壓瘡的預(yù)防及上報(bào)流程課件

壓瘡的預(yù)防與上報(bào)流程

壓瘡概要壓迫性潰瘍（壓瘡）（pressureulcer，PU）身體局部組織長(zhǎng)期受壓，組織血液循環(huán)受到障礙，皮膚及皮下組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良，以致局部組織失去正常機(jī)能而發(fā)生的組織潰爛和壞死。常發(fā)生于長(zhǎng)期臥床、年老體弱、急危重癥病人。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)均將壓瘡作為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量重要考核指標(biāo)患者入院前已有壓瘡，包括：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)，自家庭入住時(shí)、自養(yǎng)老院入住時(shí)、自其它已有轉(zhuǎn)入時(shí)、自其它來(lái)源入住時(shí)的病人住院期間發(fā)生壓瘡，包括：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)例數(shù)住院期間壓瘡發(fā)生率，包括發(fā)生在骶尾部、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨處壓瘡發(fā)生率以及同一次住院期間多處壓瘡發(fā)生率壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素物理力的聯(lián)合作用：造成壓瘡的三個(gè)主要物理力是壓力、摩擦力和剪力。

（1）壓力：局部組織收到持續(xù)的垂直壓力，當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死（2）摩擦力：病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡

（3）剪切力=壓力+摩擦力。兩層相鄰組織間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。

2.理化因素刺激

3.全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫

4.受限制的病人

壓瘡發(fā)生的原因營(yíng)養(yǎng)障礙：全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。

壓瘡發(fā)生的原因年齡：一般老年人在70歲以上總結(jié)：壓瘡好發(fā)人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：昏迷、癱瘓、自主意識(shí)喪失、長(zhǎng)期臥床和意識(shí)不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失禁者因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能獲得者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人

壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題，且在全球范圍來(lái)看壓瘡的發(fā)生率與15年前相比沒(méi)有下降的趨勢(shì)，它不僅降低病人的生活質(zhì)量，而且巨大地消耗醫(yī)療資源，同時(shí)也反映著病人在醫(yī)院里所接受的整體護(hù)理的質(zhì)量。壓瘡管理重在預(yù)防！嚴(yán)禁將按摩作為各級(jí)壓瘡的護(hù)理措施

避免摩擦力和剪切力1、防止病人身體滑動(dòng)摩擦造成皮膚損傷，床頭抬高不宜超過(guò)30°（危重病人或有特殊要求病人除外）。將床尾抬高，不但可以防止病人下滑，更重要的是可增大身體與床的接觸面，減輕局部壓力及剪切力。用膝枕、擋腳枕把剪切力降低到最低。

避免摩擦力和剪切力2、協(xié)助病人翻身、更換床單及衣服時(shí)，避免拖、拉、拽等動(dòng)作；通過(guò)提起床單或使用過(guò)身板可有效減少摩擦。使用便盆時(shí)，注意便盆不能有破損，協(xié)助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)墊以衛(wèi)生紙或撒滑石粉，防止擦傷皮膚。

壓瘡的監(jiān)控與上報(bào)所有患者入院評(píng)估時(shí)必須檢查皮膚，入院2小時(shí)內(nèi)由管床護(hù)士使用Braden評(píng)分表進(jìn)行初次評(píng)分，如分值≤16分即用《住院患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表》。

壓瘡的監(jiān)控與上報(bào)測(cè)評(píng)頻次：1）分值在15~16分者，每周評(píng)分一次；2）分值在13~14分者，每三天評(píng)分一次；3）分值≤12分者及已有壓瘡發(fā)生者，每日評(píng)分一次；4）病情變化迅速的病人，及時(shí)調(diào)整評(píng)分頻次。

壓瘡的監(jiān)控與上報(bào)Braden評(píng)分≤12分者為壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)，建議書(shū)面護(hù)患溝通，告訴患者壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并按要求填寫(xiě)《壓瘡發(fā)生報(bào)告表》，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于壓瘡上報(bào)后48小時(shí)內(nèi)查看患者，檢查管床護(hù)士壓瘡監(jiān)控措施是否落實(shí)，醫(yī)療、護(hù)理病歷