落實國務院辦公廳“關(guān)于實施食品藥品放心工程的通知”(2003年7月16日)。第四頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日一、當代ADR的特點藥物的ADR——全球關(guān)注的熱點

發(fā)生率更多受害人更廣淘汰率更高 機制更復雜損失更嚴重第五頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日1.

ADR發(fā)生率越耒越高 WHO評估：中國每年約有5000萬人住院，其中至少有250萬人是因ADR而住院，50萬人是嚴重的ADR,每年約死亡19萬人，從而增加醫(yī)藥費40億。第六頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日來自國家ADR中心的報告 2002年共收到ADR報告17,000份，是SDA成立前10年(1988~1997)報告總和的10倍。2003年1~6月己達10,800份,其中最多的是北京市，其次為解放軍，湖南省，上海市。以前有8個0份的省市現(xiàn)已摘掉帽子。但WHO要求ADR上報比例是200~400例/百萬/年,我國約有13億人口,每年至少應有報告33萬份,可見差距十分巨大第七頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日FDA不良反應報告數(shù)量1990年833101991年835171992年1177181993年1368361994年1485971995年1545581996年1890731997年2286111998年2324701999年2581252000年2456502001年286755注1：1998~2001年每年總數(shù)中，包括15天加急報告、醫(yī)務人員報告以及企 業(yè)定期報告注2：從1992年至2001年，10年增加3.44倍，僅2001年即占總和的15.3%。注3：為此每年多支出醫(yī)療費用約42億美元。第八頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日FDA-ADR報告的來源企業(yè)(%)15天加急(%)醫(yī)務人員(%)1998年62316.61999年64306.02000年58356.22001年53406.7

由表可知，報告的主體是企業(yè)第九頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日耒自美國的報告患者反應程度患者數(shù)ADR發(fā)生率(%)住院患者中發(fā)生ADR者嚴重225022.1致死288720.19因ADR住院患者嚴重280170.7致死177530.13總計嚴重505196.7致死466250.32資料來源于1966~1996年30年39份前瞻性研究的Meta分析

JAMA1998;279:1200~1205第十頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日美國1994年統(tǒng)計

因ADR致死76,000例,是住院病人死因的第六位,前五位如下:①心臟病743,460例 ②肺病 529,904例 ③卒中 150,108例 ④肺炎 101,077例 ⑤意外 90,523例 ⑥ADR 76,000例 據(jù)美國2002年統(tǒng)計,因ADR致死106000例,是死因的第四位,住院天數(shù)延長二倍,每年損失1360億美金。 FDA網(wǎng)第十一頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日門診患者ADR發(fā)生率背景：門診患者ADR發(fā)生率各家報告不一,低者5%,高者35%方法：前瞻性Cohort研究(1999,11~2000,3)對象：美國Boston地區(qū)二所醫(yī)院,二個社區(qū)共1202名>18歲門診患者,4周內(nèi)至少用過一種處方藥結(jié)果：1,在661名有效反饋者中,162人(25%)發(fā)生不良事件181次(27/100人),其中嚴重ADR24件(13%);

改善51件(58%);可預防者20件(11%);不可預防者110件(61%);在改善的51件中,醫(yī)師責任32件(63%);患者責任19件(37%);2,涉及藥物：最多的是SSRI10%,

阻滯劑9%,ACEI8%,NSAID8%3,多因素分析：并用藥物種數(shù)顯著相關(guān)結(jié)論：門診患者ADR不良事件發(fā)生率是住院患者的4倍(27/100人：6/100人),但其中>1/3是可預防改善的,此外,加強醫(yī)患間通訊是減少ADR的重要措施之一。

NEnglJMed2003;348：1556~1564第十二頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日美國ADR的特點(1976~1995)發(fā)生率:增長很快,10年增漲了3.44倍,僅2001年發(fā)生率占10年總和的15.3%類型:A型34%,B型66%患者:住院56%,門診41%,其他3%,以特殊人群為多劑型:注射劑66%,口服32%,其他2%報告來源:企業(yè)為主,其次為15天加急報告為多上市時間:以上市兩年內(nèi)新藥發(fā)生率最高致死性ADR:447例,占總數(shù)的8%,25%發(fā)生在用藥后頭2h,42.3%發(fā)生在31天內(nèi)，主要是肝膽疾病、心衰、心肺驟停及粒細胞減少。肯定:10%,很可能:46%,可能:44%致殘性ADR:永久性致殘227例(1978~1997),A型9%,B型91%,肯定23%,很可能47%,可能40%危及生命的ADR:846例(1977~1997),肯定7%,很可能63%,可能26%,A型7%,B型93%藥物相互作用越來越多根據(jù)專家分析,上述ADR67%可以預防,其中57%可通過藥師工作預防.

AmJHealth-SystPharm2001;58:1317~1412第十三頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日美國社區(qū)家庭醫(yī)療的ADR

調(diào)查410名用藥居民，對照組（未用藥）420名ADR發(fā)生率，新居民（第1~2個月用藥者）OR為2.8（總發(fā)生率為1.89人/100人/月）主要藥物是抗感染藥OR為4.0，抗精神病藥OR為3.2，抗抑郁藥OR為1.5并用藥數(shù)的影響5~6種OR為2.0，7~8種OR為2.8，>9種OR為3.3預防率：據(jù)分析55%的ADR是可以預防的

ArchInternMed2001;161:1629~1634第十四頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日非住院老人ADR越來越多美國麻省總醫(yī)院與Meyer’研究所時間方法:定群方法對象:非住院老人30397例結(jié)果:共發(fā)生1523例次ADR,其中421例次(27.6%可預防)分類:嚴重578例次(38.0%可預防);

危及生命與死亡244例次(42.2%可預防)原因:處方階段246例次(58.4%)

