循證醫(yī)學(xué)問(wèn)答題

循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是什么?①素質(zhì)良好的醫(yī)生；②當(dāng)前最佳的研究證據(jù)；③臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)；④患者的參與及合作；⑤必要的醫(yī)療環(huán)境和條件。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的是什么?①弄清疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，為疾病的防治提供依據(jù)；②提供可靠的診斷依據(jù)；有利因素，改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量；⑤提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù)，促進(jìn)管理決策科學(xué)化。醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟有:應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策；⑤后效評(píng)價(jià)，通過(guò)實(shí)踐進(jìn)一步提高。證據(jù)的質(zhì)量的分級(jí):①第一級(jí)：按照特定病種的特定療法收集所有多個(gè)質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；②第二級(jí)；單個(gè)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③第三級(jí)：有對(duì)照但未用隨（無(wú)對(duì)照的系列病例觀(guān)察；⑤第五級(jí)：專(zhuān)家意見(jiàn)。醫(yī)學(xué)如何評(píng)價(jià)證據(jù)是否最佳?①首先是分析評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性；②其次是評(píng)價(jià)其對(duì)于臨床醫(yī)療實(shí)踐是否具有重要價(jià)值；③最后是分析是否能適用于面臨的臨床問(wèn)題。Meta分析的目的是：一致性；④尋找新的假說(shuō)和研究思路。Meta分析的指征是：Meta分析主要適用于隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)（RCT結(jié)果的綜合，尤其存在以能力開(kāi)展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)；③有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評(píng)價(jià)方法的研究；④研究結(jié)果矛盾時(shí)。Meta分析的基本步驟是：①提出問(wèn)題，制定研究計(jì)劃；②檢索資料；③選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；④納入析；⑧形成結(jié)果報(bào)告。（1）原始資料來(lái)源包括專(zhuān)著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等。例如醫(yī)學(xué)索引在線(xiàn)（Medline）、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)（EmbaseDatabase）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)（CEBMTCCD和國(guó)立研究注冊(cè)（NRR等等。（2經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的二次研究資料包括循證醫(yī)學(xué)教科書(shū)、與證據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)、網(wǎng)Cochrane圖書(shū)館（CL、循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)（EBMR、循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM、國(guó)立指南庫(kù)（NGC、指南（Guidelines五、論述題從發(fā)展的觀(guān)點(diǎn)出發(fā)試說(shuō)明循證醫(yī)學(xué)的局限性。（1雖然循證醫(yī)學(xué)將會(huì)大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但它并不能解決所有與人類(lèi)健康有關(guān)的問(wèn)題，如社會(huì)、自然或環(huán)境問(wèn)題；雖然從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，循證醫(yī)學(xué)會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用，但其不能確保在每一個(gè)具體的階段性治療措施中一定更廉價(jià)；（3）實(shí)踐得到的結(jié)論仍有可能存在各種偏倚；（4）會(huì)遇到各種各樣的障礙，如地理上的、組織方面的、傳統(tǒng)習(xí)慣性的、法律和行為方面的因素等，致使一項(xiàng)有效的防治措施可能根本無(wú)法推行，或根本不被病人接受。即使現(xiàn)在可以推行的措施，由于受診斷方法和水平，醫(yī)生的水平和積極性，病人的依從性等因素的影響，可能還是不能達(dá)到預(yù)期的效果；（5）一個(gè)經(jīng)濟(jì)和倫理問(wèn)題。對(duì)于一個(gè)人來(lái)說(shuō)，他不可能將他擁有的所有財(cái)產(chǎn)都用于醫(yī)治疾病和提高健康，還必須考慮生活的其他需要。如何分配資源是一個(gè)個(gè)人價(jià)值取向昂貴的檢查或治療，意味著很多其他病人可能失去了診治的機(jī)會(huì)。決策者必須兼顧個(gè)人和社會(huì)利益，在經(jīng)濟(jì)和倫理原則面前，往往科學(xué)證據(jù)也不得不做一定的讓步。試論述循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)之間的聯(lián)系和區(qū)別。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是在循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)指導(dǎo)下對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行的二次評(píng)價(jià)，是具體的實(shí)踐過(guò)程，如果沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)，對(duì)文獻(xiàn)的利用只會(huì)是自發(fā)、零亂、單一、孤立的，其結(jié)果相對(duì)不可靠，而質(zhì)量高的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是循證醫(yī)學(xué)的要求和基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)所包含的內(nèi)容也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。