臨床麻醉監(jiān)測指南-解讀

臨床麻醉監(jiān)測指南

解讀汕大醫(yī)學(xué)院附一院麻醉科汕頭潮南民生應(yīng)用麻醉科丁叁強參考資料：臨床麻醉監(jiān)測指南（2014）臨床麻醉監(jiān)測快捷指南（2012）臨床監(jiān)測:麻醉平安的基石（2012）病人的平安是麻醉永恒的主題，也是所以麻醉從業(yè)人員必需高度重視的問題一、前言臨床麻醉學(xué)是最具風(fēng)險的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一對象

年齡等合并內(nèi)科疾病

反射丟失不管科技如何進步，麻醉對病人的緊急始終存在，麻醉風(fēng)險的特點：①不出事則已，一出事往往是大事②一旦出事，病人往往難于接受③麻醉管理者和從業(yè)人員簡潔疏忽和麻痹探討顯示麻醉期間未剛好全面地監(jiān)測患者是圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥的主要緣由之一（10%）

ArbousMs,GrobbeeDE,vanKleefJW,etal.Mortalityassociatedwithanesthesia:aqualitativeanalysistoidentifyriskfactor.Anesthesia,2001,56:1141-1153沒有任何策略可以保證麻醉科醫(yī)師完全防止麻醉或手術(shù)的不良后果可以通過加強監(jiān)測,針對監(jiān)測結(jié)果剛好實行措施來削減不良反應(yīng)或意外事務(wù)的發(fā)生臨床麻醉監(jiān)測是基本功，是強項例一：病人，女，45歲，術(shù)前各種相關(guān)檢查未見明顯異樣，氣管插管全麻+硬脊膜外麻醉下行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，過程順當(dāng)手術(shù)結(jié)束前10分嗎啡10mgEP，氣管拔管后舒芬10ugIV，醒悟自主呼吸好，送回病區(qū)20min后病區(qū)叫插管，插管復(fù)蘇，心跳復(fù)原，醒不過來，植物人例二：病人，男，50歲，術(shù)前各種相關(guān)檢查未見明顯異樣，氣管插管全麻雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)，過程順當(dāng)氣管拔管后，醒悟自主呼吸好，換一瓶淀粉膠體，送回病區(qū)10min后病區(qū)叫插管，插管復(fù)蘇成功ASA于1986年首先制定了麻醉期間的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)此后全球各國麻醉學(xué)會都結(jié)合自己國家的國情制定了相應(yīng)的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)或監(jiān)測指南,并多次進行修改為提中學(xué)國臨床麻醉質(zhì)量,保障患者平安,削減麻醉意外的發(fā)生,降低麻醉死亡率中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會組織專家組參考其他國家麻醉監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)或指南,結(jié)合當(dāng)前我國經(jīng)濟條件,醫(yī)療設(shè)備現(xiàn)狀和麻醉科醫(yī)師隊伍結(jié)構(gòu)制定臨床麻醉監(jiān)測指南鑒于中國各級醫(yī)院麻醉科監(jiān)測設(shè)備配備參差不齊,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會專家組提出的監(jiān)測指南將成為醫(yī)院科室建設(shè)和評定的參考標(biāo)準(zhǔn)本指南適用于全身麻醉,區(qū)域阻滯,手術(shù)室外麻醉,冷靜監(jiān)測管理以及術(shù)后復(fù)原等全部麻醉科醫(yī)師參與的臨床麻醉活動二、