用藥監(jiān)護256例次(60.8%)

不遵醫(yī)囑89例次(21.1%)第十五頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日非住院老人ADR越來越多致ADR主要藥物:

心血管藥24.8%

利尿藥22.1%

非阿片鎮(zhèn)痛藥15.4%

降血糖藥10.9%

抗凝藥10.2%結(jié)論:

非住院老人ADR很普遍,但多數(shù)是可預防的,尤其是嚴重反應,預防的重點是處方和用藥監(jiān)護階段,預防的重點是教育患者按醫(yī)囑或說明書用藥第十六頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日來自英國的報告

英國最近報告,在過去十年里,由于ADR而致死的人數(shù),由1990年的210例增至2000年的1100多例,即增加了5倍多。初步統(tǒng)計,在住院患者中,11%的人曾有一次不良反應事件,為此平均延長住院8.5天,每年因ADR而多花費11億英鎊(15億美元)。審評專家認為近1/2的ADR是可以預防的。

BMJ2002;324:6第十七頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日來自歐盟的報告

據(jù)統(tǒng)計1998年ADR報告數(shù)為4516份。2001年達到22000份，較2000年增加75%?？傮w不良反應報告數(shù)目呈指數(shù)增長。

Scrip2002;2733:2第十八頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日圍生期嚴重藥物不良反應

最近美國FDA報告1997年11月~2000年12月共收到ADR報告>50萬份,其中嬰兒、小兒(<2歲)ADR有7111份,共死亡769例,平均每年243例,涉及藥物17種有4種藥物占全部ADR的38%,即帕維單抗(palivizumab)、氧化亞氮、靜注吲哚美辛、西沙必利其中100例(41%)死于用藥的第一個月,204例(84%)死于用藥的第一年

BMJ2002;325:1132第十九頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日WHO公告“全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥，此外，在患者中約1/3的人是死于不合理用藥?，F(xiàn)在UMC(瑞典烏普薩那不良反應監(jiān)測中心)每季度收到2000個藥品的不良反應報告。第二十頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日2.撤出市場的藥品越來越多

（以FDA撤出的藥品為例）R

OTC

總計

1993年 255 93 348(70) 1994年 304 102 406(62) 1995年 191 60 251(82)1996年22653282(121)1998年17788265(90)1999年35272424(83) 2000年 316 156 472(98) 2001年 248 72 320(56)

注:括弧內(nèi)數(shù)字為同年批準的新藥第二十一頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日最近20年FDA從市場撤出的藥品第二十二頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日最近20年FDA從市場撤出的藥品第二十三頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日最近其他國家撤出市場的藥品抗精神病藥 舍吲哚，13個國家1998年12月撤出（使

用29個月），主要原因：引起心律失常 和猝死。最近英國和歐共體經(jīng)再評價重 新批準限制在臨床研究中應用.抗病毒藥

索立夫定，日本1993年撤出（使用1個 月），主要原因是相互作用?？箛I吐藥

瑞莫必利，13個國家于1994年撤出（使 用41個月），主要原因是引起再障。免疫調(diào)節(jié)藥

奈巴庫單抗，1993年撤出（使用20個 月），主要原因是與安慰劑相比死亡率 高?？挂钟羲? 奈法唑酮，最近因嚴重肝臟毒性（全球 發(fā)生26例肝衰或死亡）已從歐洲市場撤 出，先是瑞典，后為荷蘭。牛源性藥 生長激素、 腦活素、胰肽酶、明膠等， 主要原因是瘋牛病。

第二十四頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日Janssen-cilag公司：自動撤出氟哌利多(Droperidol)Organon公司：自動撤出溴化雷帕庫銨(Rapacuronium)芬蘭、土耳其、西班牙撤出尼美舒利(Nimesulide)(西班牙于 1990年報告NSAIDs，對肝臟的損害比較，以DDD為準，每 百萬發(fā)病率如下：萘丁美酮0.20，替洛昔康0.44，美洛昔康 2.15，尼美舒利9.37，賽來西布3.58，羅非昔布1.68) ClinPharmacolTherap2002;72:596~597美國PCG要求：撤除來氟米特(Leflunomide)，最近FDAM同意此藥用于RA，但①排除妊娠和未避孕者②肝功不全及勿與肝毒藥并用③免疫缺陷、骨髓發(fā)育不良及未控制的嚴重感染者禁用。以4年為一時間段,FDA從市場撤出的NME速度加快,1985~1988為4.39%,1989~1992為1.96%,1993~1996為1.56%,1997~2000為5.34% Scrip2002;2744/45:24最近撤出市場的藥品第二十五頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日3.FDA近年來修改說明書狀況FDA于1980~1999年對約1/4上市藥品的說明書進行了修改，共涉及新藥354個，其中73個藥品的劑量作了調(diào)整。限于適應證和禁忌證改變而劑量下調(diào)占45%。限于肝腎功能不全而劑量下調(diào)占12%。限于安全原因，劑量下調(diào)的占79%。限于CYP3A4代謝途徑而劑量下調(diào)的占12%。鑒于上述原因，F(xiàn)DA特別要求,必須說明新藥在特殊人群的藥動學——藥效學FDA對新藥劑量修改的速度越來越快，1995~1999（5年）與1980~1984年（5年）相比，增加了3.15倍。FDA從批準新藥上市到修改劑量的平均時間縮短了69%。

