二級評審講課模版課件

與醫(yī)務(wù)界各位領(lǐng)導、骨干溝通2023/2/61議題統(tǒng)一思想介紹評審政策和流程解讀評審標準創(chuàng)建工作的幾個關(guān)鍵問題（班子、逐級負責、人人參與、攻堅克難、操作技術(shù)等）關(guān)于各責能科室與臨床科室臺賬的問題關(guān)于人員缺乏的問題（總數(shù)和高級人才）各科室布置的流程問題主要是急診科管理層的論文、參加的培訓和學習等問題2023/2/62蘇州市衛(wèi)生局文件

蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕79號

關(guān)于規(guī)劃部分醫(yī)院為二級醫(yī)院建設(shè)單位的通知2023/2/63各規(guī)劃醫(yī)院要爭取政府支持，加大建設(shè)力度，加強醫(yī)院管理，推進人才培養(yǎng)和引進，努力提升醫(yī)療服務(wù)能力，盡快使醫(yī)院的管理、人才、技術(shù)、服務(wù)能達到二級綜合醫(yī)院標準。2023/2/65各市、區(qū)衛(wèi)生局要加強對規(guī)劃醫(yī)院的建設(shè)指導，按照二級醫(yī)院建設(shè)的基本標準、條件和要求進一步加強指導和監(jiān)管，對達到二級醫(yī)院評審標準的建設(shè)單位及時向市衛(wèi)生局申報驗收評審。2023/2/66規(guī)劃新增二級醫(yī)院建設(shè)單位名單常熟市：常熟市梅李中心衛(wèi)生院

常熟市支塘中心衛(wèi)生院昆山市：昆山市第四人民醫(yī)院

昆山市第六人民醫(yī)院

昆山市周市人民醫(yī)院

昆山市千燈人民醫(yī)院太倉市：太倉市瀏河人民醫(yī)院太倉市橫涇人民醫(yī)院太倉市港口醫(yī)院吳中區(qū)：吳中區(qū)甪直人民醫(yī)院吳中區(qū)長橋人民醫(yī)院吳中區(qū)臨湖衛(wèi)生院相城區(qū)：相城區(qū)黃埭衛(wèi)生院

相城區(qū)渭塘衛(wèi)生院

相城區(qū)北橋衛(wèi)生院2023/2/67學習晉升二級醫(yī)院的目的和意義學習醫(yī)院評審的相關(guān)文件《江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價與評審辦法(試行)》《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則（二級綜合醫(yī)院）》二級綜合醫(yī)院臨床科室技術(shù)標準二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)標準2023/2/69目的和意義加強基層單位的醫(yī)療力量，使大量的病人能夠就近得到滿意的合理的醫(yī)療強化基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量。重點是強化縣級醫(yī)療單位，和社區(qū)服務(wù)中心的技術(shù)力量。為進一步推進衛(wèi)生城鄉(xiāng)一體化進程，優(yōu)化衛(wèi)生資源，服務(wù)“三區(qū)三城”建設(shè)，進一步完善適應(yīng)經(jīng)濟社會快速發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生體系2023/2/610《江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價與評審辦法(試行)》醫(yī)院復(fù)核評價是衛(wèi)生行政部門對已確定等級的醫(yī)院，在評審周期內(nèi)進行檢查、指導和監(jiān)督等日常動態(tài)管理的主要形式，是履行衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管職責的重要措施。包括全面復(fù)核評價和專項檢查、考核等多種形式。

醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政部門對未明確等次或評審周期期滿后的醫(yī)院的管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、人才隊伍、教學科研、醫(yī)德醫(yī)風及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評估、審定，明確其等次的專業(yè)技術(shù)性活動。醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門依據(jù)區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃確定，不屬醫(yī)院評審的范圍2023/2/611省轄市衛(wèi)生行政部門負責制定二級以下(含二級)專科醫(yī)院、一級醫(yī)院評價標準與細則，并報省衛(wèi)生廳備案。組織領(lǐng)導轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院的復(fù)核評價和評審工作，確認二級醫(yī)院等次。同級復(fù)核評價和評審委員會負責具體實施二級甲等醫(yī)院報省衛(wèi)生廳審核后認定2023/2/613醫(yī)院評審分自評、調(diào)研初評和正式現(xiàn)場評審三個階段，并在規(guī)定的時間內(nèi)完成自評由醫(yī)院自行組織安排調(diào)研初評由醫(yī)院復(fù)核評價和評審委員會辦公室報經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意后安排醫(yī)院評審委員會根據(jù)調(diào)研初評的總結(jié)和相關(guān)資料，對有疑義的進行復(fù)核，具備條件后方可安排正式現(xiàn)場評審

2023/2/614溝通與當?shù)卣块T溝通“各規(guī)劃醫(yī)院要爭取政府支持，加大建設(shè)力度”錢、地、人員指標、技術(shù)引進等等）權(quán)、錢、人等與衛(wèi)生行政部門溝通爭取指導爭取幫助2023/2/615醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）

一九九四年九月二日2023/2/617二級綜合醫(yī)院

床位：

住院床位總數(shù)１００至４９９張科室設(shè)置：

（一）

臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預(yù)防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科，附近已有傳染病醫(yī)院的，根據(jù)當?shù)亍夺t(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》可不設(shè)傳染科

（二）

醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗科、放射科、手術(shù)室、病理科、血庫（可與檢驗科合設(shè)）、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室