臨床麻醉監(jiān)測指南

附注:(1)監(jiān)測基本要求和基本監(jiān)測是完成每個麻醉必需做到的;(2)本標(biāo)準(zhǔn)暫不適用分娩鎮(zhèn)痛和難過治療;(3)在轉(zhuǎn)運,搬動過程中或急救現(xiàn)場或監(jiān)測儀器出現(xiàn)故障時持續(xù)監(jiān)測可允許有短時間的中斷.麻醉患者從手術(shù)(監(jiān)測)床搬到轉(zhuǎn)運床時,麻醉科醫(yī)師的首要職責(zé)是疼惜患者的頭頸部和維護氣道通暢;(4)某些臨床麻醉過程中,麻醉科醫(yī)師可以進行補充監(jiān)測或接受其他牢靠的監(jiān)測手段來替代基本監(jiān)測,例如體外循環(huán)期間接受血氣分析替代常規(guī)通氣,氧合監(jiān)測;(5)任何監(jiān)測設(shè)備和設(shè)施都不能取代麻醉科醫(yī)師的臨床視察和推斷.三、麻醉期間生命體征監(jiān)測（一）麻醉科醫(yī)師1.在麻醉管理過程中,包括全身麻醉,局部麻醉,監(jiān)測麻醉,靜脈局部麻醉以及體外循環(huán)期間,要求具有執(zhí)業(yè)資格的麻醉科人員在崗2.麻醉科醫(yī)師交接班過程應(yīng)有足夠的時間,接班麻醉醫(yī)師須充分了解進行中的麻醉和患者的病情,必要時應(yīng)將相關(guān)狀況記錄在案例三臂叢神經(jīng)麻醉致呼吸心跳驟停

一例

醫(yī)學(xué)界麻醉頻道2015-11病人，女，45歲，因“有肱骨骨折術(shù)后感染擬臂叢神經(jīng)麻醉下行病灶清晰及外固定架固定術(shù)入室神志清，生命體征正常；右側(cè)肌間溝臂叢麻醉0.5%羅派卡因20ml，25分后效果好起先手術(shù)，無不適約70分時，訴胸悶難過，心率73bpm→42bpm,血壓96/55mmHg，靜注阿托品0.5mg，麻黃堿20mg，效果不佳；2分鐘后突發(fā)全身抽搐，意識模糊，呼吸心跳停止例四病人，男，35歲，術(shù)前各種相關(guān)檢查未見明顯異樣，氣管插管全麻L3-4椎間盤摘除術(shù)順當(dāng)氣管插管后擺好體位，麻醉機沒有轉(zhuǎn)為機控，麻醉醫(yī)師離開手術(shù)間接電話手術(shù)起先發(fā)覺切口血紫色，心跳停止，復(fù)蘇。植物人3.特殊狀況(例如另外的患者須要緊急搶救或更換氧氣氣源等)麻醉科醫(yī)師可以短暫托付具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師監(jiān)護患者;必要時麻醉科醫(yī)師可以要求手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)操作4.在一些存在明顯對麻醉科醫(yī)師有害因素的條件下(如放射線),麻醉科醫(yī)師可以間斷地在平安的可視距離內(nèi)監(jiān)測患者5.麻醉科醫(yī)師在麻醉前必需確保麻醉設(shè)施和基本監(jiān)測設(shè)備處于正常工作狀態(tài)(包括報警功能)必需了解影響監(jiān)測設(shè)備正常工作的常見緣由,合理說明監(jiān)測參數(shù),綜合分析監(jiān)測結(jié)果,并確保一旦須要,可以得到更進一步的監(jiān)測設(shè)備麻醉科醫(yī)師對監(jiān)測數(shù)據(jù)產(chǎn)生懷疑而又無法說明時,應(yīng)更換另一臺監(jiān)測設(shè)備進行監(jiān)測手術(shù)室內(nèi)必需配有呼吸囊以備時常之需.剛好維護和更新麻醉設(shè)施和監(jiān)測設(shè)備是管理機構(gòu)的責(zé)任.（二）基本監(jiān)測麻醉期間,全部患者的氧合,通氣,循環(huán)狀態(tài)等均應(yīng)得到連續(xù)的監(jiān)測評估,必要時實行相應(yīng)措施維持患者呼吸和循環(huán)功能正常.

氧合

氧合監(jiān)測的目的是保證患者組織器官氧供正常1.吸入氧氣濃度麻醉期間,應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的狀況吸入不同濃度的氧,必需保證供氣源正確2.脈搏血氧飽和度必需持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2);運用SpO2監(jiān)測儀時,應(yīng)開啟脈搏音和低限報警功能血氧含量與血色素和血氧飽和度親密相關(guān)，SpO2通常能剛好,牢靠地反映機體的氧合狀態(tài)，成人SpO2正常值≥95%,SpO290%～94%為失飽和狀態(tài),<90%為低氧血癥吸入氧濃度過低,呼吸道梗阻,通氣不足,肺內(nèi)分流量增加,循環(huán)功能障，設(shè)備故障礙等均可導(dǎo)致低氧血癥麻醉期間,麻醉科醫(yī)師必需細(xì)致視察患者皮膚,指甲或粘膜顏色以及手術(shù)野血液顏色來推斷患者氧合狀態(tài)