Reaction,2002;920:5(2002年9月21日）第二十六頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日2002年FDA等國要求修改說明書的藥品奈法唑酮(警告:肝衰)氯氮平(警告:心肌炎)奧氮平(標簽:低血糖致酮癥酸中毒和昏迷)司他呋啶(標簽:運動無力)依諾肝素鈉(警告:心瓣膜修復者禁用)齊拉西酮(標簽:QTc延長者禁用）羅非昔布（標簽:心血管疾病慎用）米索前列醇（標簽:除去孕婦禁忌證）西羅莫司（警告:肝動脈栓塞）阿司匹林（標簽:禁用于＜16歲兒童）賽來昔布（標簽:警惕老年人GI和腎臟反應)巴氯芬（警告:禁止鞘內(nèi)給藥時突然停藥）第二十七頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日2002年FDA等國要求修改說明書的藥品丙戊酸鹽（標簽：禁用于尿素循環(huán)障礙者,因可致高氨血癥 腦病,甚至致死）他莫昔芬（警告：子宮癌、腦卒中、肺栓塞）唑尼沙胺（標簽：高熱、脫水）丙泊酚（標簽：≤18歲者禁用）曲珠單抗（標簽：心臟毒）甲氟喹（標簽：各種精神病禁用）戊地昔布（標簽：嚴重過敏反應和皮膚反應)麥角胺咖啡因栓（警告：與強效CYP3A4抑制劑并用可致腦和周 圍缺血）舍曲林（標簽：禁與匹莫齊特并用）帕珠單抗（標簽：變態(tài)反應）第二十八頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日新藥的安全性受到質(zhì)疑

美國哈佛大學醫(yī)學院研究人員從PDR中,檢查了1975~1999年所有FDA批準上市的新藥共548個，經(jīng)分析顯示其中有20%的藥品曾受到警告或撤出市場。

JAMA2002/287:2215第二十九頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日4.醫(yī)療差錯與ADR日益增多的原因

英國Audit委員會(2002年)醫(yī)師診治病人時間過短新藥的開發(fā)已擴展到更多的新領(lǐng)域醫(yī)療的復雜性增加醫(yī)療的專業(yè)性增加新藥越來越廣泛地使用原有疾病患者或老年人更易發(fā)生

BMJ2002;324:931~932第三十頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日我國增多的原因經(jīng)濟利益驅(qū)動，濫用藥物，以“錢”為本開大處方，多藥并用,尤其是中藥加西藥錯誤、夸大宣傳，誤導患者中藥內(nèi)加入西藥的現(xiàn)象普遍，防不勝防。專業(yè)知識缺乏或不懂裝懂第三十一頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日藥物代謝大多是先經(jīng)I相反應I相反應主要依賴細胞色素氧化酶（CYP450）等多種藥酶藥酶受基因調(diào)控，故有變異性，基因變異在人群中超過1%者，即為基因多態(tài)性目前已鑒定出哺乳動物有37個CYP450家族，88個亞家族，參與人體藥物代謝的主要是CYP1、CYP2、CYP3、CYP4共約15個亞型。5.

ADR的機制越來越復雜

以藥物代謝遺傳多態(tài)性為例第三十二頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日基因多態(tài)型的種族差異第三十三頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日N-乙酰轉(zhuǎn)移酶的遺傳多態(tài)性N-acetyltransferase2基因（NAT-2）是緩慢乙?；蜓芯勘砻髟?24例結(jié)核患者中，171例(76.3%)為快乙酰化基因型，53例（23.7%)為慢乙?；蛐停渲?3例（14.7%)發(fā)生了異煙肼肝炎。慢代謝組與快代謝組相比，odd’s比為2.87（）進一步研究發(fā)現(xiàn)NAT-26/6和NAT-26/7的odd’s比均為4.02特點：血清ALT是正常范圍上限（ULN）的>3倍時，應即停藥，<3倍可繼續(xù)治療

Hapatology2002;35:883~889第三十四頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日N-乙酰轉(zhuǎn)移酶的遺傳多態(tài)性最近發(fā)現(xiàn)風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者中84.1%為慢乙?；撸】等巳簽?2.5%為此，RA患者發(fā)生ADR的危險性是健康人的約5倍第三十五頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日藥物相互作用越來越多

西藥+西藥 西藥+中藥 中藥+中藥 食品+藥品 第三十六頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日致殘的藥物相互作用

克拉霉素+麥角胺維拉帕米+普萘洛爾氟尿嘧啶+左旋咪唑紅霉素+西咪替丁美國1978~1997共發(fā)生永久性致殘227例,其中藥物相互作用為5例第三十七頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日致死的藥物相互作用對乙酰氨基酚+乙醇慶大霉素+二性霉素苯妥英+異煙肼胺碘酮+造影劑勞拉西泮+氯氮平噴司他汀+環(huán)磷酰胺匹羅齊特+克拉霉素三唑侖+阿米替林氟西汀+氯氮平美貝地爾+硝苯地平氟脲嘧啶+索立夫定美貝地爾+美托洛爾西伐他汀+吉非貝齊特非那定+多種被CYP3A4代謝藥物阿司米唑+多種被CYP3A4代謝藥物

美國1976~1995年，因ADR死亡447例，其中26例為藥物相互作用致死。第三十八頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日危及生命的藥物相互作用