2023/2/618人員：

（一）

每床至少配備０．８８名衛(wèi)生技術(shù)人員

（二）

每床至少配備０．４名護士；

（三）

至少有３名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師

（四）

各專業(yè)科室至少有１名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師房屋：

（一）

每床建筑面積不少于４５平方米

（二）

病房每床凈使用面積不少于５平方米

（三）

日平均每診人次占門診建筑面積不少于３平方米

2023/2/619一、床位：住院床位總數(shù)200張（可以超過500張）。二、科室設(shè)置（一）一級臨床科室。至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、感染性疾病科、康復(fù)醫(yī)學科、麻醉科、中醫(yī)科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科，有條件的還應(yīng)設(shè)置重癥醫(yī)學科2023/2/621（二）二級臨床科室。內(nèi)科：應(yīng)設(shè)呼吸、消化、心血管等專業(yè)科室（專業(yè)組）。外科：應(yīng)設(shè)普通外科、骨科、泌尿外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。婦產(chǎn)科：應(yīng)設(shè)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。以上每個二級臨床科室（專業(yè)組）至少設(shè)置床位15張（計劃生育科室除外）。2023/2/622（三）醫(yī)療技術(shù)科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科（可與檢驗科合設(shè)）。（四）其他科室：預(yù)防保健科、信息科、醫(yī)院感染管理科、消毒供應(yīng)室、病案室、醫(yī)學工程室2023/2/623四、房屋（一）每床建筑面積不少于80平方米。（二）病房每床凈使用面積不少于6平方米。（三）門診每診室凈使用面積不少于9平方米2023/2/625五、設(shè)備（一）基本設(shè)備：給氧裝置、心電圖機、心臟除顫器、床邊監(jiān)護儀、中心監(jiān)護系統(tǒng)、呼吸機、氣管插管、吸引器、搶救車、洗胃機、骨科牽引床、內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、婦科檢查床、產(chǎn)床、母嬰監(jiān)護儀、新生兒黃疸治療儀、新生兒搶救臺、嬰兒保溫箱、嬰兒體重計、裂隙燈、顯微鏡、檢眼鏡、眼壓計、驗光儀、耳鼻喉治療臺、電子測聽儀、鼻咽喉鏡、口腔綜合治療臺、麻醉機、生物顯微鏡、2023/2/626六、規(guī)章制度制定各項規(guī)章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的診療指南、技術(shù)操作規(guī)范，并成冊可用。七、注冊資金注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。2023/2/629具體評審標準？以江蘇省衛(wèi)生廳《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則（二級醫(yī)院）》2008-3的版本為準則結(jié)合江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)政處近2年來發(fā)布的相關(guān)政策的要求等2023/2/6302023/2/631江蘇省醫(yī)院評價標準與細則

（二級綜合醫(yī)院）一、行政管理：118分二、醫(yī)療質(zhì)量：157分三、醫(yī)療技術(shù)：145分四、醫(yī)療服務(wù)：

145分五、護理工作：

120分六、人才隊伍：

80分七、醫(yī)院信息：

75分八、醫(yī)療設(shè)備：

60分九、基礎(chǔ)設(shè)施：

100分2023/2/632建設(shè)基本建設(shè)（見標準的第九部份—基礎(chǔ)設(shè)施）基本建筑面積床位所占面積基礎(chǔ)配套設(shè)施等等床位數(shù)≥200張？2023/2/633科室建設(shè)內(nèi)科：應(yīng)選設(shè)四個以上?？疲盒难軆?nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液腫瘤內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等二級學科外科：應(yīng)選設(shè)三個以上?？疲浩胀饪啤⑿匦耐饪?、骨科、神經(jīng)外科、燒傷整形科、泌尿外科等二級學科（專業(yè)）麻醉科、兒科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、急診科、康復(fù)科、感染性疾病科2023/2/634一般科室每科床位≥12張，重點科室每科床位≥15張根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，經(jīng)地市以上衛(wèi)生行政部門同意不設(shè)置的科室可暫不考核（其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科，有條件的還應(yīng)設(shè)置重癥醫(yī)學科）？？？2023/2/635輔助科室影像科、檢驗科、藥劑科、病理科和營養(yǎng)科大型X線機、CR/DR、胃腸造影機、螺旋CT、彩色超聲等2023/2/636人才隊伍建設(shè)

2023/2/637所有臨床、主要醫(yī)技科室均有學科或?qū)W術(shù)帶頭人。學科帶頭人為本院副高以上職稱并被聘用；外聘人員每年需在本院工作半年以上。學科帶頭人的學術(shù)水平符合以下條件之一：①是市級及以上醫(yī)學會相應(yīng)專業(yè)委員會委員；②近三年在中華系列期刊上發(fā)表論文≥1篇；③近三年獲得市衛(wèi)生局醫(yī)學新技術(shù)引進獎≥1項；④近三年有市級以上科研課題或成果獎；⑤市重點?？曝撠熑?。2023/2/63845歲以下臨床醫(yī)師中本科及以上學歷人數(shù)達100%。臨床科室三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)達到2∶3∶5。配備專職營養(yǎng)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和專（兼）職心理醫(yī)師醫(yī)師隊伍中具有碩士及其以上學位人數(shù)占醫(yī)師總?cè)藬?shù)之比≥10%。臨床住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓率達100%，結(jié)業(yè)考試合格率≥95%。近三年中級職稱以上人員取得繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定學分率100%等2023/2/639醫(yī)療質(zhì)量2023/2/6401-1-1院長領(lǐng)導質(zhì)量管理工作，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案（可與醫(yī)療質(zhì)量合并）、藥事、設(shè)備、輸血、醫(yī)院感染等管理委員會及醫(yī)學倫理委員會，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計劃定期（每季度）活動

2023/2/6411-1-3科室有質(zhì)量管理小組，每月定期活動；科主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2023/2/6423-1-1住院患者有適宜的診療計劃，診斷準確，治療及時、規(guī)范、經(jīng)濟；住院一周仍診斷不明要及時組織會診或病例討論；實行手術(shù)分級管理，重大手術(shù)報告、審批；圍手術(shù)期管理到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等應(yīng)及時告知家屬或代理人并要求其簽字。手術(shù)前后診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

2023/2/643主要質(zhì)量指標※達到省衛(wèi)生廳規(guī)定標準25分2023/2/6443-1-4主要質(zhì)量指標25分入、出院診斷符合率≥95%手術(shù)前后診斷符合率≥95%臨床主要診斷與病理診斷符合率≥95%病房危重病員搶救成功率≥88%手術(shù)無菌切口甲級愈合率≥97%手術(shù)無菌切口感染率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3個工作日平均住院天數(shù)≤15天床位使用率85-93%ICU搶救成功率≥85%門診病歷書寫合格率≥90%門診處方合格率≥98%急診危重病員搶救成功率≥85%法定傳染病漏報率0成分輸血率病房≥90%醫(yī)院感染率≤10%醫(yī)院感染漏報率≤10%甲級病案率≥90%，無不合格病歷病案首頁主要診斷選擇正確率2023/2/6453-2-1門診：嚴格執(zhí)行首診負責制；依據(jù)門診工作量合理安排專業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質(zhì)量；門診醫(yī)師中本院主治以上職稱醫(yī)師的比例≥60%。三次門診診斷不明，應(yīng)請上級醫(yī)師會診或收住入院診斷治療。2023/2/6463-2-2急診：落實《急診科建設(shè)管理規(guī)范》，急診人員相對固定，能勝任急診搶救工作；提供24小時急診服務(wù)，嚴格執(zhí)行首診負責制；搶救工作及時，有主治醫(yī)師以上人員指導或主持。急診搶救“綠色通道”暢通。急診會診10分鐘內(nèi)到位，急診留觀時間原則上≤72小時。急救藥品、設(shè)備齊全完好，符合規(guī)范要求，醫(yī)護人員能熟練、正確使用。2023/2/647醫(yī)療技術(shù)2023/2/6481-3-1全院有3個市級以上重點?？啤Ｃ總€重點?？平戢@市級科技進步三等獎或以上獎項至少1項。每個重點?？泼磕暝诒緦I(yè)統(tǒng)計源期刊發(fā)表論文≥1篇。每個重點?？泼磕暌M應(yīng)用型適宜新技術(shù)≥1項。2023/2/649設(shè)有心理咨詢、康復(fù)、營養(yǎng)等?？崎T診。1-5-1開展手術(shù)項目以乙類以下手術(shù)為主（含乙類），其中乙類手術(shù)占全院住院手術(shù)總數(shù)30%。2-1-1近三年開展有市級以上先進項目2項2-2-1統(tǒng)計年度內(nèi)，在統(tǒng)計源期刊發(fā)表的論文數(shù)≥該院中級（含中級）以上技術(shù)人員總數(shù)的15%。2023/2/650心血管內(nèi)科（一

