甲狀腺腫護理查房課件

結節(jié)性甲狀腺腫

護理查房地點：實習醫(yī)生辦公室主查人：肖迪:2015.12.17查房的目標和內容

目標：了解甲狀腺疾病的特點，治療以及手術方法正確掌握圍手術期的護理正確有效的實施健康教育內容：復習甲狀腺的相關知識介紹查房病例總結，討論2/6/2023相關知識

什么是甲狀腺？

甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個側葉構成，峽部有時向上伸出一個椎體葉，兩側葉上級平甲狀軟骨，下級位于第5~6氣管環(huán)，約重30克。甲狀腺側葉的背面有甲狀旁腺，內側毗鄰喉、咽、食管。2/6/2023甲狀腺的周圍神經喉上神經內支（感覺支）——飲水嗆咳外支（運動支）——聲帶松弛，聲調降低單側聲音嘶啞雙側失聲，呼吸困難,窒息喉返神經甲狀腺的功能和作用功能：合成，貯存和分泌甲狀腺素（T310%T490%）作用：1、增加全身組織細胞的氧消耗及熱量的產生。2、促進蛋白質.碳水化合物和脂肪的分解。3、促進人體的生長和組織分化，影響腦及智力的發(fā)育。2/6/2023

手術方式單純的腺瘤（囊腫）摘除術：適用于孤立，較小的腺瘤及囊腫，有一定的復發(fā)率，有惡病的可能部分切除或腺葉切除術：適用于單測多發(fā)或較大的腺瘤以及單純性結節(jié)性甲狀腺腫大部分或次全切除術：適用于甲亢，結節(jié)性甲狀腺腫2/6/2023老專家說做一個甲狀腺掉一根頭發(fā)必須注意?。?！體格檢查：T：36.2℃,P:64次/分，R：17次/分，Bp：120/65mmHg，頸前部可見一大小約3*4cm腫物，表面光滑，界清，輕壓痛，隨吞咽上下活動，甲狀腺兩側葉非對稱性、彌漫性散大，雙側頸部及頜下未觸及腫大淋巴結。輔助檢查：B超示甲狀腺多發(fā)實性及囊實性占位。入院診斷：甲狀腺腫物入院后給予二級護理，普通飲食于2015.12.88:10在全麻下行雙側甲狀腺大部分切除術+峽部切除術，9:48安返，回病房時患者神志清，給予鼻導管吸氧2L/分，呼吸平穩(wěn)，自述頸部切口疼痛，評分2分，無呼吸困難，無聲音嘶啞，無胸悶氣促。切口敷料包扎穩(wěn)妥，干燥清潔，帶回頸部引流管一根，接負壓引流球。T：36.3℃，P65次/分，BP180/95mmhg。醫(yī)囑予二級護理，心電監(jiān)護、吸氧6小時，心痛定10mg舌下含服，血壓降至135/78。指導6小時后冷流質飲食。術后頸前負壓每天引流出淡紅色血性液約15ml，于12.10拔管，辦理出院。病理示：結節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化、鈣化、囊性變。2/6/2023病因：甲狀腺結節(jié)的發(fā)病機制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學物質刺激及內分泌變化等多方面綜合刺激所致。致甲狀腺腫物質包括某些食物、藥物、水源污染、土壤污染及環(huán)境污染等；碘缺乏地區(qū)有甲狀腺腫伴結節(jié)性甲狀腺腫流行；放射性損傷可以致癌，但應用131Ⅰ治療后數十年經驗與統計證明，放射性131Ⅰ治療的主要副作用不是致癌，而是甲狀腺功能低下，尤其是遠期功能低下。在某些多結節(jié)性甲狀腺腫患者的TGA及TMA檢測中發(fā)現有54.7%的陽性率，單結節(jié)陽性率為16.9%。結節(jié)性甲狀腺腫患者有先天性代謝性缺陷，導致甲狀腺腫代償性增生過度。環(huán)境中缺少硒、氟、鈣、氯及鎂等微量元素的攝入等?？傊?，結節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病機制比較復雜病理：甲狀腺呈結節(jié)性腫大(一個或多個)，包膜完整或無包膜，鏡下可見結節(jié)內濾泡上皮增生，有乳頭形成，濾泡內膠質液少而稀薄(這與單純性結節(jié)性甲狀腺腫之區(qū)別)，結節(jié)亦可呈腺瘤樣改變，結節(jié)內可有出血，鈣化等，結節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮并有受擠壓現象。該患者的術后病理為：結節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化鈣化囊性變。注意腫塊特點受壓過久還可使氣管軟骨變性、軟化。少數喉返神經或食管受壓的病人可出現聲音嘶啞或吞咽困難。病程長久、體積巨大的甲狀腺腫，可下垂于頸下胸骨前方。甲狀腺腫向胸骨后延伸生長形成胸骨后甲狀腺腫，易壓迫氣管和食管，還可能壓迫頸深部大靜脈，引起頭頸部靜脈回流障礙，出現面部青紫、腫脹及頸胸部表淺靜脈怒張。此外，結節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢，也可發(fā)生惡變。術前護理執(zhí)行普通外科術前護理常規(guī)。心理護理：向病人介紹手術的必要性，手術方式，注意事項。對精神過度緊張或者失眠者，遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)定劑或安眠藥物。營養(yǎng)支持：進食富含蛋白質和維生素，尤其是B族維生素和維生素C的食物，多吃蔬菜、水果，多飲水。術前指導并督促病人練習術前體位，即將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸部過伸體位。甲亢伴甲狀腺腫病人

