食道癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)百普力課件

食管癌圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略內(nèi)容提要食管癌患者，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理由術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性和有效性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類(lèi)和選擇食管癌患者，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理由饑餓和瘦弱比癌癥更可怕！食管癌患者，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理由圍手術(shù)期無(wú)法正常進(jìn)食導(dǎo)致惡液質(zhì)——嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能低下術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升食管癌患者，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理由術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供營(yíng)養(yǎng)改善機(jī)體狀態(tài)糾正術(shù)前惡液質(zhì)保證各項(xiàng)生命指征穩(wěn)定使患者有可能接受手術(shù)治療食管癌患者，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理由術(shù)后禁食時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)常規(guī)消化道手術(shù)完全禁食時(shí)間為5-7天；流質(zhì)2-3天；10天以后半流質(zhì)；3周后普食。特殊情況下可達(dá)一月；

吻合口瘺甚至終生

消化道無(wú)法重建食道癌患者，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理由

手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：1、吻合口瘺2、老年性厭食癥3、吻合口狹窄4、任何原因的喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致：禁食時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)體消耗大

食管癌患者，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理由

保護(hù)臟器維持胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性；保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位；維持消化液和消化道激素的分泌；刺激和促進(jìn)腸功能的恢復(fù)；有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA、IgG維持肝臟正常工作

食管癌患者，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理由保護(hù)腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維護(hù)腸屏障EN1周后：

結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，

腸腺排列緊密，

間質(zhì)均勻TPN1周后：

結(jié)腸粘膜層相對(duì)變薄，

腸腺排列疏松，

間質(zhì)稀少食管癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)流程--營(yíng)養(yǎng)不良者營(yíng)養(yǎng)狀況不良的患者（體重丟失>10%）新輔助化療期間，PEG/PRG置管后EN至少8周，直至術(shù)前1周（PRG：經(jīng)皮X線下胃早口術(shù)）術(shù)前1周和術(shù)后1周，管飼EN制劑術(shù)后數(shù)月，根據(jù)患者狀況決定是否管飼手術(shù)術(shù)前1周管飼新輔助化療期間管飼置營(yíng)養(yǎng)管新輔助化療前置PEG/PRG術(shù)后1周管飼術(shù)后數(shù)月根據(jù)患者狀況決定至少8周MarietteC,etal.SurgeryinEsophagealandGastricCancerPatients:WhatistheRoleforNutritionSupportinyourDailyPractice?AnnSurgOncol,2012Feb10食管癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)流程--營(yíng)養(yǎng)良好者營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者（體重丟失<10%）新輔助化療期間，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（如能全素）至少8周，直至術(shù)前1周術(shù)前1周，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（如能全素）手術(shù)術(shù)前1周口服補(bǔ)充新輔助化療期間口服補(bǔ)充至少8周MarietteC,etal.SurgeryinEsophagealandGastricCancerPatients:WhatistheRoleforNutritionSupportinyourDailyPractice?AnnSurgOncol,2012Feb10術(shù)后1周管飼傳統(tǒng)觀念：腸鳴音恢復(fù)、胃腸道功能基本正常早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）：手術(shù)后24-48小時(shí)，無(wú)需等待腸鳴音恢復(fù)術(shù)后EN開(kāi)始的時(shí)機(jī)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）