般科室）1、心臟驟停的搶救

2、心源性休克的搶救

3、靜脈臨時起搏

4、急性心肌梗塞的規(guī)范化治療5、常見心律失常的診治6、設(shè)立心臟監(jiān)護（CCU）包括監(jiān)測心、血壓、呼吸、血氧飽和度，獨立的護理單元7、高血壓急診搶救8、高血壓的診治（包括24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、高血壓規(guī)范化治療）9、慢性心功能不全的規(guī)范化診治10、急性心功能不全的搶救11、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的規(guī)范化診治2023/2/651心血管內(nèi)科（重點科室）1、頑固性心功能不全的診治

2、埋藏式永久起搏植入術(shù)（可選）

3、急性心肌梗塞合并癥的診治

4、心臟瓣膜病、心包疾病的規(guī)范化診治

5、經(jīng)胸心臟超聲檢查

6、心臟亞極量負荷試驗7、頑固性心律失常的診治（動態(tài)心電圖）；室上性心律失常電生理檢查和導管射頻消融），（可選）8、經(jīng)皮冠狀動脈造影術(shù)及支架置入治療（可選）2023/2/652普通外科（一般科室）1、常見外科急腹癥的手術(shù)處理2、肝部分切除、脾切除術(shù)3、重癥急性胰腺炎引流術(shù)4、門靜脈高壓癥斷流術(shù)5、膽總管切開取石（探查）T管引流術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)6、甲狀腺次全切除術(shù)7、胃癌根治性大部切除術(shù)8、乳腺癌根治術(shù)9、胸腹聯(lián)合損傷的救治10、右/左半結(jié)腸切除術(shù)11、無張力疝修補術(shù)12、腹腔鏡診治術(shù)2023/2/653普通外科（重點科室）1、胰十二指腸切除術(shù)2、門脈高壓癥分流術(shù)3、甲狀腺癌根治術(shù)（頸淋巴結(jié)清掃術(shù)）4、胃癌根治性全胃切除術(shù)5、直腸癌根治術(shù)6、膽道鏡檢查及取石術(shù)2023/2/654婦科（一般科室）1、子宮肌瘤剔除術(shù)2、子宮全切術(shù)3、附件切除術(shù)4、有異常的人流、取環(huán)術(shù)5、子宮內(nèi)膜異位癥的診治6、閉經(jīng)的診治7、宮腔鏡檢查術(shù)8、婦科常見惡性腫瘤的診斷和規(guī)范化治療（宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、絨癌）9、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥和計劃生育藥具不良反應(yīng)的診斷、治療2023/2/655婦科（重點科室）1、腹腔鏡診斷及附件手術(shù)2、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)3、陰道成形術(shù)4、陰道鏡檢查及宮頸LEEP刀錐切5、計劃生育復(fù)雜并發(fā)癥處理6、內(nèi)分泌誘發(fā)排卵2023/2/656急診醫(yī)學科（一般科室）1、完善的急診體系，符合江蘇省急診建設(shè)規(guī)范2、心肺腦復(fù)蘇術(shù)（符合2005年指南）3、掌握心電圖檢查以及心電監(jiān)測4、正確氧療5、正確掌握呼吸機應(yīng)用（有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣）6、除顫、電復(fù)律7、掌握急腹癥鑒別診斷8、多發(fā)傷診斷及急診處理

9、急性中毒診斷、鑒別診斷及處理10、B超診斷在急診中的應(yīng)用11、中暑、溺水、電擊及自縊處理12、急性心肌梗塞的監(jiān)測和搶救

13、哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救

2023/2/657麻醉科（一般科室）1、麻醉前評估、準備及制定麻醉實施方案2、手術(shù)病人進行有創(chuàng)和無創(chuàng)的血壓、心率、心電、血氧飽和度及體溫的連續(xù)定量監(jiān)測：全麻病人進行呼末二氧化碳監(jiān)測3、各種阻滯麻醉、吸入全麻、靜脈全麻和復(fù)合麻醉4、各專科手術(shù)的麻醉處理

5、心、肺、腦復(fù)蘇、除顫技術(shù)和設(shè)備

6、術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、無痛診斷性檢查的條件和技能7、機械通氣支持的條件與技能2023/2/658技術(shù)項目的要求分別對照技術(shù)標準所列項目，每科開展的每個項目抽查近三年的病歷10份以上。每科隨機考核科室負責人及2名以上不同職稱級別的醫(yī)師必備項目缺少可用“可選”項目代替所開展項目不包括請院外專家完成或指導下完成的項目每年至少獨立完成5例以上2023/2/659各?？票貍浼夹g(shù)項目有一項未開展扣1分一個科獨立完成例數(shù)不達標扣0.5分一個科室床位未達到標準扣2分2023/2/660行政管理總分118分，這部分的內(nèi)容完全可以通過文字處理達到要求。當然這部分工作量大，需要及早開始準備，工作主要可能要以辦公室主任主要負責落實。我個人認為，這個118分中必須要拿到90-100分。其中第5點教學與科研管理，如果有衛(wèi)校同學來實習、見習，也可以將相關(guān)內(nèi)容報上，爭取12分不失。2023/2/661醫(yī)療質(zhì)量157分

