循環(huán)抗心絞痛

循環(huán)抗心絞痛第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日心絞痛

各種原因引起的暫時性心肌缺血缺氧所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見原因是動脈粥樣硬化第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日心肌供氧與耗氧失衡引起心絞痛收縮狀態(tài)心率室壁張力

左心室壓心室容積

動靜脈氧差區(qū)域性心肌血流分布冠脈流量

冠脈阻力舒張期

A動脈壓力

耗O2>供O2心絞痛

第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日心絞痛的分型1.勞累型（穩(wěn)定型）：最常見——遇勞累、情緒激動時發(fā)病2.自發(fā)性：——包括變異型等（多發(fā)生于安靜狀態(tài)）血管痙攣3.混合型（不穩(wěn)定型）：——不定時的頻繁發(fā)作有可能發(fā)展為心肌梗塞或猝死，可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日抗心絞痛藥分類(考點(diǎn)）1.硝酸酯類：

硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）等2.β受體阻斷劑：

普萘洛爾（心得安）、阿替洛爾、美托洛爾等3.鈣通道阻滯劑：

硝苯地平（心痛定）、地爾硫卓等。第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日硝酸酯類——作用特點(diǎn)1.↓心肌耗氧量

2.↑缺血區(qū)供血3、↑每搏輸出量和心輸出量

肺血管床壓力、毛細(xì)血管楔壓↓4、抗血小板聚集（輕）⑴選擇性擴(kuò)張輸送血管⑵開放側(cè)支循環(huán)（3）增加心內(nèi)膜下血供⑴舒張V→回心血量↓→前負(fù)荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓

；⑵舒張A→左室后負(fù)荷和作功↓→耗氧量↓第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日硝酸酯類擴(kuò)張血管作用機(jī)制NO↓(+)GTPGCcGMP↑↓依賴cGMP的蛋白激酶↓細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放↓細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流↓↓

MLC·PO4MLC

磷酸化肌球蛋白輕鏈肌球蛋白輕鏈↓血管松弛硝酸酯類第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日

1、擴(kuò)張血管反應(yīng)——繼發(fā)反應(yīng)***頭痛、顏面潮紅/燒灼感、顱壓升高、體位性低血壓；降壓反射引起的心率加快，耗氧量增加，

與β受體阻斷藥合用可防止2、高鐵血紅蛋白癥3、耐受性硝酸酯類——典型不良反應(yīng)第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日用藥監(jiān)護(hù)**合理使用各種劑型**短效、舌下給藥——發(fā)作緩解癥狀長效、口服/其他給藥途徑——預(yù)防發(fā)作注意：敷貼劑——避免皮膚破損

含服——坐位，避免突然直立——防Bp

使用噴霧劑前不宜搖動——部位舌下

避免突然停藥防止耐藥現(xiàn)象發(fā)生耐藥性產(chǎn)生——血管內(nèi)發(fā)生生物轉(zhuǎn)化方法：避免大量用藥間歇給藥口服、舌下、噴霧8-12h無藥期，注射>24h需間隔聯(lián)合用藥補(bǔ)充-SH供體卡托普利、受體阻斷劑、ACEI/ARB第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日硝酸酯類

藥品適應(yīng)癥注意事項(xiàng)硝酸甘油心絞痛、心衰、手術(shù)誘導(dǎo)低血壓/控制高血壓確有必要妊娠可用血容量、嚴(yán)重肝腎損、哺乳——慎用肥厚心肌病—惡化不宜突然停藥硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯

弱，久（長期治療）同上第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日受體阻斷劑應(yīng)用及注意事項(xiàng)勞累型心絞痛：可用混合型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用有效量個體差異較大，應(yīng)從小量開始。久用停藥時，會加劇心絞痛的發(fā)作或心梗，應(yīng)逐漸減量。心臟功能抑制心動過緩、低血壓、嚴(yán)重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日鈣通道阻滯劑分類

(1)選擇性鈣通道阻滯劑

Ia

二氫吡啶類

硝苯地平、尼卡地平尼莫地平、尼群地平

Ib

硫氮卓類

地爾硫卓

Ic

苯烷胺類

維拉帕米、加洛帕米(2)非選擇性鈣通道阻滯劑第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日鈣通道阻滯藥分類