對(duì)上消化道腫瘤手術(shù)臨床結(jié)局的影響B(tài)arlowR,etal.ClinNutri,2011;30:560-566.一項(xiàng)關(guān)于54例食管癌、38例胃癌、29例胰腺癌患者的隨機(jī)、對(duì)照、多中心研究中，64例接受EEN（術(shù)后12h內(nèi)給予EN制劑，其中胰腺癌患者給予短肽配方，以10ml/12h的速度遞增），57例對(duì)照給予術(shù)后禁食、靜脈補(bǔ)液，直到能經(jīng)口攝食早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，縮短住院時(shí)間EEN組住院時(shí)間的中位數(shù)為16天，對(duì)照組為19天，有顯著性差異（p=0.023）EEN降低切口和肺部感染、胃排空延遲的發(fā)生率分型主要特點(diǎn)預(yù)消化型短肽型蛋白質(zhì)構(gòu)成：短肽+氨基酸無(wú)需消化，直接吸收直接營(yíng)養(yǎng)腸粘膜，保護(hù)腸屏障；雙通道氮源吸收，快速補(bǔ)充蛋白質(zhì)氨基酸型僅含有氨基酸，蛋白補(bǔ)充慢；滲透壓過(guò)高，不利于腸功能恢復(fù)；整蛋白型通用型適用于消化吸收功能正常的患者疾病特異型糖尿病型：適用于高血糖患者腫瘤型：證據(jù)不足受到普遍質(zhì)疑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)--按照氮源食道癌術(shù)后，選擇EN制劑的考慮因素術(shù)后快速康復(fù)的需求術(shù)后早期消化功能的改變并發(fā)癥的預(yù)防：如胸導(dǎo)管損傷乳糜胸的問(wèn)題食道癌術(shù)后消化功能下降解剖結(jié)構(gòu)改變，影響消化功能手術(shù)打擊導(dǎo)致胃腸道缺血，消化能力下降管飼喂養(yǎng)對(duì)胰液分泌的刺激減少空腸喂養(yǎng)，首選預(yù)消化配方Trietz韌帶40cm以遠(yuǎn)空腸喂養(yǎng)激活回腸制動(dòng)機(jī)制缺少胰酶的消化作用預(yù)消化配方√整蛋白配方×不刺激胰液的分泌抑制胰酶的合成和分泌JournalofParenteralandEnteralNutrition.2011May;35(3):303-7術(shù)后EN，從短肽型預(yù)消化配方開(kāi)始Title麥芽糖糊精：簡(jiǎn)單分解后吸收快速供能80%短肽+15%氨基酸無(wú)需消化直接吸收快速補(bǔ)充蛋白質(zhì)低脂肪，含MCT50%有助于減少乳糜胸百普力供能比短肽提高氮平衡速度更快短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)氮平衡的改善速度(g/day)短肽對(duì)氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動(dòng)物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.24短肽更快提高患者的血漿蛋白水平MeredithJW,etal..TheJournalofTrauma.1990;30(7):82518例創(chuàng)傷患者經(jīng)鼻腸管隨機(jī)給予整蛋白（n=9）或短肽配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，分別檢測(cè)基線和治療1周后血漿蛋白水平P=0.30P=0.02P=0.007短肽明顯改善重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況TiengouLE,GloroR,PouzouletJ,etal.JPEN2006;30:1-5-3-2.5-2-1.5-1-0.50短肽配方組整蛋白配方組體重減輕程度kg-1.3-2.4前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，30例需要空腸營(yíng)養(yǎng)的急性胰腺炎患者隨機(jī)分入預(yù)消化短肽配方組（n=15）或整蛋白組（n=15），7天喂養(yǎng)，評(píng)價(jià)體重減輕、住院長(zhǎng)時(shí)間和感染率P＜0.05低脂肪總量、高M(jìn)CT有助于減少乳糜胸胸導(dǎo)管降低脂肪總量提高M(jìn)CT比例減少乳糜生成其他選擇:糖尿病配方糖尿病配方：減少血糖波動(dòng)，方便血糖控制同樣需要使用胰島素

康全力（緩釋淀粉+單不飽和脂肪酸+膳食纖維）選用糖尿病配方，減少血糖波動(dòng)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇和血糖控制同樣重要給與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)碳水化合物總量要限制可溶性膳食纖維和單不飽和脂肪酸的加入，對(duì)調(diào)節(jié)血糖也有積極作用31.CritCareMed.2007;35(2):416-212.Anesthesiology.2006Aug;105(2):244-523.Diabetesresearchandclinicalpractice84(2009)259–266平均血糖水平相同，A圖的血糖波動(dòng)范圍大1血糖過(guò)度波動(dòng)是危重患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2其他選擇:標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方：消化功能恢復(fù)正常后

能全力（優(yōu)質(zhì)酪蛋白+高單不飽和脂肪酸+專(zhuān)利MF6）六種膳食纖維優(yōu)化組合的專(zhuān)利配方?？茖W(xué)配比的6種特定膳食纖維組合低聚果糖

菊粉短鏈脂肪酸（SCFA）維護(hù)腸道屏障維護(hù)菌群平衡酵解阿拉伯膠延緩葡萄糖吸收，改善糖耐量

抗性淀粉

纖維素

大豆纖維增加糞便體積，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)益生元可溶性膳食纖維不溶性膳食纖維

能全力添加ω-3脂肪酸的EN制劑對(duì)癌癥患者無(wú)益處關(guān)于ω-3脂肪酸，RCTs結(jié)果相互矛盾，目前無(wú)法得出ω-3脂肪酸對(duì)腫瘤患者有特殊益處的結(jié)論。

ω-3脂肪酸不可能延長(zhǎng)進(jìn)展期腫瘤患者的生存率。

ESPENGuideline2006最新雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究：221例食道癌、胃癌手術(shù)后患者：添加ω-3脂肪酸的EN制劑，同標(biāo)準(zhǔn)制劑相比，在并發(fā)癥的發(fā)生率、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率上無(wú)顯著性區(qū)別。

SultanJ,etal.BritishJournalofSurgery,2012;99:346-355.此類(lèi)制劑脂肪含量過(guò)高（供能比50%），不利于心腦血管

作為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源：

20-125ml/h（30kcal/kg/天）推薦劑量：3-4瓶/天。以病人實(shí)際熱能需要量為準(zhǔn)。作為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)來(lái)源：推薦劑量1-2瓶