這部分工作最煩，牽涉的面也最廣。需要醫(yī)務(wù)科重點抓2023/2/662醫(yī)療技術(shù)145分這部分的內(nèi)容牽涉到各臨床科室。需要各位科主任具體落實。作為院部來講，要將各科室的規(guī)劃搞好，例如內(nèi)科必須要有4個?？?，外科要有3個?？?。你們現(xiàn)在沒有分得這么細，現(xiàn)在就應(yīng)該分開，名稱先掛起來，床位先明確起來，人員先確定下來。一些小科室確實沒有，我們可以請吳中區(qū)衛(wèi)生局確定：根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃在你們醫(yī)院不設(shè)立這個科室，要有文件。2023/2/663作為各科室的主任，請對照附件一，看看自己科室具體開展了那些技術(shù)，要求是最近3年內(nèi)每一年有5例。各個科室自己將所開展的技術(shù)列表，并將具體病例的住院號打印出來，以便到時候容易抽查。關(guān)于獨立開展的問題，牽涉到一些其他醫(yī)院到你們醫(yī)院來做的手術(shù)，建議將他們列為你們醫(yī)院第二執(zhí)業(yè)地點，這樣就可以應(yīng)付了。2023/2/664醫(yī)療服務(wù)145分

這部分盡量不要失分。現(xiàn)在還沒有的，立即想辦法完善。2023/2/665護理工作120分

這部分各醫(yī)院都做得比較好，沒有什么大的失分。你們醫(yī)院的護理部，根據(jù)實際情況要爭取拿到100分。2023/2/666人才隊伍80分

爭取拿到40分2023/2/667醫(yī)院信息75分

主要是HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)）和LIS系統(tǒng)（實驗室信息系統(tǒng)），根據(jù)衛(wèi)生部最新的要求，可能都需要開展這項工作，這個工作是需要花錢的，以后也肯定要做好的，如果有可能還是做做看，否則，這部分的分數(shù)就沒有了。要爭取上級政府主管部門的財政支持。2023/2/668醫(yī)療設(shè)備：

60分這部分應(yīng)該問題不大，估計應(yīng)該拿到50分；基礎(chǔ)設(shè)施：

100分，這部分也應(yīng)該問題不大，估計可以拿到90分2023/2/669每一項內(nèi)容都要有制訂制度、具體計劃落實措施、施行過程實行效果、結(jié)果反饋改進方案等內(nèi)容2023/2/670各種培訓、教學內(nèi)容必須要有講課的教材不能只有講課的題目2023/2/671總體原則應(yīng)該得的分，一分也不能丟跳一跳能夠拿到的分，也必須盡力去拿可以通過技術(shù)操作手段獲得的分數(shù)，也要想方設(shè)法去搞到實在沒有可能的，也要想辦法說明或采取一些措施，爭取評審專家認可2023/2/672關(guān)于臺帳2023/2/6732023/2/674科室臺帳匯總2023/2/675制度管理衛(wèi)生法律法規(guī)匯編（醫(yī)務(wù)部提供，書已下發(fā)各科室）各級各類人員崗位職責（人事科提供）核心制度及新增法規(guī)（醫(yī)務(wù)部提供）2023/2/676質(zhì)量管理

科室質(zhì)量管理小組名單（見電子臺帳）科室質(zhì)量管理小組活動記錄，原則上每月一次蘇州市立醫(yī)院科室質(zhì)量管理小組（QC小組）活動及記錄要求（見電子臺帳）工作質(zhì)量和工作效率統(tǒng)計表（病案統(tǒng)計室提供，院周會上下發(fā)）醫(yī)療核心制度檢查匯總表（見電子臺帳）院部對醫(yī)療核心制度檢查的反饋（醫(yī)務(wù)部提供）科室針對反饋的整改案例預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案（可到病人服務(wù)中心拷貝）醫(yī)療隱患及醫(yī)療不良事件登記表（見電子臺帳）醫(yī)療不良事件整改案例2023/2/677業(yè)務(wù)管理疑難、危重、死亡病例討論本（附：疑難、危重、死亡病例討論制度，醫(yī)務(wù)部下發(fā)，務(wù)必對照病史書寫規(guī)范認真討論并記錄）交接班本（附：交接班制度，醫(yī)務(wù)部下發(fā)，請對照制度認真記錄，其中當天手術(shù)病人、危重病人、新病人、特殊檢查病人必須交班）科室“三基”學習計劃、學習記錄（參見科室業(yè)務(wù)學習簽到表）、?？祁}庫臨床路徑實施登記表（見電子臺帳）傳染病及慢性病管理制度及疫報登記卡（預(yù)防保健科下發(fā)）抗生素使用權(quán)限管理（醫(yī)務(wù)部下發(fā)）手術(shù)分級管理（醫(yī)務(wù)部下發(fā)，現(xiàn)規(guī)定的各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限不作變動，）2023/2/678技術(shù)管理科室已開展技術(shù)項目一覽表（醫(yī)務(wù)部下發(fā)）主要專用設(shè)備一覽表（見電子臺帳）病區(qū)設(shè)備清單（后勤保障部下發(fā)）新技術(shù)項目申報及準入管理備案（醫(yī)務(wù)部下發(fā)，近三年開展新技術(shù)項目的，請按要求填寫好相關(guān)表格）科室技術(shù)標準及建設(shè)規(guī)范（醫(yī)務(wù)部下發(fā)，涉及的科室準備）科室診療常規(guī)（主要內(nèi)容見下發(fā)的衛(wèi)生部臨床操作規(guī)范和臨床診療指南，各科室再自行制定常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)3—4項、常見技術(shù)操作規(guī)范2—3項、并發(fā)癥及意外的處置預(yù)案）2023/2/679行政管理科室概況科室人員一覽表（見電子臺帳）科室組織結(jié)構(gòu)表（醫(yī)療組、質(zhì)控組、考核組等）年度計劃、總結(jié)（業(yè)務(wù)量和各項醫(yī)療工作情況、業(yè)務(wù)發(fā)展、學科建設(shè)、人員培養(yǎng)、教學科研、科室管理等）綜合目標管理責任書（綜合辦公室）、行風建設(shè)責任書（監(jiān)察室）、消防安全責任書（后勤保障部）績效工資二級分配方案、績效工資考核記錄〈含院部下發(fā)的考核獎罰（綜合辦公室）、科室自行考核記錄〉科室排班表院周會、科務(wù)會、科主任例會及其他會議記錄專科發(fā)展規(guī)劃（目前狀況、發(fā)展目標、擬開展的科研及新項目、人員培養(yǎng)等）2023/2/680科教管理