術前準備休息與心理護理多于病人交談，消除顧慮和恐懼心理，避免情緒激動。精神過度緊張或失眠者，適當應用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物。保持病房安靜，指導病人減少活動，適當臥床，以免體力消耗。配合術前檢查除常規(guī)檢查外，還包括：1、頸部攝片，了解氣管有無受壓或移位；2、心電圖檢查；3、后經檢查，確定聲帶功能；4、測定基礎代謝率。+基礎代謝率測定：用基礎代謝率測定器測定，較可靠。臨床上常根據脈壓和脈率計算，較簡便，計算公式為：基礎代謝率%=（脈率+脈壓）—111。正常值為±10%，+20%~+30%為輕度甲亢，+30%~+60%2/6/2023狀腺球蛋白大量分解，將使甲亢癥狀重新出現、甚至加重。因此，凡不準備實施手術治療的甲亢病人不宜服用碘劑。2、硫脲類藥物加用碘劑：先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停藥，再單獨服用碘劑1~2周后再行手術。由于硫脲類藥物能使甲狀腺腫大充血，手術時易發(fā)生出血，增加手術困難和危險；而碘劑能減少甲狀腺的血流量，減少腺體充血，使腺體縮小變硬，因此服用硫脲類藥物后必須加用碘劑。（硫脲類藥物分為，硫氧嘧啶類和咪唑類。）3、碘劑加硫脲類藥物后再單用碘劑：少數病人服碘劑2周后癥狀改善不明顯，可加服硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制、停用硫脲類藥物后再繼續(xù)單獨服用碘劑1~2周后手術。在此期間應嚴密觀察用藥效果與不良反應。2/6/20234、普萘洛爾單用或合并碘劑：對于不能耐受碘劑或硫脲類藥物，或對此兩種藥物都不能耐受或無反應的病人，主張用普萘洛爾或與碘劑合用做術前準備，每6小時服藥1次，每次20~60mg，一般服用4~7日后脈率即降至正常水平。由于普萘洛爾半衰期不到8小時，故最末1次需在術前1~2小時服用，術后繼續(xù)口服4~7日。術前不用阿托品，以免引起心動過速。飲食護理給予高蛋白質、高熱量和富含維生素的食物，加強營養(yǎng)支持，糾正負氮平衡，保證術前營養(yǎng)；給予足夠的液體攝入以補充出汗丟失的水分，但有心臟疾病病人應避免大量攝入水，以防水腫和心力衰竭。禁用對中樞神經有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙、酒，勿進食富含粗纖維的食物以免增加腸蠕動導致腹瀉。2/6/2023突眼護理突眼者注意保護眼睛，常滴眼藥水。外出戴墨鏡或眼罩以免強光、風沙及灰塵刺激；睡前用抗生素眼膏敷眼，戴黑眼罩或以油紗布遮蓋，以免角膜過度暴露后干燥受損，發(fā)生潰瘍。其他措施術前教會病人頭低肩高體位，可用軟枕每日練習數次，使機體適應術時頸過伸的體位。指導病人深呼吸，學會有效咳嗽的方法，有助于術后保持呼吸道通暢。2/6/2023甲狀腺腫術后并發(fā)癥的觀察與護理

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呼吸困難和窒息

呼吸困難和窒息是甲狀腺腫物切除術后最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后48小時內。常見原因為：切口內出血壓迫氣管，因手術時止血（特別是腺體斷面止血）不完善，或血管結扎線滑脫所引起。

