惡心嘔吐腹瀉課件

惡心嘔吐

重點(diǎn)掌握：嘔吐的臨床表現(xiàn)了解嘔吐的病因分類(lèi)及伴隨癥狀嘔吐的臨床意義：可將食入胃內(nèi)的有害物質(zhì)排出，從而起保護(hù)性作用。臨床上遇到食物中毒的病人，常在毒物被吸收前用催吐方法使毒物排出頻繁而劇烈的嘔吐可引起失水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)障礙等惡心(nausea)

上腹部不適、緊迫欲吐的感覺(jué)，可伴有迷走神經(jīng)興奮癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過(guò)緩等。嘔吐(vomiting)

通過(guò)胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。

反胃（regurgitation）是指食管或胃內(nèi)容物返流到口腔，不伴有惡心，亦不費(fèi)力。若反流物為酸性胃內(nèi)容物為反酸。反胃是因?yàn)槭彻芟露死s肌功能障礙同時(shí)有胃及食管的逆蠕動(dòng)，以致胃內(nèi)容物返流到口腔。多為功能性的，也可以由器質(zhì)性病變引起。三、嘔吐的發(fā)生機(jī)制物體、氣味、特殊味道→通過(guò)視覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)→由中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入→興奮嘔吐中樞→嘔吐藥物、代謝產(chǎn)物→興奮化學(xué)感受器觸發(fā)帶→刺激嘔吐中樞→嘔吐來(lái)自心臟、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟末梢神經(jīng)的刺激→植物神經(jīng)傳入纖維→刺激嘔吐中樞→嘔吐各種沖動(dòng)刺激嘔吐中樞，達(dá)到一定強(qiáng)度（閾值），再由嘔吐中樞發(fā)出沖動(dòng)，通過(guò)支配咽喉部的迷走神經(jīng)，支配食管及胃的內(nèi)臟神經(jīng)，支配膈肌的膈神經(jīng)，支配肋間肌及腹肌的脊神經(jīng)，與肌肉的協(xié)調(diào)反射動(dòng)作，完成嘔吐的全過(guò)程。四、病因

1.反射性嘔吐

①咽刺激；

②各種原因的胃腸疾?。?/p>

③肝、膽、胰與腹膜疾病；

④心血管疾病，如急性心肌梗塞、心功能不全；

⑤內(nèi)耳迷路病變；

⑥其他原因，如青光眼、腎絞痛、急性腎盂腎炎、盆腔炎等

五、臨床表現(xiàn)有助于推斷病變部位，確定病因1.嘔吐的時(shí)間

晨起嘔吐→慢性酒精中毒、NUD、尿毒癥育齡婦女還要注意→早期孕娠晨起惡心、干嘔→鼻竇炎晚上或夜間嘔吐→幽門(mén)梗阻2.嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系食后6-12小時(shí)嘔吐，量多，有隔宿的食物→

幽門(mén)梗阻

延遲性嘔吐

→胃張力下降或胃排空延遲

食后即吐

→幽門(mén)管潰瘍、神經(jīng)性嘔吐及食管狹窄

明確的飲食不潔史→急性胃炎餐后近期嘔吐集體發(fā)病者→食物中毒4.嘔吐物的性質(zhì)幽門(mén)梗阻嘔吐物含宿食，呈酸臭氣味低位小腸梗阻或胃結(jié)腸瘺嘔吐物帶糞臭味

十二指腸乳頭以下梗阻嘔吐物含膽汁

含有大量酸性液體多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍；無(wú)酸味者可能為賁門(mén)狹窄或賁門(mén)失遲緩癥上消化道出血常呈咖啡渣樣嘔吐物嘔吐物有大蒜味

常見(jiàn)于有機(jī)磷中毒

六、伴隨癥狀伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者伴頭痛及噴射性嘔吐者伴眩暈、眼球震顫者應(yīng)用過(guò)某些藥物者伴腹痛、腹瀉者已婚育齡婦女七、問(wèn)診要點(diǎn)嘔吐的起病，如有無(wú)明確的病因或誘因；急起或緩起；既往腹部手術(shù)史；女性患者月經(jīng)史等嘔吐的特點(diǎn)，如嘔吐發(fā)作的時(shí)間；與進(jìn)食的關(guān)系；嘔吐物的性質(zhì)；嘔吐病程的長(zhǎng)短等嘔吐的伴隨癥狀嘔吐加重與緩解因素診治情況重點(diǎn)掌握：掌握腹瀉?慢性腹瀉的定義掌握急性與慢性腹瀉的常見(jiàn)原因及特點(diǎn)熟悉腹瀉的發(fā)生機(jī)制一、定義腹瀉（diarrhea）指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。一般將腹瀉病史大于2月者稱(chēng)慢性腹瀉。二、發(fā)生機(jī)制水以擴(kuò)散的方式在腸道絨毛上皮被吸收，而后轉(zhuǎn)到血液，因此腸道內(nèi)的滲透壓對(duì)水的吸收起關(guān)鍵性作用。食物及消化液中含有大量電解質(zhì)，如鉀、鈉、氯及碳酸氫離子，主要通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)散、主動(dòng)運(yùn)輸、容質(zhì)牽拉作用進(jìn)行腔內(nèi)電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)。食物中的營(yíng)養(yǎng)成份，如碳水化合物的吸收需消化分解成單糖，脂肪分解為脂肪酸、甘油、甘油酯，蛋白質(zhì)分解為氨基酸，才能被吸收。結(jié)腸每日水最大吸收量為2500ml分泌性腹瀉