（見電子臺帳，個人的學分、期刊原件請上交后保存在科室，已交人事科的，請在表格中注明）科室業(yè)務(wù)學習本科研項目申請、立項課題一覽表科研項目結(jié)題、獲獎及論文發(fā)表一覽表進修培訓計劃、外出進修一覽表繼續(xù)教育學分登記表臨床帶教老師一覽表授課課程表及教案實習生帶教計劃及出科考核進修人員帶教計劃及出科考核2023/2/681服務(wù)管理政治學習本（學習材料黨務(wù)部下發(fā)）工休座談會本（護理部）意見本（含投訴處理，監(jiān)察室）醫(yī)務(wù)公開本（含科室概況、醫(yī)療組分工、責任護士名單、患者的權(quán)利與義務(wù)、病區(qū)服務(wù)指南、入出院流程）價格公示本（醫(yī)保辦）醫(yī)德醫(yī)風本（監(jiān)察室）2023/2/682注：時間節(jié)點：各科室對照三級醫(yī)院技術(shù)標準所抽取的病史，務(wù)必在3月14日抽取完畢，并附上病歷號或住院號，如開展其它項目的，請一并列出，所抽取的病史，科主任務(wù)必在3月18日前復(fù)查完畢。各科室臺帳資料務(wù)必在3月20日前完成備查。臺帳資料的基本格式為A4紙大小、標題3號宋體加粗，正文4號宋體，行間距為25—30磅，頁碼居中。表格除外。所涉及的臺帳要分解到人、落實到人，負責人員名單報督導員。進一步補充充實自2008年以來的的資料?，F(xiàn)行的臺帳資料需與衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局，以及醫(yī)院補充的管理制度、技術(shù)規(guī)范相一致，與各級檢查考核的反饋、整改意見相一致?？剖覙I(yè)務(wù)學習臺帳中，應(yīng)增加核心制度學習的內(nèi)容和次數(shù)。二○一一年二月二十八日2023/2/683等級醫(yī)院評審

材料準備工作的

若干建議

2023/2/684認真、客觀和真實地準備材料“評審工作都是作假，做得好不如寫得好”2023/2/6852023/2/686將我們過去3年內(nèi)工作中的優(yōu)點和成績充分、全面地展示出來只要我們自己認為是我們工作中的優(yōu)點和成績都應(yīng)該通過各種途徑向評審組展示將我們醫(yī)院的所有文件作一個堆砌一份文件需要使用多次目前我們還有困難的一些地方，不必過多地去闡述做不到的理由，盡量不提為好2023/2/687我們還有一些工作，原來都做了，但是原來沒有正式的文件或規(guī)定，拿不出來，怎么辦？現(xiàn)在趕快將有關(guān)的內(nèi)容條文化，作為原來已經(jīng)執(zhí)行的相關(guān)制度或規(guī)定。2023/2/688醫(yī)療質(zhì)量部分的材料準備工作2023/2/6891.醫(yī)療質(zhì)量管理組織1-1院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一負責人,建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織；各級管理組織職能明確，協(xié)作機制健全。1-1-1建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案（可與醫(yī)療質(zhì)量合并）、藥事、設(shè)備、數(shù)學、醫(yī)院感染等管理委員會及醫(yī)學倫理委員會，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計劃定期（每季度）活動。2023/2/6902006年2007年和2008年XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會名單XX醫(yī)院醫(yī)療管理委員會職責2006年2007年和2008年XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會各次活動內(nèi)容記錄2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院藥事委員會名單2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院藥事委員會工作計劃和活動內(nèi)容記錄2023/2/6912023/2/6922006年、2007年和2008年XX醫(yī)院輸血委員會名單2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院輸血委員會工作計劃和每次活動內(nèi)容記錄2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院設(shè)備管理委員會名單2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院設(shè)備管理委員會工作計劃和每次活動內(nèi)容記錄2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院感染管理委員會名單2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院感染管理委員會工作計劃和活動內(nèi)容記錄2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院病案管理委員會名單2006年、2007年和2008年XX醫(yī)院病案管理委員會工作計劃和活動內(nèi)容記錄

XX醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)療質(zhì)量控制中心的決定XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制中心成員名單XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作計劃XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制中心活動內(nèi)容記錄2023/2/693衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會的職責病案室管理制度病案管理員職責醫(yī)療統(tǒng)計人員職責2023/2/6942006年、2007年和2008年XX醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作計劃和工作總結(jié)XX醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會名單XX醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會工作計劃和活動內(nèi)容記錄2023/2/6951-1-2醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科室行使指導、檢查、考評和監(jiān)督職能，對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進措施；實行責任追究制。2023/2/696XX醫(yī)院醫(yī)務(wù)部對臨床、醫(yī)技科室考核、檢查、整改記錄（包括具體考核的附件、考核的資料）XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系XX醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作職責XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核及獎懲條例XX醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核細則XX醫(yī)院科主任月例會制度XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)問題的整改措施XX醫(yī)院醫(yī)事爭議當事人的處理規(guī)定XX醫(yī)院醫(yī)事爭議當事人的處理決定2023/2/6971-1-3科室由質(zhì)量管理小組，每月定期活動；科主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作2023/2/698每個科室都有質(zhì)量管理小組，并有相關(guān)的全部文件XX醫(yī)院病歷考核標準（運行病歷、歸檔病歷和門診病歷）XX醫(yī)院XX科室質(zhì)量控制方案XX醫(yī)院XX科室質(zhì)量控制小組職責XX醫(yī)院XX科室質(zhì)量控制小組成員名單XX醫(yī)院XX科室質(zhì)量控制小組活動記錄2023/2/6992、質(zhì)量管理手段

