poems綜合征的診斷與治療課件

POEMS綜合征定義POEMS綜合征是一組以多發(fā)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性周?chē)窠?jīng)病為主要表現(xiàn)，常伴有多系統(tǒng)損害及與漿細(xì)胞異常有關(guān)的臨床癥候群。定義1980年，國(guó)外學(xué)者將該病的5種主要表現(xiàn)的第一個(gè)字母合并稱(chēng)為POEMS綜合征：P：(Polyneuropathy)多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病O：(Organomegaly)臟器腫大E：(Endocrinopathy)內(nèi)分泌病M：(Monoclonalgammopathy)單克隆γ球蛋白病S：(Skinchange)皮膚改變發(fā)病機(jī)制一、前炎癥性細(xì)胞因子1、TNF-a水平長(zhǎng)期升高可導(dǎo)致：炎性脫髓鞘神經(jīng)病變肝脾腫大內(nèi)分泌失調(diào)(包括低睪丸酮血癥、促性腺激素反應(yīng)性釋放、腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能低下和高泌乳素血癥)皮膚改變(如多毛、杵狀指)其他臨床表現(xiàn)(如水腫、伴有體重減輕的脂肪酶抑制、高甘油三酯血癥和腹瀉)發(fā)病機(jī)制一、前炎癥性細(xì)胞因子2、IL-1β水平升高可以作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起厭食和棕色脂肪組織交感神經(jīng)的激活，導(dǎo)致惡病質(zhì)；可以激活阿片促黑激素皮質(zhì)素原基因，導(dǎo)致皮膚色素沉著。

發(fā)病機(jī)制二、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）1、來(lái)源：由腫瘤細(xì)胞分泌由慢性炎性損害中的漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌由腫大的淋巴結(jié)分泌由循環(huán)和骨中的漿細(xì)胞增殖所致發(fā)病機(jī)制三、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)：參與各種免疫介導(dǎo)的脫髓鞘神經(jīng)病變：降解神經(jīng)系統(tǒng)血管基底膜的主要成分：膠原Ⅳ；降解髓鞘基本蛋白，即外周神經(jīng)系統(tǒng)基本的髓鞘成分。四、人類(lèi)皰疹病毒Ⅷ型(HHV-8)（尚存在爭(zhēng)議）臨床表現(xiàn)男性發(fā)病多于女性，男女之比為2:l至3:l。發(fā)病年齡多見(jiàn)于40-60歲。臨床主要表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害。臨床表現(xiàn)P