通氣1.全部麻醉患者必需視察胸廓運動和呼吸頻率,全麻患者還需視察呼吸囊運動,聽診呼吸音,評估氣道是否通暢,通氣是否正常2.機械通氣時,必需連續(xù)監(jiān)測氣道壓,潮氣量,呼吸頻率,并使報警(包括氣道高壓,低壓報警)功能正常.建議接受聲光聯(lián)合報警.正壓通氣時,氣道壓不宜低于10cmH2O(防止通氣不足或通氣管路漏氣);不能高于35cmH2O(防止壓力性肺損傷).循環(huán)1.全部麻醉患者必需從麻醉前到離開手術(shù)室或檢查室時均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖,視察心率,心律和心肌是否缺血2.全部麻醉患者,可觸診脈搏,聽診心臟,通過監(jiān)測脈搏血氧飽和度視察脈搏波形來幫助判定循環(huán)容量3.全部麻醉患者必需進行無創(chuàng)血壓監(jiān)測,測量間隔時間不超過5min.低血壓(通常收縮壓＜80mmHg)應(yīng)麻醉過深、有效血容量不足或心功能受損等，高血壓(通常收縮壓﹥180mmHg)反映麻醉過淺,容量超負(fù)荷或高血壓病等.（三）

擴展監(jiān)測長時間,困難大手術(shù)及高齡和高?；颊呤中g(shù)時應(yīng)當(dāng)運用擴展監(jiān)測,以保證手術(shù)患者圍術(shù)期的各器官功能正常和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定.

體溫1.在預(yù)期體溫可能出現(xiàn)明顯變更或懷疑體溫已經(jīng)發(fā)生明顯變更的長時間體腔暴露或失血量較大需大量快速輸血輸液手術(shù),體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù),低溫麻醉,熱灌注治療等狀況下,必需進行體溫監(jiān)測2.新生兒體溫變更快,嬰幼兒體溫調(diào)整不健全,對長時間小兒手術(shù)和高齡患者手術(shù)必需進行體溫監(jiān)測,并實行保溫措施3.對有惡性高熱病史或家族史的患者必需進行體溫監(jiān)測4.全麻術(shù)中溫度測定:最常監(jiān)測食道和鼻咽溫度,其與大腦溫度接近;監(jiān)測膀胱和直腸溫度可用于反映低灌注器官的溫度,利于椎管內(nèi)麻醉及冷靜患者運用,但要留意導(dǎo)尿,膀胱沖洗及直腸內(nèi)糞便的影響;皮膚是最常用的監(jiān)測外周溫度位點休克患者中心體溫與外周肢端皮膚溫度差值對推斷休克嚴(yán)峻程度有幫助中心體溫的正常范圍是36.8℃～37.2℃,除非臨床須要人工低體溫,手術(shù)中的中心溫度不應(yīng)低于36℃.

尿量可以確定程度上反映腎臟及內(nèi)臟器官灌注(與有效血容量和微循環(huán)有關(guān))狀況長時間、困難手術(shù),失血量較多手術(shù),高危和高齡患者手術(shù)須行尿量監(jiān)測術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0mL/kg/h以上,必要時測定尿比重,了解腎臟功能失血量監(jiān)測機體正常的血容量對維持生命至關(guān)重要.外科手術(shù)時難免會有血液丟失,圍術(shù)期機體失血量的評估極為重要,是圍術(shù)期臨床監(jiān)測中不行缺少的一項內(nèi)容.1.失血量的評估2.失血量的測定的方法引流量、輔料重量測定法紅細(xì)胞壓積測定法:Hct男40-50%，女34-48%血紅蛋白測定法麻醉科醫(yī)師監(jiān)測失血量應(yīng)依據(jù)患者術(shù)前的整體狀況(包括年齡,性別,膚色,口唇顏色),術(shù)中生命體征的變更(包括MAP、HRSpO2,尿量)及其Hb,Hct,血糖,凝血功能,電介質(zhì)及其他特殊監(jiān)測(CVP,SV,CO,EDV,PAWP,SVV,pHi)的結(jié)果等多方面進行失血量的綜合評估.