(2)非選擇性鈣通道阻滯劑

二苯哌嗪類氟桂嗪、桂利嗪

二苯丙胺類普尼拉明其它類

芐普地爾第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日心臟工作肌收縮竇房結(jié)、房室結(jié)（起搏、傳導(dǎo)）動靜脈（冠狀、肺、外周）收縮平滑肌收縮肥大細(xì)胞組胺釋放腺體分泌釋溶酶體酶血小板聚集、收縮、胞排神經(jīng)細(xì)胞遞質(zhì)釋放Ca2+第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日鈣通道阻滯藥——作用特點(diǎn)擴(kuò)張冠脈冠脈痙攣?zhàn)儺愋托慕g痛最有效**擴(kuò)張支氣管、外周血管——伴哮喘、慢阻肺、外周血管痙攣心絞痛較好舒張血管，降低外周阻力——冠心病、

高血壓CCB>利尿藥>ACEI>ARB>受體阻斷劑3.擴(kuò)張小動脈

顏面潮紅、頭痛、眩暈、水腫、反射性心跳加快第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日一般不良反應(yīng)：顏面潮紅、頭痛、眩暈、惡心、便秘、下肢/踝部水腫、牙齦增生——擴(kuò)血管嚴(yán)重不良反應(yīng)：低血壓、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、（-）心功能典型不良反應(yīng)第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日用藥監(jiān)護(hù)**選擇長效/緩釋劑平穩(wěn)地控制血壓**優(yōu)先應(yīng)用長效制劑，1次/日提倡有益的聯(lián)合用藥CCB+RB協(xié)同，預(yù)防反射性心跳加快

首選：長效硝酸酯類+RB

次選：長效二氫吡啶類+RB注意停藥反應(yīng)反射性兒茶酚胺敏感性↑心絞痛加重克服由鈣通道阻滯劑所致的水腫

小動脈擴(kuò)張，體液在靜脈淤積，嚴(yán)重+利尿藥第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日

硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的優(yōu)、缺點(diǎn)作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯+β受體阻斷藥動脈壓↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收縮力↑（反射性）↓抑制/不變射血時間縮短延長不變舒張期灌流時間縮短延長延長左室舒張末壓↓↑不變/降低心臟容積↓↑不變/縮小第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日鈣通道阻滯劑藥品適應(yīng)癥注意事項(xiàng)硝苯地平心絞痛（變異）、高血壓、冠心病嚴(yán)重肝損、老人——小劑量嚴(yán)重主動脈狹窄—慎用不宜突然停藥影響駕駛和操作氨氯地平高血壓、穩(wěn)定型和變異型心絞痛同類交叉過敏嚴(yán)重肝腎心損——慎用第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日抗心絞痛藥大綱內(nèi)容（小結(jié)）重點(diǎn)掌握分類和作用特點(diǎn)、典型不良反應(yīng)及監(jiān)護(hù)要點(diǎn)熟悉硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、拉西地平的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)細(xì)目要點(diǎn)藥理作用與臨床評價分類和作用特點(diǎn)（考點(diǎn)）典型不良反應(yīng)（考點(diǎn)）和禁忌癥具有臨床意義的藥物相互作用用藥監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)（考點(diǎn)）常用藥品的臨床應(yīng)用硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、拉西地平的適應(yīng)癥注意事項(xiàng)、用法用量和常用的劑型規(guī)格第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日抗心絞痛藥分類1.硝酸酯類：

硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）等2.β受體阻斷劑：

普萘洛爾（心得安）、阿替洛爾、美托洛爾等3.鈣通道阻滯劑：

硝苯地平（心痛定）、地爾硫卓等。第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日抗心絞痛藥—硝酸甘油1.臨床應(yīng)用A.各種類型心絞痛B.心肌梗死C.心力衰竭2.舒張血管平滑肌的作用機(jī)制是產(chǎn)生一氧化氮（NO），使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）升高，降低胞漿中Ca2+濃度3.抗心絞痛作用對血管平滑肌的直接松弛作用+改變心肌血液的分布4.給藥方式舌下含服（不應(yīng)口服）5.主要不良反應(yīng)A.頭痛（常見）B.心率加快、高鐵血紅蛋白血癥C.耐受性第二十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日抗心絞痛藥鈣通道阻滯藥治療變異型心絞痛最有效包括：硝苯地平/地爾硫卓第二十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日抗心絞痛藥普萘洛爾抗心絞痛作用A.阻斷β受體，降低心肌耗氧量B.改善缺血區(qū)血液供應(yīng)C.改善心肌代謝D.增加組織供氧用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛不能用于變異性心絞痛普萘洛爾與硝酸酯類合用的合理性A.均能降低心肌耗氧量，增加心肌缺血區(qū)供血供氧B.普萘洛爾抵消硝酸酯類引起的心率