面都存在區(qū)別。（為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐獲取最佳證據(jù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。（2）對(duì)一個(gè)研究證據(jù)的質(zhì)量做科學(xué)的鑒別，分析它的真實(shí)性程度，進(jìn)一步評(píng)價(jià)運(yùn)用于臨床醫(yī)療是否有重要價(jià)值，最后看這種證據(jù)是否能適用于具體的臨床實(shí)踐，使得經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的證據(jù)真實(shí)、可靠、適用。（3）（4）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)僅通過(guò)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方法評(píng)價(jià)新的診治方法，常常使得一些有效的療法長(zhǎng)期得不到推廣，而一些無(wú)效或有害的療法卻廣泛使用，高額費(fèi)用方法，更易獲得療效確切、副作用少的新藥；通過(guò)對(duì)醫(yī)療措施進(jìn)行評(píng)價(jià)和規(guī)范，根據(jù)選擇治療措施，滿(mǎn)足病人得到既有效又經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)的要求；治病過(guò)程從以醫(yī)生為中心向以病人為中心轉(zhuǎn)變，對(duì)治療效果重新定義，從而不斷提高整體醫(yī)療水平。三、簡(jiǎn)答題1、在臨床循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中提出臨床需要解決的問(wèn)題是其第一步，請(qǐng)簡(jiǎn)述臨床問(wèn)題的來(lái)源？答：1,病史和體格檢查：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉∈芳绑w格檢查和解釋其發(fā)現(xiàn)2, 病因：怎樣識(shí)別疾病的原因（包括醫(yī)源性）3，臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時(shí)間，怎樣應(yīng)用這些知識(shí)來(lái)進(jìn)行病人的分類(lèi)4, 鑒別診斷：重的并對(duì)治療有反映的原因。5,和解釋診斷性試驗(yàn)，以便確定或排除某種診斷。6,預(yù)后：怎樣估計(jì)病人可能的病程和預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥或結(jié)局。7,治療：怎樣為病人選擇利大于害，并價(jià)有所值的治療方法。8,斷疾病。3、原始治療性證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)，一般要考慮哪些方面？答：首先，分寫(xiě)是來(lái)自什么樣的研究設(shè)計(jì)方案，是否有恰當(dāng)?shù)膶?duì)照組。其次，分析研究對(duì)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確、第三，分析組間的臨床基線(xiàn)是否可比、干預(yù)措施和方法是否科學(xué)有效和安全。第四，分析終點(diǎn)指標(biāo)是否確切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止和處理方法、依從性如何。第五，資料收集、整理、統(tǒng)計(jì)分析是否合適，結(jié)果與結(jié)論是否真實(shí)和可靠。這些都是涉及證據(jù)真實(shí)性的關(guān)鍵因素。4、Meta-分析的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程？一、效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD二、異質(zhì)性檢驗(yàn)：Q檢驗(yàn)，異質(zhì)性來(lái)源與處理。三、合并效應(yīng)量估計(jì)與統(tǒng)計(jì)推斷。四、敏感性分析5、簡(jiǎn)述醫(yī)療保密的內(nèi)容。但由于醫(yī)療的特殊性，在一些特定情況下醫(yī)生又不能向患者透露真實(shí)病情，即對(duì)患者保密。醫(yī)務(wù)人員不向患者講真話(huà)，而采用“善意的謊言”，以保證診治的效果，這在道德上是允許的，但應(yīng)在得到監(jiān)護(hù)人的知情同意后才能實(shí)施。6請(qǐng)簡(jiǎn)述影響預(yù)后研究質(zhì)量的因素答：一?集中性偏倚（又稱(chēng)就診偏倚），控制措施有：隨機(jī)化，限制，配對(duì)，分層，多因素分析。（又稱(chēng)撤離偏倚7、簡(jiǎn)述病因危險(xiǎn)因素分析與評(píng)價(jià)對(duì)循證診治的重要性答：（病因?qū)W研究對(duì)醫(yī)療決策的價(jià)值P100）三、醫(yī)療決策應(yīng)注重社會(huì)效益8、請(qǐng)簡(jiǎn)述決策樹(shù)分析的步驟。答：第一步，明確決策問(wèn)題，確定備選決策方案。第二步，用別個(gè)列出所有可能的發(fā)生的機(jī)會(huì)事件及最終結(jié)局， 通過(guò)決策結(jié)、機(jī)結(jié)直至結(jié)局結(jié)的連結(jié)，展示事件的客觀(guān)順序。第三步，明確各種結(jié)局可能出現(xiàn)的概率第四步，對(duì)最終臨床結(jié)局用是以的效用值賦值。第五步，計(jì)算每一種備選決策方案的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY期望值，從各種備選方案的比較中，選擇期望值最高的備選方案為最佳決策方案。第六步，應(yīng)用敏感性試驗(yàn)對(duì)決策分析的結(jié)論進(jìn)行測(cè)試。9、應(yīng)用有關(guān)藥物不良反應(yīng)的研究結(jié)果于具體臨床工作時(shí)，我們主要從哪幾個(gè)方面考慮？答：一，文獻(xiàn)報(bào)告中的結(jié)果是否適合于我經(jīng)治的病人二，估計(jì)不良反應(yīng)對(duì)我經(jīng)治的病人的影響三，了解病人的醫(yī)院和希望解決的問(wèn)題四，選擇疾病治療中更少發(fā)生不良反應(yīng)的方法10、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與敘述性文獻(xiàn)綜述的區(qū)別特征研究的問(wèn)題檢索方法原始文件的選擇