伊曲康唑+特非那定卡馬西平+地爾硫卓克拉霉素+麥角胺環(huán)磷酰胺+吲哚美辛依那普利+別嘌呤醇洛伐他丁+吉非貝齊氨甲喋呤+萘普生對乙酰胺基酚+華法林胺碘酮+地高辛卡馬西平+紅霉素西咪替丁+美沙酮環(huán)丙沙星+茶堿雷尼替丁+麻醉椒(Kava)環(huán)孢素+地爾硫卓地高辛+阿普唑侖地高辛+紅霉素美國1976~1997年共發(fā)生1520例,其中184例為藥物相互作用所致地高辛+伊曲康唑地高辛+喹尼丁布洛芬+鋰鹽氨甲喋呤+復方新諾明美托洛爾+氟西汀咪達唑侖+舒芬太尼硝苯地平+鎂諾氟沙星+茶堿苯妥英+胺碘酮苯妥英+氯霉素苯妥英+西咪替丁普萘洛爾+氟西汀羅紅霉素+地高辛索他洛爾+地爾硫卓鏈霉素+泮庫溴銨布洛芬+芬太尼第三十九頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日住院老人常發(fā)生的嚴重藥物相互作用時間：1994年1月1日~2000年12月31日對象：≥65歲老人共909例，對照組為25807~51896例結(jié)果：7年研究結(jié)果表明，以格列苯脲（優(yōu)降糖）、地高辛和ACEI的相互作用最多、也最嚴重優(yōu)降糖與復方新諾明并用，引起嚴重低血糖，其中12例死亡，平均住院天數(shù)延長4天

1周內(nèi)并用，OR為6.6 2周內(nèi)并用，OR為5.7 3周內(nèi)并用，OR為4.9第四十頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日住院老人常發(fā)生的嚴重藥物相互作用地高辛與克拉霉素并用，出現(xiàn)地高辛中毒，其中死亡33例，平均住院天數(shù)延長5天

1周內(nèi)并用，OR為11.7 2周內(nèi)并用，OR為9.2 3周內(nèi)并用，OR為8.5ACEI與留鉀利尿劑并用，出現(xiàn)高鉀血癥，其中死亡21例，平均住院天數(shù)延長3天

1周內(nèi)并用，OR為20.3 2周內(nèi)并用，OR為24.0 3周內(nèi)并用，OR為31.9

JAMA2003;24189:1652~1658第四十一頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日6.ADR造成地損失越來越大由于ADR的不斷增加，給個人、家庭、社會及國家造成了嚴重的損失。

致殘性ADR美國1978~1997共發(fā)生227例永久性致殘，其中56%被法院終審結(jié)論，需追究醫(yī)師責任的病例32%、多部門責任 22%，醫(yī)院責任19%，其他方面27%。賠償，陪審團裁決59%的病例需賠償，支付2萬~1.27億美元，平均每例430萬美元。

AmJHealth-SystPharm2001;58:1317~1412第四十二頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日6.ADR造成地損失越來越大

致死性ADR美國1976~1995年因藥物ADR致死共447例結(jié)論：法院終審追究醫(yī)師責任的病例占 44%賠償：陪審團裁決57%的病例需賠償，支 付3.5萬~900萬美元，平均每例1,061,318美元

AmJHealth-SystPharm2001;58:1317~1412第四十三頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日6.ADR造成地損失越來越大

危及生命的ADR美國1977~1997年共發(fā)生846例，占同期不良反應報告總數(shù)的15%11%為肯定，63%為很可能，26%為可能A型反應7%，B型反應93%主要藥物為中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗菌藥物、免疫抑制劑等發(fā)生原因：50%為ADR，35%為變態(tài)反應，11%為藥物相互作用，4%為處方錯誤上述ADR中,50%可以預防，25%可以通過臨床藥師工作加以防治賠償：陪審團裁決36%的病例需賠償，支付2萬~1.27億美元，平均每例3,127,890美元

AmJHealth-SystPharm2001;58:1317~1412第四十四頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日二、藥品ADR——最新動向預測可以減少的ADR；至今尚有爭論的ADR；老藥又發(fā)生新的ADR;觀點發(fā)生改變的ADR；人們長期忽略的ADR。第四十五頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日

例1：COX-2抑制劑心血管事件：羅非昔布與萘普生相比RR為2.38(VIGOR試驗、共8076例)進行的一項回顧性定群研究，目的是觀察COX-2抑制劑與嚴重CHD的關(guān)系。共有未用COX-2抑制劑者202916例，羅非昔布24132例，其它NSAIDs151728例，年齡50-84歲。結(jié)果：羅非昔布高劑量組RR為1.70(P=0.058)，最近用藥者RR為1.93(P=0.024)；反之，劑量在≤25mg并不增加CHD的危險性，RR為1.03(P=0.299)。賽來昔布的RR為0.96，最近用藥者RR為0.88。其它NSAIDs不增CHD的危險性。Lancet2002;360:1071-1073預測可以減少的ADR：第四十六頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日腎臟毒性：羅非昔布的IC值(InformationComponentValue)

大于賽來昔布類磺胺藥反應：兩藥均有胃腸道反應：FDA收到1300多份胃腸道不良反應報告，其中死亡73例生殖影響：延遲或阻止排卵精神病事件：新西蘭ADR監(jiān)測中心到2002年7月共收到賽來昔布ADR291例，其中精神病事件11例；羅非昔布ADR149例，其中精神病事件2例。包括精神混亂、抑郁、幻覺、焦慮以及思維異常，以女性較多，停藥可恢復。第四十七頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日

為此，F(xiàn)DA要求在標簽中增加禁忌證為：活動性胃潰瘍、活動性胃腸道出血、活動性腸炎明顯的肝功不全或活動性肝病嚴重腎病或惡化性腎病

注意事項增加：應用最小劑量勿與同類或相似藥物并用第四十八頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日

COX-2抑制劑最近動物試驗表明，COX-2抑制劑可延遲或抑制骨折的愈合，而非選擇性NASIDs則無，故建議在骨折愈合期，暫時停用此類藥物或改用其他藥物。

JBoneandMineralResearch2002;7:14最近報告，COX-2抑制劑可增加精神異常，包括精神錯亂、抑郁、幻覺、焦慮以及思維異常，迄今賽來昔布已有11/291例；羅非昔布己有2/149例，值得臨床警惕。

