機(jī)械通氣的撤機(jī)中文－Kacmarek課件

機(jī)械通氣的脫機(jī)過(guò)程ACCP-SCCM-AARC

脫機(jī)/停機(jī)指南確保所有引起呼吸機(jī)依賴(lài)的因素已消除Chest2001DecSpecialIssue影響因素消除COPD急性發(fā)作－控制哮喘重度發(fā)作－逆轉(zhuǎn)藥物過(guò)量－消除ARDS/ALI－逆轉(zhuǎn)胸壁不穩(wěn)定－穩(wěn)定心肌或心血管不穩(wěn)定－穩(wěn)定評(píng)價(jià)自主呼吸努力淺快呼吸指數(shù)監(jiān)測(cè)暫停機(jī)械通氣后第一分鐘內(nèi)的自主呼吸FiO2：室內(nèi)空氣計(jì)算VT的平均數(shù)計(jì)數(shù)1分鐘的呼吸頻率淺快呼吸指數(shù)

（RR/VT）40/.2=20020/.5=40ACCP-SCCM-AARC指南3.通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估。能耐受自主呼吸試驗(yàn)30-120分鐘——可停機(jī)脫機(jī)試驗(yàn)脫機(jī)情況EstebanetalT-piece(s)－2小時(shí)脫機(jī)T-piece(m)－2小時(shí)脫機(jī)SIMV－50％A/C頻率根據(jù)耐受程度降低5次/分鐘持續(xù)2小時(shí)脫機(jī)PSV－保持頻率≤25次/分鐘5cmH2O持續(xù)2小時(shí)脫機(jī)患者情況EstebanAJRCCM1999;159:51230分鐘和120分鐘自主呼吸試驗(yàn)237/270(87.8%)脫機(jī)－30分鐘試驗(yàn)216/256(83.4%)脫機(jī)－120分鐘試驗(yàn)(P=0.32)32(13.5%)在48小時(shí)內(nèi)再插管－30分鐘29(13.4%)在48小時(shí)內(nèi)再插管－120分鐘再插管患者死亡率32.8%，成功脫機(jī)患者4.6%(P<0.001)ACCP-SCCM-AARC指南在此基礎(chǔ)上去除人工氣道：氣道開(kāi)放氣道保護(hù)5.每24小時(shí)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)呼吸治療師操作方案對(duì)照組內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為合適時(shí)下令脫機(jī)Ely的方案每天上午評(píng)價(jià)患者，如果：

PaO2/FiO2>200

PEEP<5cmH2O氣道反射正常

RR/VT<105無(wú)需持續(xù)注射升壓藥或鎮(zhèn)靜劑患者進(jìn)行T-piece/CPAP試驗(yàn)CPAP/T-Piece試驗(yàn)停止RR>35/minSaO2<90%脈搏>140/min或持續(xù)增加20％收縮壓>180mmHg，舒張壓>90mmHg煩躁加重出汗增加ElyNEJM1996再插管率脫機(jī)試驗(yàn)失敗

(ElyNEJM1996)RR>35/minSaO2<90%脈搏>140/min或持續(xù)增加20％血壓變化≥20％，收縮壓>180mmHg，舒張壓>90mmHg出汗煩躁加重不根據(jù)PaCO2決定ACCP-SCCM-AARC指南患者需延長(zhǎng)機(jī)械通氣決定氣管切開(kāi)

需高劑量鎮(zhèn)靜劑耐受氣管內(nèi)插管低限的呼吸力學(xué)希望減少外加的呼吸功

可說(shuō)話(huà)帶來(lái)的心理收益需要增加活動(dòng)度ACCP-SCCM-AARC指南呼吸機(jī)依賴(lài)：3個(gè)月脫機(jī)失敗脫機(jī)失敗患者必須轉(zhuǎn)換合適的設(shè)備PMV患者：緩慢脫機(jī)，逐漸延長(zhǎng)自主呼吸試驗(yàn)脫機(jī)困難患者

ElyRespirClinicsNA2000June喘息心臟病電解質(zhì)焦慮，誤吸，堿中毒神經(jīng)肌肉疾病敗血癥，鎮(zhèn)靜劑營(yíng)養(yǎng)阿片，肥胖甲狀腺疾病COPD常規(guī)脫機(jī)每日評(píng)價(jià)自主呼吸試驗(yàn)使用T-piece或CPAP/PSV=0評(píng)價(jià)自主呼吸能力在試驗(yàn)間歇使用輔助通氣/PSV如反復(fù)失敗，試用5cmH2OCPAPor/and7cmH2OPSV如患者看似能脫機(jī)但SBT失敗，考慮拔管行NPPVNPPV脫機(jī)NavaAnnInternMed1998;128:721

COPD,T-piece,48hr機(jī)械通氣,試驗(yàn)失敗n=50隨機(jī)分為PSV或NPPV機(jī)械通氣時(shí)間16.8±11.8PSVvs10.2±6.8NPPV*ICU時(shí)間24.0±13.7PSVvs15.1±5.4NPPV*生存率72%PSVvs92%NPPV*醫(yī)院內(nèi)肺炎7PSVvs0NPPV*GiraultAJRCCM1999;160:86與Nava的試驗(yàn)相似各組間無(wú)差異FerrierAJRCCM2003;168:70連續(xù)3天脫機(jī)試驗(yàn)失敗(n=43)約50％為COPD患者NPPV縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣(9.5±8.3vs20.1±13.1days)*NPPV縮短ICU時(shí)間(14.1±9.2vs25.0±12.5days)NPPV縮短住院天數(shù)(27.8±14.6vs40.8±21.4days)*NPPV減少肺炎(5vs13)*NPPV減少感染性休克(2vs9)*NPPV降低死亡率(30%vs44%)*脫機(jī)困難患者

ElyRespirClinicsNA2000June喘息心臟病電解質(zhì)焦慮，誤吸，堿中毒神經(jīng)肌肉疾病敗血癥，鎮(zhèn)靜劑營(yíng)養(yǎng)阿片，肥胖甲狀腺疾病全身恢復(fù)情況脫機(jī)如果：沒(méi)有慢性肺部疾病沒(méi)有繼發(fā)的肺部問(wèn)題心血管功能良好快速脫機(jī)?。?！