急性冠脈綜合征的藥物治療課件

急性冠脈綜合征的藥物治療心內(nèi)科呂樹(shù)錚急性冠脈綜合征

動(dòng)脈粥樣硬化疾病的“冰山一角”急性冠脈綜合癥的發(fā)病機(jī)制抗凝和抗血小板治療ACC/AHA對(duì)于ACS抗血小板與抗凝治療的建議IIa類對(duì)于持續(xù)性缺血、肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還應(yīng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑與普通肝素比較，優(yōu)先使用依諾肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物，除非準(zhǔn)備在24小時(shí)內(nèi)做CABG對(duì)于已經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且準(zhǔn)備做心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，應(yīng)當(dāng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，也可以只是在PCI之前使用ACC/AHA對(duì)于ACS抗血小板與抗凝治療的建議IIb類對(duì)于沒(méi)有持續(xù)性缺血并且沒(méi)有其他高危表現(xiàn)的患者或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑III類沒(méi)有急性ST段抬高、正后壁MI或新發(fā)LBBB的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療在不準(zhǔn)備做PCI的患者使用阿昔單抗抗凝藥物低分子肝素與普通肝素低分子肝素2:1-4:1長(zhǎng)固定高無(wú)需低小抗Xa:IIa活性比值血漿半衰期清除率生物利用度需aPTT監(jiān)測(cè)對(duì)PF4的敏感性對(duì)血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大Antman1998低分子肝素的優(yōu)勢(shì)療效方面：比小劑量肝素抗凝效果更好可以預(yù)計(jì)的臨床效果固定劑量良好的藥代動(dòng)力學(xué)（半衰期長(zhǎng)，可每日一至兩次給藥）抗因子X(jué)a作用較抗凝血酶（IIa)作用強(qiáng)。

安全性方面：出血的風(fēng)險(xiǎn)減少血小板減少癥發(fā)生減少由于對(duì)血小板聚集的影響減少，對(duì)最初的止血影響減少?？寡“逯委熆寡“逅幇⑺酒チ挚寡“逅幝冗粮窭卓寡“逅嶨PIIb/IIIa受體拮抗劑ACC/AHA抗缺血治療的建議IIa類沒(méi)有禁忌癥并且?

-受體阻滯劑和硝酸甘油已經(jīng)使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑。（證據(jù)級(jí)別：C）所有ACS患者使用ACEI（證據(jù)級(jí)別：B）藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用IABP（證據(jù)級(jí)別：C）IIb類非二氫吡啶類鈣拮抗劑的控釋制劑替代?

-受體阻滯劑（證據(jù)級(jí)別：B）二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與?

-受體阻滯劑合用（證據(jù)級(jí)別：B）ACC/AHA抗缺血治療的建議III類使用西地那非24小時(shí)內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物（證據(jù)級(jí)別：C）沒(méi)有?

-受體阻滯劑時(shí)使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑（證據(jù)級(jí)別：A）抗缺血治療?-受體阻滯劑?-受體阻滯劑的心臟保護(hù)作用預(yù)防中風(fēng)和CAD,包括猝死預(yù)防慢性穩(wěn)定性心絞痛病人發(fā)生心肌梗死減少室性和房性心律失常改善收縮功能降低左室功能衰竭病人的致死率和致殘率BHAT試驗(yàn)：與安慰劑相比，普奈洛爾明顯降低AMI死亡率早期應(yīng)用?-受體阻滯劑可降低CRP水平

并改善AMI短期預(yù)后抗缺血治療硝酸酯類硝酸酯類作用機(jī)制

擴(kuò)張靜脈致前負(fù)荷降低，減少心肌氧耗擴(kuò)張CA，增加CA側(cè)支循環(huán)抑制血小板聚集

發(fā)作性心絞痛可通過(guò)舌下含服給藥持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時(shí)改為非靜脈用藥目前沒(méi)有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗硝酸酯類藥物ISIS-4試驗(yàn)：與安慰劑相比，單硝酸酯類未明顯降低AMI后死亡率35天死亡率ISIS4.Lancet1995;345:689-85.抗缺血治療鈣拮抗劑鈣拮抗劑對(duì)于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用對(duì)有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平CRIS試驗(yàn)：與安慰劑相比，維拉帕米未明顯降低AMI后死亡率，但可降低再次心肌梗死率總死亡例數(shù)安慰劑組維拉帕米組AmJCardiol1996;77:365-9P=NS抗缺血治療血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑SAVE試驗(yàn):與安慰劑相比，卡托普利可明顯降低AMI后左室功能不全的總死亡率和再發(fā)心梗率GISSI-3:與安慰劑相比，賴諾普利明顯降低AMI后的死亡率，而硝酸鹽類未顯示獲益調(diào)脂治療他汀類藥物71249-27-405-16-50-40-30-20-1001020TCLDL-CHDL-CTGPlaceboAtorvastatin%MIRACL:ChangeinLipidLevels

DatafromSchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718.

AdditionaldatacourtesyofGGSchwartz.回顧分析顯示：

急性冠脈綜合癥后使用他汀治療可降低死亡率STEMI溶栓治療ACC/AHA關(guān)于STEMI

行溶栓治療的建議ClassI如無(wú)溶栓禁忌癥，ST段在2個(gè)以上相臨的胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個(gè)肢導(dǎo)抬高超過(guò)0.1mV；或新發(fā)/推測(cè)新發(fā)的LBBBSTEMI患者，在癥狀發(fā)作12小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)進(jìn)行溶栓。

（證據(jù)級(jí)別：A）JACCAugust4,2004;44:671-719再灌注策略—危險(xiǎn)和獲益

靜脈溶栓時(shí)間再灌注開(kāi)始的時(shí)間與獲益TiefenbrunnAJ,SobelBE.C