+喉頭水腫，主要是手術創(chuàng)傷所致，也可因氣管插管引起。+氣管塌陷，是氣管壁長期受腫大甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化，切除甲狀腺體的大部分后軟化的氣管壁失去支撐的結果。+雙側喉返神經損傷，后三種情況的病人，由于氣管堵塞可出現喘鳴及急性呼吸道梗阻。+臨床表現為進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息。+如還有頸部腫脹，切口滲出鮮血時，多為切口內出血所引起。發(fā)生上述情況時，必須立即行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫；如此時病人呼吸仍無改善，則應立即施行氣管插管；情況好轉后，再送手術室作進一步的檢查、止血和其他處理。2/6/2023因此，術后應常規(guī)地在病人床旁放置無菌的氣管插管和手套，以備急用。喉返神經損傷發(fā)生率為0.5%大多數是因手術處理甲狀腺下極時，不慎將喉返神經切斷、縫扎或挫夾、牽拉造成永久或暫時性損傷所致。少數也可由血腫或瘢痕所致組織壓迫或牽拉而發(fā)生。損傷的后果和損傷的性質（永久性和暫時性）和范圍（單側或雙側)密切相關。喉返神經含支配聲帶的運動神經纖維，一側喉返神經損傷，大都引起聲嘶，術后雖可有健側聲帶代償性的向患側過渡內收而恢復發(fā)音，但喉鏡檢查顯示患側聲帶依然不能內收，因此不能回復其原有的音色。雙側喉返神經損傷，視其損傷全支、前支抑或后支等不同的平面，可導致失音或嚴重的呼吸困難，甚至窒息，需立即做氣管切開。2/6/2023由于手術切斷、縫扎、挫夾牽拉等直接損傷后返神經者，術中立即出現癥狀。而因血腫壓迫，瘢痕組織牽拉等所致者，則可在術后數日才出現癥狀。切斷、縫扎引起者屬永久性損傷，挫夾、牽拉、血腫壓迫所致多為暫時性，經理療等及時處理后，一般可能在3-6個月內逐漸恢復。喉上神經損傷多發(fā)生于處理甲狀腺上級時，離腺體太遠，分離不仔細和將神經與周圍組織一同大束結扎所引起。喉上神經分為內（感覺）、外（運動）兩支。若損傷外支會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調降低。內支損傷，則喉部粘膜感覺喪失，進食特別是飲水時，容易誤咽發(fā)生嗆咳。一般經理療后可自行恢復。癥狀輕者可口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2~4g，每日3次。癥狀較重或長期不能恢復者，可加服維生素D3，每日5萬~10萬U，以促進鈣在腸道內吸收?？诜p氫速甾醇（雙氫速變固醇）（DT10）油劑能明顯提高血中鈣含量，降低神經肌肉的應激性。還可用同種異體帶血管的甲狀腺-甲狀旁腺移植。

該患者于2015.12.7在全麻下行甲狀腺大部分切除術+峽部切除術。術后該患者未發(fā)生上述并發(fā)癥，現已好轉出院。甲狀腺危象的預防指導病人了解加重甲亢的有關因素，避免誘發(fā)甲亢危象的誘因指導病人學會自我心理調節(jié)，注意合理休息，提供給病人有關甲亢的知識說明藥物治療的必要性和重要性，堅持定期服藥禁食含碘食物指導病人了解有關藥物治療的副作用，定期復查血象、肝功、甲功，調整用藥對于甲亢病情重或甲狀腺腫明顯的患者先用抗甲狀腺藥物控制，等病情穩(wěn)定后再行碘治療術前準備要充分，并做好甲狀腺危害的搶救準備積極防治感染2/6/2023麻醉術后體位的護理

局部麻醉全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經阻滯椎管內麻醉骶管阻滯腰硬聯合麻醉硬膜外麻醉蛛網膜下隙阻滯（腰麻）臂叢阻滯頸叢阻滯全身麻醉術后體位護理全身麻醉是指麻醉藥經呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入體內，產生中樞神經系統的暫時抑制，臨床表現為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛。按給藥途徑不同分為吸入麻醉和靜脈麻醉。針對23床甲狀腺腫物患者采取:針對23床甲狀腺腫物患者采取:1、體位護理:麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側；麻醉清醒后，若無禁忌可取斜坡臥位2、術后:心電監(jiān)護、吸氧，每小時測生命體征一次，記錄。。3、其他常見并發(fā)癥:（1）術后惡心嘔吐最常見，發(fā)生率26％~70％，多見于上消化道手術、年輕女性、吸入麻醉及術后。預防術前給予肌內或靜脈注射胃復安等，術后保持呼吸道通暢，及時吸出口腔內分泌物，觀察有無喉頭水腫（2）上呼吸道梗阻:見于氣管內插管失敗、極度肥胖、靜脈麻醉未行氣管內插管、胃內容物誤吸及喉痙攣者。病人往往在自主呼吸時出現三凹癥。一旦發(fā)現則應立即處理:置入口咽或鼻咽通氣道或立即人工呼吸。舌下墜所致梗阻者托起下頜，頭偏向一側。（3）窒息:多見于未行氣管插管的靜脈全身麻醉者；也見于全身麻醉者蘇醒拔管后，系因蘇醒不完全，麻醉藥、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的殘余作用以致發(fā)生于手術刺激結束后呼吸暫停。臨床表現為胸腹部無呼吸動作，發(fā)紺。一旦發(fā)生，立即行人工呼吸。2/6/2023局部麻醉術后體位護理局部麻醉簡稱局麻，又稱局部麻醉，是麻醉藥物只作用于周圍神經系統并使其某些或某一神經阻滯，使病人神志清醒，而身體某一部位的感覺神經傳導功能被暫時阻斷，但運動神經功能保持完好或同時有程度不等的被阻滯狀態(tài)的麻醉方法。局麻根據麻醉藥物作用部位的不同分為：表面麻醉，局部浸潤麻醉，區(qū)域阻滯，神經阻滯（臂叢阻滯和頸叢阻滯）。