Reaction2002;910:2第四十九頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日

第一個增敏劑曲格列酮上市后不久因嚴重肝毒性而撤出市場，目前臨床所用的羅格列酮與吡格列酮亦有嚴重的ADR，如加拿大在一年內(nèi)收到羅格列酮ADR報告282份，嚴重者134份，其中心血管病60例（心衰39例）10例死亡（分別是肝衰、肺栓塞、心梗）在38例更嚴重的ADR者中，心血管反應20份，肝膽反應10份，血液系統(tǒng)反應8份為此FDA要求每2個月檢查肝功能一次，如肝酶增至正常值的≥3倍時，應即重新評估，若持續(xù)不降者應停藥

例2.胰島素增敏劑致心衰和肝膽疾病第五十頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日胰島素增敏劑致肝臟毒

英國有關(guān)數(shù)據(jù)庫研究，調(diào)查了服用口服降糖藥的 44,406例2型糖尿病人，其中605例診斷為肝臟病（53.2人/萬人/年），其中57例與胰島素增敏劑相關(guān)（5人/萬人/年），是西方國家非酒精性肝病中最常見的肝臟病。胰島素增敏劑可使約10%的患者ALT升至ULN的>10倍，其中10%因肝衰死亡。

Reactions2003:944第五十一頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日

例1：口服避孕藥（OC）目前使用的OC有三代產(chǎn)品：第一代為炔雌醇+炔諾酮或甲地孕酮第二代為炔雌醇+炔諾孕酮或左炔諾孕酮第三代為炔雌醇+去氧孕烯或孕二烯酮2.至今尚有爭論的ADR

第五十二頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日爭論的焦點

第三代OC所致的靜脈血栓、心梗和卒中，是否較第一、二代為少？致靜脈血栓：第三代OC與第二代OC相比，OR為1.70。在歐洲共發(fā)生40例靜脈血栓，其中一例死亡（2000.2~2002.2)。在荷蘭已提議不推薦使用第三代OC。近報第三代OC可顯著增加促血栓形成變異因子（Thrombophilicmutations),其中以R506Q因子Ⅴ或G20210A為著，從而增加深靜脈血栓，與對照組相比OR為3.5。EuropeanHeartJ2002;23:984~990致心梗：與不用OC者相比，第二代OC的OR為2.4，第三代OC的OR為1.3第五十三頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日致卒中：第一、二、三代OC的OR分別是不用OC者的1.7,2.4,2.2，美國每年發(fā)生425例腦卒中。但由于發(fā)病率很低，故絕對危險性增加很少。比改用安全套的妊娠率和相關(guān)死亡率仍然為低致蛋白尿：與未用OC者相比。絕經(jīng)前婦女的OR為1.9(1.23~2.93)，絕經(jīng)后婦女的OR為2.75(1.24~6.09)；第五十四頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日先靈制藥的觀點現(xiàn)有資料表明，第三代OC致靜脈血栓的發(fā)生率是100個周期僅有1例，其他OC則為5例提示：有危險因素的婦女，包括年齡、吸煙、肥胖、高血壓以及偏頭痛等應慎用或禁用OC第五十五頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日

新口服避孕藥與血栓栓塞病2000年歐盟與英國先后批準新OC—Yasmin(乙炔雌二醇+屈螺酮)問市.醫(yī)師將其作為第三代OC的推薦代用品,但最近有5例報告發(fā)生血栓栓塞病,主要是肺栓塞和一側(cè)下肢栓塞,作者認為,迄今尚無充分資料證明Yasmin優(yōu)于第三代OC

BMJ2003;326：257第五十六頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日

口服避孕藥與宮頸癌

用流行病學研究方法（1996.1~2002.7），綜合28個研究12,531例宮頸癌患者，比較服用口服避孕藥與從未服過避孕藥者對宮頸癌的影響，時間為<5年、5~9年、≥10年，結(jié)果RR分別為1.1、1.6和2.2，尤其是HPV陽性的婦女，RR更高，分別為0.9、1.3和2.5。

Lancet2003;361:1159-1167第五十七頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日例2:激素替代療法（HRT）增加心臟病危險以前認為HRT可防治多種絕經(jīng)后的疾病，如心臟病、阿爾茨海默癥、嚴重抑郁癥、尿失禁和骨質(zhì)疏松癥HRT是女性追求年輕和延年益壽的方法最近有三項RCT證實，HRT不僅無益于上述疾病，而且增加心臟病的危險，服藥第一年增加50%；另一項RCT服藥3年略有增加；第三項RCT表明，在用藥后6個月發(fā)生卒中的危險性增加≥1倍結(jié)論：最近美國心臟病學會和北美絕經(jīng)學會已將HRT治療指南改為對癥治療，而不推薦預防使用，主要用于減輕婦女絕經(jīng)期癥狀和改善更年期綜合征。療程盡可能縮短（1~2年）第五十八頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日HRT的不良反應2002年7月9日，美國心肺血液研究所宣布提前3年終止WHI試驗(婦女健康倡導計劃)（平均隨訪5.2年），原因是HRT療法（藥物為倍美安：結(jié)合雌激素0.625mg/d，醋甲孕酮2.5mg/d）與安慰劑相比， RR

浸潤性乳腺1.26

冠心病 1.29

腦卒中 1.41

靜脈血栓栓塞病 2.00

骨折 0.76（即減少24%）直腸癌 0.64（即減少36%）

AnnInternalMed2002;137:273

為此，F(xiàn)DA于2002年12月公告了17種新致癌藥物，雌激素名列其中。第五十九頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日HRT增加卒中和癡呆的危險

新近公布的雌、孕激素對認知功能影響的(WHIMS)研究表明：1999年5月~1999年12月共納入4,532名無癡呆的絕經(jīng)后婦女，以改良簡易智力狀態(tài)檢查量表（3MSE）評估，每年1次，共5年，結(jié)果顯示，HRT組婦女癡呆發(fā)病的危險是安慰劑組婦女的2倍(HR為2.05)。在61例確診為癡呆的婦女中，HRT組占40例（66%），安慰劑組占34%。