37分2-1實施全方位全過程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進31分

2-1-1院級各質(zhì)量管理組織制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進的方案并組織實施。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進3分2023/2/6100XX醫(yī)院關(guān)于做好院長業(yè)務(wù)查房和醫(yī)療質(zhì)量夜查房工作的通知XX醫(yī)院各委員會職責XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案XX醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案XX市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)核心制度考核細則衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)師定期考核管理辦法》的通知2023/2/6101XX市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準衛(wèi)生部辦公室2008年48號文件XX醫(yī)院抗菌素分級管理及分級使用辦法XX醫(yī)院外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理制度XX醫(yī)院關(guān)于對不合格處方相關(guān)責任人的處理規(guī)定XX醫(yī)院對不合格處方醫(yī)師的處罰通報2023/2/61022-1-2加強全員質(zhì)量教育，認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度18分如：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、插隊制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、臨床用血審核制度等2023/2/61032006-2008年三年的醫(yī)療質(zhì)量培訓計劃2006-2008年三年來各次院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度的講課和培訓教材XX醫(yī)院醫(yī)療管理規(guī)章制度江蘇省《病歷書寫規(guī)范》第四版《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明《XX醫(yī)院病案管理的若干制度》2023/2/6104重點專科要有幾位不同級別的醫(yī)生，準備接受醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度的考核2006-2008年三年內(nèi)院外專家來院進行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度培訓的教材三年內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度培訓時的醫(yī)師和護士的簽到記錄衛(wèi)生部《處方管理辦法》衛(wèi)生部《處方管理辦法》和《醫(yī)師定期考核管理辦法》培訓視頻XX醫(yī)院關(guān)于進一步加強病案管理的通知衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理年活動方案2023/2/6105XX醫(yī)院醫(yī)療制度、法規(guī)、核心制度考核試題XX醫(yī)院關(guān)于落實蘇州衛(wèi)生系統(tǒng)“三條禁令”的實施辦法XX市衛(wèi)生局醫(yī)師定期考核管理辦法XX醫(yī)院進一步落實首問負責制和規(guī)范服務(wù)的通知蘇衛(wèi)醫(yī)[2008]第40號2023/2/61062008年醫(yī)院管理年活動方案衛(wèi)醫(yī)辦[2007]第66號XX醫(yī)院對不合格處方相關(guān)責任人的處理規(guī)定2005、2006、2007和2008年XX醫(yī)院對不合格處方相關(guān)責任人的處理決定XX醫(yī)院醫(yī)療制度、法律法規(guī)試題2023/2/61072-1-3醫(yī)務(wù)人員“三基”訓練、考試、考核人人達標

10分

2023/2/61082006年三基考試的通知、簽到、成績、成績分析2007年三基考試的通知、簽到、成績、成績分析2008年三基考試的通知、簽到、成績、成績分析三基考試各科室訓練方案、培訓記錄等材料見各室《科教管理手冊》（各科室將有關(guān)材料交科教科備查）2023/2/61092-2參加市、省醫(yī)療質(zhì)量控制活動

6分2-2的內(nèi)容在蘇州各醫(yī)院都有不足，目前蘇州市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，主要有檢驗、醫(yī)院感染和影像學管理有質(zhì)量控制活動，而病案、病理沒有質(zhì)控組織。因此我們不能要求大家有這二個組織的資料。但是必須要有三個科室的上報材料；參加上述三個質(zhì)控組織的年限；以及上報信息的反饋意見，如果能有存在問題的原因及改進措施，那就更符合要求。2023/2/61103、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進99分3-1、病區(qū)、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進符合要求，實行單病種管理，提高醫(yī)療質(zhì)量與效率。46分2023/2/61113、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進99分3-1、病區(qū)、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進符合要求，實行單病種管理，提高醫(yī)療質(zhì)量與效率。46分2023/2/61123-1-1

６分住院患者有適宜的診療計劃，診斷準確、治療及時、規(guī)范、經(jīng)濟；治療一周仍診斷不明要及時組織會診或病例討論；實行手術(shù)分級管理，重大手術(shù)報告、審批評審方法：手術(shù)科室和非手術(shù)科室各選5個單病種病例，查閱運行和出院病歷及有關(guān)資料。重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和安全相關(guān)的內(nèi)容2023/2/6113準備好相應(yīng)的病歷，基本上由單位提供的，當然也可能有具體住院號的要求，但是準備好一些比較好的病歷總歸有用的。病房內(nèi)的在院病歷是必須要完全合格，因此在評審前1-2天相關(guān)科室必須將所有有關(guān)的在院病歷全部過堂檢查。2023/2/6114提供各項規(guī)章制度的規(guī)定，例如：關(guān)于擴大手術(shù)范圍的再溝通的本院若干規(guī)定；關(guān)于重大手術(shù)必須報告的本院具體規(guī)定等等類似的院部正式文件。提供各種能夠說明問題的空白單子，例如；重大手術(shù)報告請示審批單；手術(shù)同意書；麻醉同意書等等類似的空白單子。2023/2/6115圍手術(shù)期管理到位術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人并要求其簽字手術(shù)前后診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理2023/2/61163-1-2重癥監(jiān)護病房５分具有符合規(guī)范要求的全院集中式ICU病房監(jiān)護病房床位數(shù)≥全院實際開放床位數(shù)的２％設(shè)有隔離病房人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位≥５０％專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準評審方法：現(xiàn)場考查、查閱死亡登記本、檢查病歷、考核ICU人員的專業(yè)技能，抽考醫(yī)、護各3名2023/2/6117提供附件五表格要求內(nèi)容的XX醫(yī)院的實際資料提供XX醫(yī)院入、出重癥監(jiān)護病房的標準2023/2/6118綜合ＩＣＵ氧氣筒（中心供氧、每床有二個插孔）１／床脈氧測定儀２臺微量輸液泵１／床微量注射泵１臺／床吸引器１臺／２床床邊Ｘ光機１臺床位≥醫(yī)院總床位２％監(jiān)護儀１套／床呼吸機２臺／床除顫器１臺氣管插管１套血壓表１個／床血糖自動檢測儀１件2023/2/61193-1-3手術(shù)室5分手術(shù)室流程合理，有不同級別的凈化手術(shù)間，設(shè)有麻醉恢復(fù)室手術(shù)安排滿足臨床需求，接臺手術(shù)間隔時間合理實行麻醉前、后訪視制度手術(shù)切除組織應(yīng)作病理檢查手術(shù)室內(nèi)安靜、嚴謹各種監(jiān)控報警閾值設(shè)置合理麻醉、護理人員基本知識、技能掌握熟練評審方法：現(xiàn)場考查，考核手術(shù)室人員的專業(yè)技能，抽考醫(yī)、護各3名2023/2/6120XX醫(yī)院手術(shù)室平面分布圖XX醫(yī)院手術(shù)室工作流程接送病員流程病員核對流程手術(shù)護士器械核對流程手術(shù)過程中意外發(fā)生后報告與處理流程（術(shù)中器械、紗布缺失處理流程）等XX醫(yī)院手術(shù)室手術(shù)合理安排的規(guī)定XX醫(yī)院手術(shù)室關(guān)于術(shù)中切除病理標本的送檢流程規(guī)定XX醫(yī)院手術(shù)室工作規(guī)章制度（基本內(nèi)容）XX醫(yī)院手術(shù)室輸氧、吸引、供暖等等設(shè)備管理制度2023/2/6121XX醫(yī)院麻醉科麻醉工作流程XX醫(yī)院麻醉科麻醉前對病人的評估和溝通制度XX醫(yī)院麻醉科麻醉醫(yī)師技術(shù)操作權(quán)限規(guī)定XX醫(yī)院麻醉科麻醉過程中出現(xiàn)麻醉意外的處置流程XX醫(yī)院麻醉科復(fù)蘇室工作流程XX醫(yī)院麻醉科復(fù)蘇室復(fù)蘇病人出現(xiàn)意外搶救流程XX醫(yī)院麻醉科關(guān)于手術(shù)后訪視制度的規(guī)定2023/2/6122手術(shù)室工作人員三基考試資料準備幾名麻醉科醫(yī)師和手術(shù)室護士應(yīng)對技術(shù)考試2023/2/61233-1-5