局麻藥對機體影響小，一般無需特殊護理。若術中用藥劑量較大、手術時間較長，應囑病人在術后休息片刻經觀察無異常后再下床活動。頸叢阻滯麻醉（1）定義：將局部麻醉藥注入頸叢神經干/叢周圍使其所支配的區(qū)域產生神經傳導阻滯的麻醉方法稱為頸叢神經阻滯麻醉。是臨床上常用的麻醉方法之一。適應于甲狀腺手術、頸部淋巴結清掃術、鎖骨骨折固定術等

（2）術后去枕平臥6小時，每小時測生命體征一次，注意傷口有無出血。局麻藥無不良反應：局麻藥無不良反應包括局部和全身性，局部不良反應多為局麻藥和組織直接接觸導致，若局麻藥濃度高或與神經接觸時間過長可造成神經損害，故用藥必須遵循最小有效質量和最低有效濃度的原則。全身不良反應包括高敏，變態(tài)，中樞神經毒性和心臟毒性反應。應用小劑量局麻藥既發(fā)生毒性反應者應疑為高敏反應，中樞毒性按程度依次表現為：舌或口唇麻木，頭痛，頭暈，耳鳴，視力模糊，眼球震顫，言語不清，肌顫搐，語無倫次，意識不清，驚厥，昏迷，呼吸停止；心血管毒性表現為：心肌收縮率降低，傳導速度減慢，外周血管擴張。椎管內麻醉術后體位護理

推管內麻醉是指將局部麻醉藥注入椎管的蛛網膜下隙或硬脊膜外腔，從而使部分脊神經傳導功能友生可逆性阻滯的麻醉方法。推管內麻醉是蛛網膜下隙阻滯、硬脊膜外腔阻滯和腰麻一硬膜外腔聯合阻滯的統稱蛛網膜下隙阻滯是將局麻藥注入蛛網膜下隙，阻斷部分脊神經傳導功能而引起相應支配區(qū)域麻醉作用的麻醉方法，又稱為腰麻。硬膜外阻滯是將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經傳導功能，使其支配區(qū)域的感覺或運動功能喪失的麻醉方法，又稱為硬膜外麻醉。硬膜外麻醉術后體位護理體位護理:硬膜外阻滯病人術后即可睡軟枕平臥休息觀察6小時，生命體征平穩(wěn)后即可采取半臥位。硬膜外血腫:發(fā)生率約為2~6%，多因硬膜外穿刺和置管時損傷血管而致硬膜外出血，血腫壓迫脊髓可致癱瘓，多見于凝血功能障礙或應用抗凝藥物者，病人表現為麻醉后麻醉作用持久不退，或消退后再次出現肌無力，截癱等。

硬膜外膿腫：多因無菌操作不嚴格或穿刺針經過感染組織，將細菌帶入硬膜外腔引起感染而逐漸形成膿腫。病人表現為脊髓和神經根受刺激和壓迫的癥狀，如放射性疼痛，肌無力和截癱，并伴感染征象。

2/6/2023腰麻術后體位護理腰麻后頭痛：發(fā)生率為3~30%，常發(fā)生于麻醉后2—7天，主要是因硬脊膜和蛛網膜供血較差，穿刺孔不易愈合，腦脊液漏出導致顱內壓降低和顱內血管擴張而引起血管性疼痛。腰麻后頭痛的特點是抬頭或坐起時加重，平臥后減輕或消失。腰麻后常規(guī)采取去枕平臥4~6小時，以預防腰麻后頭痛的發(fā)生。尿潴留：臨床教常見。主要因支配膀胱的第2，3，4副交感神經纖維很細，且對局麻藥很敏感，被阻滯后恢復較遲，以及下腹部，肛門或會陰部手術后切口疼痛和病人不習慣臥床排尿所致。術后鼓勵病人及時排尿，若無禁忌，可協助其下床排尿，或熱敷下腹部，膀胱區(qū)有助于緩解尿潴留。健康教育休息與睡眠術前給病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，以利于休息和睡眠。術后6-8h后幫病人取半臥位，以利呼吸和引流切口內積血。鼓勵咳嗽、咳