JAMA2003；289：2651;2663;2673第六十頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日對HRT不良反應的三點看法HRT是不近相同的，WHI試驗所用的雌激素和合成孕激素只是HRT的一種形式，它不能代表對其他生理性替代藥的評估接受HRT的女性中，有的本身就存在雌激素代謝異常，其可能是罹患癌癥的高危人群雌激素代謝的優(yōu)、劣狀況可決定HRT不良反應的大小，特別是2-羥雌激素與16-羥雌激素的比例（>2為理想的無乳腺癌風險的安全指標），若二者比例低下或偏低，即增加乳腺癌的風險

美國順勢醫(yī)學咨詢中心陳爽第六十一頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日FDA批準低劑量倍美羅(prempro)

最近，美國FDA根據(jù)WHI研究結(jié)果，批準HRT的替代產(chǎn)品—倍美羅以新的較低劑量配方問世：結(jié)合雌激素0.45mg，醋酸甲羥孕酮1.5mg，使雌激素含量較原處方(倍美安)減少28%，孕激素減少40%。用此新配方進行的HOPE研究表明，療效與原方相等，但突破性出血和血斑的發(fā)生率較低。

MktL2003;30:20第六十二頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日例3.鎮(zhèn)痛劑并不增加腎病的危險性方法:定群(Cohort)研究,美國醫(yī)師保健研究(PHS),共納入11,032名男性健康醫(yī)師時間：1982.11~1995.12,隨訪14年。在1997年 檢查腎功能藥品與分組：共分4組:對乙酰氨基酚、阿司匹林、其他NSAIDs,14年服用＜12片為未用組結(jié)果：經(jīng)各種危險因素修正后,與未用者相比,使用2500片者,對乙酰氨基酚的OR為0.83;阿司匹林OR為1.09，表明兩者無顯著相關(guān)。第六十三頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日服用鎮(zhèn)痛劑＞14年與未用組的相對危險性

★≤55ml/min ★★≥1.5mg/dl對乙酰氨基酚（片）降低肌酐水平★升高肌酐水平★★12~14990.770.741500~24990.870.75≥25000.870.81≥7000↑0.51阿司匹林（片）12~14991.11.071500~24991.141.07≥25001.21.15≥7000↑1.35其他NSAIDs（片）12~14990.970.951500~24991.041.13≥25000.830.95≥7000↑1.61第六十四頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日3.老藥的新ADR

例1.己烯雌酚與子女尿道下裂

用定群(Cohort)方法共調(diào)查16284名母親,(回答率67%)。共有8934名子女,其中有205名小兒的母親曾用過己烯雌酚，發(fā)現(xiàn)子女尿道下裂4例,發(fā)生率為0.2%,另8729名子女中有8例尿道下裂,發(fā)生率為0.09%,

表明孕婦使用己烯雌酚后增加子女患尿道下裂的危險。

Lancet2002;359:1102~1107第六十五頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日

最近共研究1,222例≥65歲（平均82.3歲）老年人髖骨骨折患者，隨機選擇4,888例為對照，結(jié)果，服用劑量≥3mg/d地西泮（或其他等量的藥品）者，骨折發(fā)生的危險性≥50%

在服藥最初2周內(nèi)發(fā)生危險性增加60%，1個月后增加80%

長效制劑無此作用

AmJPsychiatry2001;158:892~898例2.苯二氮卓類增加老年人髖骨骨折第六十六頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日驅(qū)蟲藥四咪唑可致“脫髓性腦炎”，共500余例，是我國首先發(fā)現(xiàn)國外報告又有176例無菌性腦炎，主要是NSAIDs

43例，抗菌藥39例，IVIGs33例，OKT339例其中以布洛芬、復方新諾明發(fā)生率最高其發(fā)生機制目前認為是過敏反應所致

ArchInternMed1999;158;1185~1194

例3.NASIDs與無菌性腦炎第六十七頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日非典型抗精神藥

Koller等報告1990.1~2000.2，氯氮平致糖尿病323例，其中81例發(fā)生代謝性酸中毒或酮癥酸中毒，有25例死亡；奧氮平致糖尿病188例，共中80例發(fā)生代謝性酸中毒或酮癥酸中毒，有15例死亡；發(fā)病特點：1.一般在用藥后1~3月發(fā)??；2.平均劑量與發(fā)病無關(guān)；3.約1/2患者停藥可恢復。

AmJMed2001;111:716~723例4.抗精神病藥與糖尿病第六十八頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日奧氮平增加糖尿病的發(fā)病率

1987.6~2000.11，英國采用病例對照研究19637例精神分裂癥患者,隨訪5.2年,其中發(fā)生糖尿病共451例，發(fā)生率為4.4人/1000人/年,與對照組相比OR為5.8。其中利培酮為2.2;與傳統(tǒng)抗精神病藥相比OR為4.2,利培酮為1.6。

BMJ2002;325:243~245第六十九頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日加拿大報告：1992~1998共有317,821例老年人服用抗抑郁藥，結(jié)果上消化道出血者974例，出血率為7.3人/1000人/年，抗抑郁藥與SSRI相比為10.6人/1000人/年：14.7人/1000人/年出血機制：5-HT是潛在的血小板促聚集藥，且與年 齡相關(guān)結(jié)論：與未服藥者相比，RR為1.4，原有出血史者 RR為5.0,（以前報告NSAIDs的RR為2.8，阿 司匹林的RR為1.7）

BMJ2001;323:655~658例5.抗抑郁藥致上消化道出血第七十頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日方法：丹麥北Jutland醫(yī)院，比較服用抗抑郁藥26,005例與未服者上消化道的出血率結(jié)果：