是由于腸道水鹽分泌過(guò)多引起的腹瀉。常以霍亂與其他產(chǎn)生腸毒素的細(xì)菌感染為例；各種APUD腫瘤亦可引起。滲透性腹瀉是由于腸腔內(nèi)存在不能吸收的具滲透活性的溶質(zhì)使腸內(nèi)滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分和電解質(zhì)的吸收而引起的腹瀉。常以乳糖酶缺乏為代表。

三、病因和臨床特點(diǎn)（一）、急性腹瀉

1.腸道疾病（1）細(xì)菌性食物中毒（2）急性腸道感染（3）急性腸寄生蟲(chóng)病2.急性中毒

（1）植物類(lèi)急性中毒（2）動(dòng)物類(lèi)急性中毒（3）藥物刺激及毒性反應(yīng)（4）化學(xué)毒劑急性中毒

3.全身性疾?。?）急性全身性感染（2）過(guò)敏性紫癜（3）變態(tài)反應(yīng)性胃腸病（4）移植物抗宿主?。?）尿毒癥（6）甲狀腺危象（7）Addison病危象

急性腹瀉以急性腸道感染、中毒以及過(guò)敏性因素等最為常見(jiàn)腸粘膜分泌旺盛、水分吸收減少或全不吸收及腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，是急性腹瀉主要發(fā)病機(jī)制

臨床特點(diǎn)：起病急驟，病程較短，每天排便可多達(dá)10次以上，糞便量多而稀薄，常含病理成份，如粘液、膿細(xì)胞、紅細(xì)胞，排便時(shí)常伴腹鳴，腸絞痛或里急后重。大量腹瀉時(shí)可引起水電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒集體爆發(fā)或同席多人短期內(nèi)先后發(fā)生腹瀉，多由于細(xì)菌性食物中毒?化學(xué)毒物中毒或其他食物中毒長(zhǎng)期接受廣譜抗生素治療的病人，突然發(fā)生嚴(yán)重腹瀉，須考慮金黃色葡萄球菌性腸炎與假膜性腸炎長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素或抗癌藥物治療的衰弱病人，突然出現(xiàn)頑固性腹瀉，應(yīng)注意白色念珠菌性腸炎小兒夏秋季流行性腹瀉，經(jīng)多次大便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)治病菌者，須注意病毒性腸炎（二）、慢性腹瀉1.腸道感染性疾病2.腫瘤3.小腸吸收不良4.非感染性炎癥5.功能性腹瀉6.藥源性腹瀉慢性腹瀉多見(jiàn)于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等。腸粘膜分泌異常增多、食物在腸內(nèi)消化及（或）吸收不完全及腸蠕動(dòng)過(guò)快，是慢性腹瀉主要發(fā)病機(jī)制。臨床特點(diǎn)：

慢性腹瀉起病緩慢，病程較長(zhǎng)，可時(shí)發(fā)時(shí)止。多數(shù)患者每天排便數(shù)次，可為稀便，也可帶粘液、膿血。長(zhǎng)期腹瀉可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重減輕、甚至營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。功能性腹瀉、腸結(jié)核和炎癥性腸病多見(jiàn)于青壯年，結(jié)腸癌多見(jiàn)于男性中老年人，甲亢多見(jiàn)于女性炎癥性腸病、吸收不良綜合征、腸易激綜合征等引起的腹瀉可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，且常呈間歇性發(fā)作。小腸吸收不良者，糞變呈油膩狀，多泡沫，含食物殘?jiān)?，有惡臭。慢性痢疾、血吸蟲(chóng)病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌等病引起的腹瀉，每天排便次數(shù)不多，糞便常帶膿血。四、伴隨癥狀和體征慢性腹瀉伴發(fā)熱：IBD、阿米巴病、腸結(jié)核和淋巴瘤腹瀉伴顯著消瘦和（或）營(yíng)養(yǎng)不良要考慮小腸吸收不良的各種疾病、胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核和甲亢等腹瀉伴嚴(yán)重消化性潰瘍表現(xiàn)者要排除Zollinger-Ellion綜合征腹瀉伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見(jiàn)于IBD、SLE、腸結(jié)核、Whipple病伴隨癥狀和體征伴里急后重者見(jiàn)于結(jié)腸直腸病變?yōu)橹髡撸缂毙粤〖?、直腸炎或腫瘤等伴腹部包塊者見(jiàn)于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲(chóng)性肉芽腫伴重度失水者常見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等小腸性與結(jié)腸性腹瀉的鑒別