循證醫(yī)學5分根據(jù)循證醫(yī)學原則，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立臨床路徑，實行單病種管理數(shù)量≥5個評審方法：查閱資料、現(xiàn)場考核。抽查3個臨床路徑管理案例2023/2/61243-2門、急診質(zhì)量管理及持續(xù)改進符合要求10分3-2-1門診：4分嚴格執(zhí)行首診負責制依據(jù)門診工作量合理安排專業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質(zhì)量門診醫(yī)師中本院主治以師以上職稱醫(yī)師的比例≥60%三次門診診斷不明，應(yīng)請上級醫(yī)師會診或收住入院診斷治療評審方法：明察暗訪結(jié)合，查閱排班表，查閱門診病歷，現(xiàn)場考評2023/2/6125XX醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案XX醫(yī)院門診便民措施XX醫(yī)院關(guān)于門診實行首診負責制的規(guī)定XX醫(yī)院關(guān)于門診三次診斷不明，必須會診或收住院的規(guī)定XX醫(yī)院關(guān)于門診各科室服務(wù)承諾書XX醫(yī)院門診各科室質(zhì)量控制小組活動記錄XX醫(yī)院2006年、2007年和2008年門診質(zhì)量自查記錄（每月一次）XX醫(yī)院2006年、2007年和2008年門診業(yè)務(wù)學習相關(guān)內(nèi)容提供XX醫(yī)院2006、2007和2008年三年的門診各科室排班表2023/2/61263-2-2急診6分落實《急診科建設(shè)管理規(guī)范》急診人員相對固定，能勝任急診搶救工作提供24小時急診服務(wù)，嚴格執(zhí)行首診負責制搶救工作及時，有主治醫(yī)師以上人員指導或主持急診搶救“綠色通道”暢通急診會診10分鐘到位，急診留觀時間原則上≤72小時急診藥品、設(shè)備齊全完好，符合規(guī)定要求，醫(yī)護人員能熟練、正確使用評審方法：明查暗訪結(jié)合，現(xiàn)場考核急救技術(shù)操作，抽考醫(yī)、護人員各3名2023/2/6127XX醫(yī)院急診人員值班表（2006-2008年）XX醫(yī)院關(guān)于落實《急診科建設(shè)管理規(guī)范》工作的總結(jié)XX醫(yī)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》XX醫(yī)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案流程圖》XX醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指導小組的決定XX醫(yī)院應(yīng)急搶救小組成員名單XX醫(yī)院急診管理制度XX醫(yī)院急診工作制度XX醫(yī)院進一步加強急（門）診輸液、觀測室管理的通知2023/2/6128XX醫(yī)院急診醫(yī)療缺陷的防范措施XX醫(yī)院急診綠色通道管理制度XX醫(yī)院急診護理網(wǎng)絡(luò)人員名單XX醫(yī)院急診流程圖XX醫(yī)院急診范圍XX醫(yī)院急診程序XX醫(yī)院關(guān)于建立急救聯(lián)動體系的規(guī)定XX醫(yī)院關(guān)于急救中心實行總住院醫(yī)師負責制的規(guī)定XX醫(yī)院急診室設(shè)備一覽表XX醫(yī)院急診室搶救藥品一覽表2023/2/61293-3血液凈化、傳染病、輸血、醫(yī)院感然、病案和主要醫(yī)技科室質(zhì)量管理持續(xù)改進符合要求