1、用藥組有55例上消化道出血，O/E比是未用藥者的3.6倍，即3.1人/千人/年。

2、如與NSAID或小劑量阿司匹林同用，O/E比更高，分別為12.2和5.2，即分別為16.3人/千人/年和12.4人/千人/年。

3、非SSRI的O/E比為2.3，其它抗抑郁藥O/E比為1.7。

4、主要藥物：氟伏沙明>西酞普蘭=舍曲林>氟西汀>帕羅西汀>氯米帕明

ArchInternMed2003;163:59-64SSRI與胃腸道出血第七十一頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日例6

抗精神病藥與心臟毒方法：采用(Cohort)法，對象為門診患者，服用藥物有氯氮平、氟哌啶醇、利培酮、硫利達嗪。結(jié)果：與對照組相比，發(fā)生心臟驟停和室性心律失常的RR為1.7~3.2，其中硫利達嗪與氟哌啶醇相比，RR為0.9，如該藥劑量≥600mg，則心臟毒性增加，故臨床應用最低有效劑量為宜。

BMJ2002；325：1070~1072第七十二頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日

英國病例對照研究47,551例/年，在處方抗抑郁藥患者中，發(fā)生IHD933例，而對照組無1例發(fā)生，Odd,S比為1.96（1.24~3.09)，且呈劑量依賴性（附表）藥物調(diào)整后的Odds比各種抗抑郁藥1.63(1.28~2.08)SSRI1.29(0.89~1.87)TCA1.56(1.18~2.05)度硫平(Dosulepin)1.67(1.17~2.76)阿米替林1.07(0.7~1.66)洛非帕明1.54(0.81~2.93)

注：調(diào)整因子為：高血壓、BMI、糖尿病、吸煙

SippiSleyCJetal.BMJ2001;323:666~669

例7.抗抑郁藥與IHD第七十三頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日荷蘭報告，服用SSRI1,232例、隨訪12個月，其中120例因性功能障礙而停藥（占9.7%)，多發(fā)生在服藥后第1周特點是男性顯著多于女性（16%：6.2%)，男性主要表現(xiàn)是射精延遲（以帕羅西汀為最常見），女性主要表現(xiàn)為性欲降低

JClinPsychopharmacol2002;22:96~98例8.抗抑郁藥與性功能第七十四頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日SSRI與自殺意念相關(guān)

最近相繼有報告認為SSRI有增加患者自殺意念的趨勢，為此FDA提出對此類藥進行重新評估。

MktL2003;30:23第七十五頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日FDA不良事件數(shù)據(jù)庫，1997.11~2000.3共收到871例報告，其中601例為肯定相關(guān)，死亡38例（6.3%），其中肌肉疾病982例。以辛伐他汀和西立伐他汀為多見例9.他汀類與橫紋肌溶解癥第七十六頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日他汀類并發(fā)橫紋肌溶解癥藥物病例（%）

辛伐他汀215(35.8)

西立伐他汀192(31.9)

阿托伐他汀73(12.1)普伐他汀71(11.8)洛伐他汀40(6.7)氟伐他汀10(1.7)合計601

AnnPharmacothe2002;36:288~295(美國,1997.11~2000.3)第七十七頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日例10.干擾素的ADR

近期先靈和羅氏制藥致信醫(yī)師，關(guān)于干擾能（IntronAa-2b）和羅擾能(Rebetrona-2a)的安全性作如下重大修改：

a干擾素可引起或加劇致死性神經(jīng)精神病，自身免疫疾病，缺血和感染性疾病使用中應密切監(jiān)查各項臨床與實驗室指標一旦出現(xiàn)病情加劇，應立即停藥對大多數(shù)患者而言，一旦癥狀緩解，即應停藥羅擾能還可能抑制骨髓和嚴重血細胞減少癥，建議當中性白細胞<0.5×109/L或血小板<25×109/L即應停藥(最近羅氏推出第二代聚乙二醇干擾素α2b—派羅欣、PEGASYS，Peginterferon療效提高不良反應減少)干擾素a-2b和干擾素

噴鼻劑不僅可致鼻出血，且療效不確切，至今未獲FDA批準

Reactions2002;896:3第七十八頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日最近發(fā)現(xiàn)此類藥物致跟腱病有所增加，但總發(fā)病率仍較低，約3.2人/千/年尤以≥60歲老年人居多（與未用者相比，RR為4.32；如與皮質(zhì)激素類藥物并用，則RR高達6.2)1972.7~1998.6共有46,776例服用此類藥物，其中確診跟腱病704例，有38例跟腱斷裂最近用藥30天，發(fā)病率是未用者的2倍（RR為1.9）停藥前30~90天，則發(fā)病率不增加結(jié)論：老年人應慎用此類藥物，且不應與皮質(zhì)激素類藥并用

BMJ2002;324:1306~1307例11.氟喹諾酮類與跟腱病第七十九頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日左氧氟沙星致跟腱病

比利時藥物警戒中心在共收到161份左氧氟沙星致跟腱病的報告，其中有68例為跟腱斷裂，特點是①老年人多，平均年齡68歲。②一半患者同時使用了皮質(zhì)激素。③平均發(fā)作時間為8.6天，出現(xiàn)斷裂的時間為10天。④個別患者發(fā)作時間為48小時。⑤左氧氟沙星發(fā)生率最高，其他喹諾酮類需使用10年以上才會出現(xiàn)。

FoliaPharmacotherapeutica2002;29:63第八十頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日加替沙星的不良反應致老年人心動過緩性暈厥2例Reactions2003;950。致嚴重低血糖75例（日本2002.6~2003.2），其中58例為糖尿病人，為此要求修改說明書 Scrip2003;2831:20。與格列苯脲（優(yōu)降糖）并用可致嚴重低血糖（血糖為47mg/dl）