病變部位次特點(diǎn)小腸

腹痛多位于臍周，并于餐后或便前加重；無(wú)里急后重，糞量多，色淺，次數(shù)可多可少，鏡檢可能有脂肪滴及未消化的肌纖維結(jié)腸

腹痛位于腹部?jī)蓚?cè)或下腹，常于便后緩解或減輕；排便次數(shù)多且急，糞量少，常含血及粘液，鏡檢可有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞或寄生蟲(chóng)，直腸病便引起者常有里急后重器質(zhì)性與功能性腹瀉的鑒別（1）腹瀉持續(xù)而非間歇

（2）夜間仍有腹瀉

（3）體重下降，三個(gè)月內(nèi)大于6Kg

（4）血紅蛋白下降

（5）血漿白蛋白下降

（6）血沉上升

（7）腸鏡有異常發(fā)現(xiàn)

（8）十二指腸粘膜活檢異常

（9）連續(xù)觀察四天糞便量>225g/天

以上九條中符合三條均可診斷器質(zhì)性腹瀉五、問(wèn)診要點(diǎn)腹瀉的起病起病的緩急，病程的長(zhǎng)短，與飲食的關(guān)系，既往病史，大便的次數(shù)和量，大便的性狀及臭味腹瀉伴隨癥狀發(fā)熱，腹痛，里急后重同食者群集發(fā)病的歷史腹瀉加重、緩解的因素如與進(jìn)食?油膩食物的關(guān)系，以及禁食?抗生素的作用等病后一般情況變化思考題：急性腹瀉和慢性腹瀉的常見(jiàn)原因和臨床特點(diǎn)是什么？便秘武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科陳志芬重點(diǎn)掌握：掌握便秘的定義掌握原發(fā)性便秘與繼發(fā)性便秘的常見(jiàn)原因熟悉便秘的發(fā)生機(jī)制一、定義便秘（constipation）指大便次數(shù)減少，每周少于3次，排便困難，糞便干結(jié)。便秘的概念以患者癥狀為基礎(chǔ)排便頻率排便困難排便費(fèi)力或排便不盡感臨床標(biāo)準(zhǔn)，如RomeII生理學(xué)傳輸試驗(yàn)肛門(mén)直腸功能研究慢性便秘：癥狀超過(guò)3個(gè)月每周排便少于3次排便費(fèi)力不完全排空硬便、團(tuán)塊狀便“25%的時(shí)間以上”IBS-C有腹痛或腹部不適二、發(fā)生機(jī)制排便生理過(guò)程：排便生理過(guò)程糞團(tuán)在直腸內(nèi)膨脹引起便意及排便反射直腸平滑肌推動(dòng)性收縮肛門(mén)內(nèi)外括約肌松弛腹肌與膈肌收縮使腹壓升高，將糞便排出體外引起便秘的常見(jiàn)因素?cái)z入食物過(guò)少或纖維素及水分不足腸道內(nèi)肌肉張力減低和蠕動(dòng)減弱腸蠕動(dòng)受阻，如腸梗阻排便過(guò)程的神經(jīng)及肌肉活動(dòng)障礙便秘：病理生理學(xué)與用藥相關(guān)神經(jīng)性疾病全身性疾病腸易激綜合征結(jié)腸傳輸異常盆底功能改變結(jié)構(gòu)性異常全身性疾病、用藥腸腔因素排便異常內(nèi)源性神經(jīng)分布外部神經(jīng)分布三、病因和臨床特點(diǎn)原發(fā)性便秘進(jìn)食量少或食物缺乏纖維素，對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少。因工作、生活而忽視或抑制便意。老年體弱，活動(dòng)過(guò)少，腸痙攣致排便困難。腸易激綜合征。腹肌及盆腔肌張力不足。結(jié)腸冗長(zhǎng)。繼發(fā)性便秘的原因CandelliMetal.Hepatogastroenterology.2001;48:1050-1057.LockeGR3rdetal.Gastroenterology.2000;119:1766-1778.消化道結(jié)腸腫瘤缺血腸扭轉(zhuǎn)巨結(jié)腸腸憩室病肛門(mén)直腸：脫垂，脫肛,狹窄，巨結(jié)腸手術(shù)腹部/盆腔手術(shù)結(jié)腸/肛門(mén)直腸手術(shù)心理因素

抑郁癥飲食紊亂藥物

鎮(zhèn)靜劑抗抑郁藥抗膽堿能藥抗精神病藥制酸劑Ca離子通道阻滯劑離子補(bǔ)充神經(jīng)系統(tǒng)

Parkinson氏病多發(fā)性硬化自主性神經(jīng)障礙神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失癥（Hirschsprung’sChagas）脊髓損傷腦血管疾病全身性因素

淀粉樣變性硬皮病皮肌炎懷孕生活方式

纖維/液體攝入不足代謝/內(nèi)分泌

高鈣血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)糖尿病甲狀腺功能減退癥低鉀血癥尿毒癥Addison氏病

卟啉病便秘臨床表現(xiàn)急性便秘：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，多見(jiàn)于各種原因的腸梗阻。慢性便秘：多無(wú)特殊表現(xiàn)，部分病人有口苦、食欲減退、腹脹、下腹不適等。大便次數(shù)減少并不是慢性便秘中最常見(jiàn)癥狀ParéPetal.AmJGastroenterol.2001;96:313