（多發(fā)性周?chē)窠?jīng)?。簽楸静∽畛Ｒ?jiàn)的癥狀，見(jiàn)于所有患者(100％)。臨床類(lèi)似于慢性格林-巴利綜合征。特點(diǎn)是從足端開(kāi)始，逐漸向近端發(fā)展，表現(xiàn)為雙下肢對(duì)稱(chēng)性的麻木感、感覺(jué)異常、無(wú)力、發(fā)涼，可伴疼痛。運(yùn)動(dòng)障礙在感覺(jué)癥狀之后出現(xiàn)。顱神經(jīng)損害主要表現(xiàn)為視乳頭水腫。肌電圖：常顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低或阻滯，遠(yuǎn)端潛伏期顯著延長(zhǎng)，肌肉動(dòng)作電位進(jìn)行性延長(zhǎng)，遠(yuǎn)端纖顫電位。神經(jīng)活檢：可發(fā)現(xiàn)軸突變性和原發(fā)性脫髓鞘。臨床表現(xiàn)E（內(nèi)分泌病）：常見(jiàn)的內(nèi)分泌改變是性腺功能減退、糖耐量低減(28％～48％)和甲狀腺功能低下(10％～l8％)。陽(yáng)痿(67％～78％)、男子乳房發(fā)育(68％～70％)、閉經(jīng)(68％～100％)，可能與雌激素水平升高、睪酮降低、泌乳素水平升高有關(guān)。糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能低下和阿狄森病也有報(bào)道。臨床表現(xiàn)M（單克隆γ球蛋白病及骨損害）：絕大多數(shù)患者可檢測(cè)到M-蛋白(87％～100％)，少數(shù)患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)。M蛋白在血中值較低，如果檢測(cè)前未作免疫固定，在血清蛋白電泳中約有近1／3的患者檢測(cè)不出M蛋白。絕大多數(shù)患者有骨損害，而絕大多數(shù)骨損害是骨硬化性骨損害(54％～82％)。骨質(zhì)硬化患者病變部位活檢可發(fā)現(xiàn)無(wú)性系漿細(xì)胞，可出現(xiàn)反應(yīng)性骨髓增生。臨床表現(xiàn)S（皮膚改變）：皮膚損害見(jiàn)于58％～98％的患者，最常見(jiàn)的皮膚改變是局灶性或全身性色素過(guò)度沉著(93％～98％)。皮膚增厚(77％～85％)有時(shí)與硬皮病相似。多毛(78％～81％)偶爾是全身的，但通常局限于四肢、胸部和面部。也可表現(xiàn)有多汗、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、白甲等。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①慢性進(jìn)行性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變；②臟器腫大；⑧內(nèi)分泌障礙；④異常球蛋白血癥；⑤皮膚改變，如色素沉著、皮膚增厚等；⑥水腫、胸腹腔積液；⑦視乳頭水腫、腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，低熱、多汗。包括①和④在內(nèi)的兩條或兩條以上者可診斷為POEMS綜合征，其中具備前5條者為完全型POEMS綜合征，而其預(yù)后往往較差。第⑥⑦條作為診斷參考。診斷診斷本病應(yīng)注意：觀察周?chē)窠?jīng)損害，勿忽視顱神經(jīng)的檢查。在注重肝、脾和淋巴結(jié)的檢查時(shí)還應(yīng)觀察心、腎等臟器的變化。內(nèi)分泌病變以性腺機(jī)能減退最常見(jiàn)。所有的漿膜腔都有滲出現(xiàn)象，應(yīng)注意對(duì)心包，膽囊和陰囊的檢查。M-蛋白陰性不能排除本病的診斷，所有病人都應(yīng)努力尋求單克隆漿細(xì)胞增生的依據(jù)。由于病變多呈灶性分布，所以應(yīng)該反復(fù)骨髓穿刺，最好在X線、核素掃描提示骨破壞的地方進(jìn)行穿刺活檢。還可通過(guò)多部位(骨髓、淋巴結(jié)、腎臟穿刺活檢)組織免疫組化染色來(lái)確定。鑒別診斷慢性格林-巴利綜合征：主要表現(xiàn)為多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變及腦脊液蛋白的增高；一般不出現(xiàn)皮膚損害及內(nèi)分泌功能障礙；無(wú)骨骼損害及M蛋白、漿細(xì)胞浸潤(rùn)等。

鑒別診斷結(jié)締組織病：

也可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，但其肌肉損害多為肌源性；血清蛋白電泳不出現(xiàn)M蛋白；血中可測(cè)出自身抗體；但有報(bào)告硬皮病或SLE與POEMS綜合征同時(shí)存在。

鑒別診斷Addision’s?。阂部沙霈F(xiàn)色素沉著，但以暴露部位及關(guān)節(jié)伸曲面、皺紋等多受摩擦部位為主，顏色可深淺不等；也可有疲乏無(wú)力，但不伴多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變；低鈉血癥、高鉀血癥、低血糖；無(wú)骨骼損害及M蛋白、漿細(xì)胞浸潤(rùn)等。血尿皮質(zhì)醇、ACTH興奮實(shí)驗(yàn)及腎上腺影像學(xué)檢查可鑒別。

但部分POEMS綜合征可合并Addision’s病治療皮質(zhì)激素：沒(méi)有前瞻性的研究支持皮質(zhì)激素對(duì)于POEMS綜合征的效果。但有個(gè)案報(bào)告和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為皮質(zhì)激素是有效的，至少15％的患者單獨(dú)使用皮質(zhì)激素后臨床癥狀改善，另外有7％的患者疾病得到控制。國(guó)外推薦潑尼松劑量是30～60mg／d，但停藥和減量后易復(fù)發(fā)。治療其它治療：對(duì)有