43分

2023/2/61303-3-1血液凈化4分血液透析中心布局合理、功能齊全設(shè)立普通患者血液凈化間（區(qū)）、隔離患者血液凈化間（區(qū)）以及治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等透析器、管路、一次性器材使用符合規(guī)定評審方法：現(xiàn)場考核2023/2/6131XX醫(yī)院血液透析中心布局平面圖XX醫(yī)院血液透析中心概況資料（包括：本血液透析中心的功能；各功能區(qū)的設(shè)置情況等）XX醫(yī)院血液透析中心工作制度XX醫(yī)院血液透析中心醫(yī)院感染管理相關(guān)資料XX醫(yī)院血液透析中心透析器、管路和一次性器材使用規(guī)定2023/2/61323-3-2傳染病管理4分嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)和規(guī)章制度有專門部門和專人報告?zhèn)魅静∫咔樵O(shè)有感染疾病科，科室建設(shè)符合衛(wèi)生部規(guī)范定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓評審方法：查閱資料、現(xiàn)場考核2023/2/6133所有的有關(guān)傳染病的法律法規(guī)及規(guī)章制度XX醫(yī)院傳染病疫情報告制度中華人民共和國傳染病防治法XX醫(yī)院傳染病管理制度XX醫(yī)院傳染病登記管理制度XX醫(yī)院傳染病預(yù)檢分診工作制度XX醫(yī)院腸道門診消毒隔離制度蘇州市綜合醫(yī)院結(jié)核病防治工作職責XX醫(yī)院肺結(jié)核以及可疑肺結(jié)核報告和轉(zhuǎn)診工作流程2023/2/6134衛(wèi)生部關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知XX醫(yī)院感染性疾病工作制度XX醫(yī)院感染性疾病科醫(yī)師職責XX醫(yī)院感染性疾病科護士職責XX醫(yī)院感染性疾病科衛(wèi)生員職責XX醫(yī)院感染性疾病病人就診流程XX醫(yī)院感染性疾病突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案2023/2/6135蘇州市2006年1-4季度疫情簡報蘇州市2007年1-4季度疫情簡報蘇州市2008年1-4季度疫情簡報XX醫(yī)院2006-2008年傳染病防治知識與培訓2006、2007和2008年各季度XX醫(yī)院《傳染病防治法》執(zhí)行情況抽查表2023/2/6136XX醫(yī)院傳染病科管理資料（2006-2008年）XX醫(yī)院感染性疾病科規(guī)章制度XX醫(yī)院發(fā)熱門診登記本XX醫(yī)院腸道門診登記本XX醫(yī)院手足口病留觀診治基本要求XX醫(yī)院手足口病日報表XX醫(yī)院手足口病傳染病報告卡2023/2/61373-3-3輸血管理4分有輸血管理部門具有為臨床提供24小時用血服務(wù)能力掌握輸血適應(yīng)癥，科學合理用血，保證用血安全，杜絕非法自采自供血液落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)、核對制度建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度完善輸血反應(yīng)、輸血感染疾病的登記、報告、調(diào)查處理制度評審方法：現(xiàn)場檢查：查閱病歷及相關(guān)資料2023/2/6138準備20份臨床有輸血記錄的病例，這些病例必須嚴格掌握輸血指征，輸血核對簽名均合格；用血報批手續(xù)完善2023/2/6139XX醫(yī)院臨床用血審核制度輸血指南XX醫(yī)院血庫血制品質(zhì)量控制制度XX醫(yī)院輸血反應(yīng)和輸血后感染疾病的管理制度2023/2/61403-3-4醫(yī)院感染管理6分嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院廢物管理條例》落實《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》《口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)范、《江蘇省抗菌藥臨床應(yīng)用管理規(guī)范》和醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，加強對醫(yī)院感染控制重點控制部門的管理加強消毒或滅菌管理，監(jiān)督重復(fù)使用的器械嚴格消毒或滅菌2023/2/6141評審方法：查疾病控制中心（CDC）傳染病報告卡現(xiàn)場考核：感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等部門，抽查其中3個部門2023/2/6142XX醫(yī)院感染科工作職責及工作制度XX醫(yī)院關(guān)于傳染性疾病、感染管理等相關(guān)知識的在職教育及醫(yī)務(wù)培訓XX醫(yī)院感染病例檢測匯總XX醫(yī)院消毒質(zhì)量檢測報表XX醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查表XX醫(yī)院2006-2008年感染管理科考核反饋表XX醫(yī)院關(guān)于職業(yè)安全防護XX醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療廢物處置管理辦法XX醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院廢物處置登記本2023/2/61433-3-5病案管理5分建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度出院病歷按次日回收，回收率100%運行病歷的監(jiān)控和管理符合規(guī)定按規(guī)定為相關(guān)人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并保護患者隱私評審方法：查閱文件、抽查病歷、現(xiàn)場調(diào)查2023/2/6144XX醫(yī)院病案管理辦法XX醫(yī)院病案室關(guān)于病案復(fù)印的有關(guān)規(guī)定XX醫(yī)院病案室病歷復(fù)印登記匯總表XX醫(yī)院病案室出院病歷歸檔登記表XX醫(yī)院關(guān)于運行病歷檢查制度和檢查標準XX醫(yī)院關(guān)于出院歸檔病歷質(zhì)量評價制度和檢查標準2023/2/61453-3-6臨床檢驗

5分落實國務(wù)院《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理方法》和省《醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范》的要求設(shè)置實驗室，并有安全防護措施臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求有標本交接班制度和記錄建立健全標本保存制度，常規(guī)標本保存≥7天，特殊標本長期保存建立危急值報告制度并有記錄開展室內(nèi)質(zhì)控、參加省室間質(zhì)評，室間質(zhì)評合格，細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%評審方法：現(xiàn)場考查、抽查化驗單和有關(guān)文件。抽查檢驗報告、現(xiàn)場考查2023/2/6146要有化驗室科室情況介紹內(nèi)容，詳細介紹科室是如何按照國務(wù)院《病源微生物實驗室安全管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》和省《醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范》的要求設(shè)置醫(yī)院實驗室。也就是講昆山XX醫(yī)院在實驗室的建設(shè)中是否全部按照相關(guān)的規(guī)定做到位了。XX醫(yī)院臨床檢驗防護措施XX醫(yī)院臨床檢驗實驗室的平面圖XX醫(yī)院臨床檢驗實驗室的工作流程（重點是體現(xiàn)安全、合理以及符合控感等要求）XX醫(yī)院標本交接班制度以及相關(guān)的記錄XX醫(yī)院標本保存制度XX醫(yī)院危急值報告制度XX醫(yī)院危急值化驗室報告記錄本XX醫(yī)院病房危急值報告接收記錄本XX醫(yī)院室內(nèi)質(zhì)控、省室間質(zhì)評議及細菌室室間質(zhì)評等相關(guān)記錄2023/2/61473-3-7病理科5分落實省《醫(yī)院病理科建設(shè)管理規(guī)范》建立并執(zhí)行標本核對制度病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度病歷診斷報告自收到標本到出局報告時間≤3個工作日術(shù)中冰凍病理自接受標本到出具結(jié)果時間≤30分鐘，術(shù)中快速病歷診斷報告需由主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽審評審方法：抽查病理報告，現(xiàn)場考查2023/2/6148XX醫(yī)院病理科基本情況介紹。（包括：科室基本人員、職稱情況；認真落實省《醫(yī)院病理科建設(shè)管理規(guī)范》的舉措等等）XX醫(yī)院病理科標本核對制度XX醫(yī)院病理科病理報告書寫和審核制度XX醫(yī)院病理科快速病例診斷工作流程2023/2/61493-3-8醫(yī)學影像：5分認真執(zhí)行衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》和省《醫(yī)院影像科建設(shè)管理規(guī)范》影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求CT、MRI、大型X光機檢查陽性率均≥70%能提供24小時急診檢查服務(wù)（普放、CT等）報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度有放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范防護應(yīng)急措施，一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范、環(huán)境保護與個人防護達到標準落實患方知情同意權(quán)評審方法：抽查放射診斷報告，現(xiàn)場考查2023/2/6150XX醫(yī)院影像科基本情況介紹（包括放射、超聲等等科室的資料；尤其是如何落實衛(wèi)生部和省廳的相關(guān)文件建立相應(yīng)科室的管理規(guī)范制度方面的內(nèi)容）3年來XX醫(yī)院影像科CT、MR和大型X線檢查陽性率的記錄3年內(nèi)XX醫(yī)院影像科影像資料質(zhì)量評定記錄XX醫(yī)院放射科報告和審核工作流程XX醫(yī)院放射介入治療的技術(shù)操作規(guī)范XX醫(yī)院放射科一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范XX醫(yī)院放射科患方知情同意書XX醫(yī)院放射科放射防護應(yīng)急措施XX醫(yī)院放射科患者藥物過敏應(yīng)急防范與治療措施XX醫(yī)院放射科布置平面圖2023/2/61513-3-9藥事5分認真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和省《醫(yī)院藥學部門建設(shè)管理規(guī)范》建立臨床藥師