呼末二氧化碳分壓全麻患者應(yīng)連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETC02),當(dāng)接受PETC02監(jiān)測時,應(yīng)確保報警功能處于功能正常狀態(tài)PETC02監(jiān)測和呼吸C02波型可用來評價整個氣道及呼吸回路的通暢狀況,通氣功能,重復(fù)吸入狀況及循環(huán)功能PETC02的正常值為35mmHg～45mmHg必要時測定動脈血二氧化碳分壓,幫助判定通氣功能有創(chuàng)動脈壓通常經(jīng)橈動脈置管,也可以經(jīng)足背動脈置管測定有創(chuàng)動脈壓,能實時了解動脈血壓變更也可以了解心肌收縮力和外周血管阻力動脈壓力波形隨呼吸的變更狀況有助于判定血管內(nèi)容量中心靜脈壓臨床監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)用來評估循環(huán)血容量及右心功能對于危重患者,各類心血管手術(shù)及心功能受損的患者,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)等血流淌力學(xué)變更顯著或失血量較大需大量快速輸血輸液的患者,須行CVP監(jiān)測

CVP正常范圍為4-12cmH2O(3～9mmHg),小于4cmH2O(3mmHg)表示循環(huán)血容量不足,大于15cmH2O(11.25mmHg)提示右心功能不全或容量超負(fù)荷CVP的動態(tài)變更比單次測定值重要,必要時進行容量負(fù)荷試驗測定CVP應(yīng)留意剛好完成零點校正心排血量監(jiān)測心排血量(cardiacoutput,CO)是指心臟每分鐘將血液泵至四周循環(huán)的血量(SV×HR)靜息CO正常范圍是4L/min～6L/min,心指數(shù)(心排血量/體表面積)正常范圍為2.5～3.5L.min-1.m-2,SV為60～90ml心排血量測定有無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測兩類對于重要器官移植,困難心臟手術(shù)或大血管手術(shù)和合并心臟功能障礙患者手術(shù)應(yīng)進行心排血量監(jiān)測可反映整個循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況,如心臟機械做功,循環(huán)容量和外周血管阻力,了解心臟前負(fù)荷,后負(fù)荷及心肌收縮力指導(dǎo)對心血管系統(tǒng)的各種治療,包括藥物,輸血,補液等.

超聲在臨床麻醉中的應(yīng)用食道超聲(TEE)將超聲探頭置入食管內(nèi)適當(dāng)部位,從心臟的后方對心臟及大血管進行連續(xù)、無創(chuàng)檢查可對心肌舒縮運動狀況,瓣膜活動,瓣口大小,血流速度與方向,心臟充盈狀況和心臟內(nèi)有無栓子等進行有效的監(jiān)測.

壁腔瓣流固體液體

耦合EDVESVEFSVSVVCOCI神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測須進行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測術(shù)中多次賜予大劑量非去極化肌松藥，特殊是肝、腎嚴(yán)峻疾患及重癥肌無力患者神經(jīng)外科、顯微外科等要求確定無體動的精細(xì)手術(shù)須要拔出氣管導(dǎo)管但不宜用拮抗藥存在電解質(zhì)失衡患者手術(shù)結(jié)束無法確定肌松藥肌松作用已完全消退患者.

腦功能監(jiān)測人腦的功能是最困難和最精密的圍術(shù)期監(jiān)測腦功能狀態(tài)是了解冷靜深度和意識狀態(tài),防止患者術(shù)中知曉及避開過深麻醉目前臨床上監(jiān)測腦功能狀態(tài)變更是神經(jīng)電生理監(jiān)測,包括自發(fā)腦電和誘發(fā)腦電,如腦電圖(EEG),定量化腦電圖(qEEG),雙譜指數(shù)(BIS),腦電功率譜(PSA),腦功能狀態(tài)指數(shù)(CSI)以及誘發(fā)電位(聽覺誘發(fā)電位和