JPharmacyTechnology2002：319~320。第八十一頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日例12.氯雷他啶與尿道下裂

瑞典藥物安全委員會最近對氯雷他啶（克敏能）的安全性進行了再評價，在調(diào)查2780名兒童中發(fā)現(xiàn)15例男童尿道下裂，發(fā)生率為0.54%,而不用藥的自然發(fā)生率僅為0.2%。提請醫(yī)師、藥師高度警惕。

Scrip2002;2472:2

第八十二頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日

近年來有大量報告，慢性腎衰患者(CRF)皮下注射EPO發(fā)生單純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)截止2002年11月，全球已發(fā)生PRCA155例，均被骨髓活檢證實，另有112例證實有抗EPO抗體，從而使其療效降低發(fā)生PRCA時間平均為11個月（1~92個月）FDA要求將EPO必須儲于2~8℃，并要求改為靜脈注射英國藥物安全委員會已禁止使用EPO，挪威則要求修改標簽—將皮下注射改為靜脈注射EPO例13.

致單純紅細胞再生障礙性貧血第八十三頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日例14

抗癲癇藥與胎兒畸形

方法：芬蘭最近一項大規(guī)模、前瞻性隨訪研究，733例（740個胎兒）孕婦，在妊娠頭3個月服用過抗癲癇藥，其中80%為單藥治療，血藥濃度均在治療范圍的較低限。結(jié)果：在740個胎兒中有28個（3.8%）發(fā)生嚴重畸形；對照組239例未服藥的胎兒中，只有2例（0.8%）發(fā)生嚴重畸形。在嚴重畸形中，中樞神經(jīng)畸形8例，唇裂7例，心血管畸形6例，內(nèi)臟畸形4例，其它3例。神經(jīng)導管未閉癥的發(fā)生率為8/740，是芬蘭國家標準的14倍。主要藥物：卡馬西平10例，丙戊酸4例，苯妥英3例，合并用藥9例

Neurology2003;60:575~579第八十四頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日例15.ACEI與血管再狹窄

意大利和比利時最近進行的一項回顧性研究表明，在平均61歲的897例放置血管支架的、口服ACEI的患者,與未服ACEI者相比，兩組血管再狹窄發(fā)生率分別為36.3%與22.9%，即增加了60%，經(jīng)各種因素修正后，OR為1.84，證明ACEI是一個血管再狹窄的獨立危險因素。Am.JCardiol2003;91:154~158第八十五頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日4.新藥的ADR

例1.羅非昔布與無菌性腦炎新近FDA公告：5例羅非昔布致無菌性腦炎，其中女性4例，男性1例，患者無無菌性腦炎、紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織的病史，1例有風濕性關(guān)節(jié)炎病史，患者在用推薦劑量1~12天后，出現(xiàn)2個或多個無菌性腦炎的指征。其作用機制不明，可能是一種原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)對藥物作用的反應(另：最近又發(fā)現(xiàn)2例）

ArchInternMed2002;162:713~715 Scrip2002;2733:23第八十六頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日

澳大利亞報告（2002.3）氯沙坦 28例 伊貝沙坦 63例 替米沙坦 5例 依普沙坦2例 坎地沙坦 0例 纈沙坦 0例注：近報告l例坎地沙坦致血管神經(jīng)性水 腫（Pharmacotherapy2002；22：1760）例2.AT拮抗劑與血管神經(jīng)性水腫第八十七頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日奧帕拉特(Omapatrilate,Vanlev)是2000年上市的第一個血管肽酶抑制劑（BMS），其適應證為高血壓與心力衰竭EOCTAV研究（本品與依那普利對心血管疾病治療的評價）共觀察25000例，療程24周，結(jié)果，本品組血管神經(jīng)性水腫發(fā)生率2.17%，依那普利組為0.68%目前認為本品血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率約為ACEI>3倍多主要癥狀是面部和口唇腫脹，多數(shù)無需治療，少數(shù)服用抗組胺藥即可緩解，個別病例需插管人工呼吸或死亡機制：同時阻滯ACE和血管內(nèi)肽酶，抑制緩激肽代謝處置：2002年3月20日BMS決定將此藥暫時撤出市場

Reactions2002;895:3；Lancet2000;356:608~609；例3.奧帕拉特與血管神經(jīng)水腫第八十八頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日

利奈唑烷為新上市的抗菌藥，最近報告19例患者服用本品，每次600mg，一日2次，療程≥5d（平均19.1d），有9例發(fā)生血小板減少，約下降30%~79%，其中有6例血小板降至<10萬/mm3,停藥后可逐漸恢復。最近一篇有關(guān)本品與血液學ADR的報告，經(jīng)對7個對照組研究、共2046例用藥患者與2001例未用藥患者（是用頭孢類、克拉霉素、萬古霉素等）比較發(fā)現(xiàn)，每日劑量>100mg/kg、≥2周，可致輕度的、時間、劑量依賴性的骨髓抑制；當劑量為10~40mg/kg，可致紅細胞、白細胞、血小板或粒細胞減少，為此Pharmacia&Upjohn公司對該說明書修訂，必要性監(jiān)測血象。

ClinInfectDis2002;34:695~698; AntimicrobAgentsChem2002;2723~2726例4.利奈唑烷（Linezolid）的ADR第八十九頁，共一百三十三頁，2022年，8月28日⑴致TTP1998年3月FDA批準上市的新一代抗血小板藥，號稱“超級阿司匹林”，商品名為波立維(Plavix)，我國是2001年8月上市據(jù)報告本品可致致死性血小板減少性紫癜(TTP