暴發(fā)性心肌炎ppt課件

1、1暴發(fā)性心肌炎診治進(jìn)展 周鵬2概述暴發(fā)性心肌炎是心肌炎的最危重類型，占急性心肌炎總數(shù)的4-5，死亡率可高達(dá)80。臨床以病情兇險(xiǎn)病情兇險(xiǎn)，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常、心力衰心力衰竭和或心原性休克竭和或心原性休克為主要特征。3心肌炎流行病學(xué)由于診斷金標(biāo)準(zhǔn)心肌活檢應(yīng)用不廣泛，所以缺乏可靠的發(fā)病率4中外對心肌炎的認(rèn)識5病因病因?qū)W尚未明確感染性因素系統(tǒng)疾病藥物毒素 腸道病毒、 腺病毒、 流感病毒 、人類皰疹流感病毒 、人類皰疹流感病毒 、流感病毒 、人類皰疹病毒-6（HHV -6）、 巨 細(xì)胞病毒 、細(xì)小病毒B19B196心肌炎臨床表現(xiàn)2013 ESC 心肌心包疾病專家共識7暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)8

2、機(jī)制9暴發(fā)性心肌炎診斷10暴發(fā)性心肌炎診斷 爆發(fā)性心肌炎的診斷關(guān)注點(diǎn)應(yīng)包括：爆發(fā)性心肌炎的診斷關(guān)注點(diǎn)應(yīng)包括： 是否發(fā)病急驟，表現(xiàn)病情通常在48小時(shí)內(nèi)惡化； 是否存在早期血流動力學(xué)障礙的癥狀及體征； ECG是否有QRS波群的進(jìn)行性增寬； 是否存在LVEF的急劇進(jìn)行性下降及室壁增厚； 是否有心肌酶和BNP早期升高。11實(shí)驗(yàn)室檢查心肌炎暴發(fā)性心肌炎不推薦常規(guī)進(jìn)行病毒學(xué)檢查陽性不能說明病毒感染，只提示免疫對病原的反應(yīng)已證實(shí)病毒血清學(xué)檢查與心內(nèi)膜心肌活檢沒有關(guān)系12心電圖ST段抬高類似急性心梗新發(fā)的高度房室傳導(dǎo)阻滯13心電圖新發(fā)的室速室顫14心電圖 非特異ST-T改變 動態(tài)ST-T改變 QRS波增寬豁Q

3、波（預(yù)后不良） 竇性心動過速 各種早搏 多樣性!15胸片：肺水腫表現(xiàn)16心臟超聲17心臟磁共振延遲軋顯像18心臟磁共振T2加權(quán)圖像顯示室間隔和側(cè)壁高回聲，提示水腫長軸及短軸顯示心外膜下高回聲信號19心內(nèi)膜下心肌活檢 EMB20EMB歐美指南把EMB作為診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。美國推薦用于新出現(xiàn)心衰和致命性心律失常的重癥患者歐洲建議無論癥狀輕重，只要臨床疑診心肌炎，即應(yīng)行EMB檢查21我國對EMB的建議 在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 對難以明確診斷者，可進(jìn)行長期隨訪，有條件時(shí)可做心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測及病理學(xué)檢查。 推薦在用免疫抑制劑前行

4、EMB22 組織病理學(xué)：心肌炎細(xì)胞浸潤伴心肌細(xì)胞變性和非缺血性壞死。 免疫組化：異常炎細(xì)胞浸潤（14個(gè)白細(xì)胞/mm2，其中CD3+T淋巴細(xì)胞7個(gè)/mm2，且至少4個(gè)單核細(xì)胞）嗜酸細(xì)胞性心肌炎巨細(xì)胞性心肌炎23暴發(fā)性心肌炎診斷要點(diǎn)急性胸痛、心包炎或心肌缺血樣新出現(xiàn)（數(shù)天到3個(gè)月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征亞急性/慢性（3個(gè)月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征心慌，和/或不能解釋的心律失常癥狀和/或暈厥，和/或心臟驟停不能解釋的心源性休克24暴發(fā)性心肌炎診斷要點(diǎn)ECG/Holter/負(fù)荷試驗(yàn)：I-III度AVB、束支傳導(dǎo)

5、阻滯、ST段或T波改變（ST段抬高或非抬高，T波倒置）、竇性停搏、室速或室顫和停搏、房顫、R波減小、室內(nèi)傳導(dǎo)組織（QRS增寬）、病理性Q波、低電壓、頻發(fā)早搏、室上性心動過速。心肌細(xì)胞溶解的標(biāo)志物：TNI或TNT升高心臟影像示功能和結(jié)構(gòu)異常（超聲/血管造影/CMR）：新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動異?；蛘w收縮或舒張功能異常，伴或不伴心室擴(kuò)張、室壁厚度增加、心包積液及腔內(nèi)血栓。心臟磁共振CMR顯示的組織特點(diǎn)25治療原則主要是支持治療、危重患者轉(zhuǎn)院（血流動力學(xué)監(jiān)測、EMB）糾正心衰，抗心律失常（相應(yīng)的指南） 急性期出現(xiàn)的心律失常和傳導(dǎo)阻滯，與其他心臟病處理情況相同： 抗心律失常藥物 臨時(shí)起搏26血流動力學(xué)穩(wěn)

6、定后心肌炎伴心力衰竭者1.ACEI：小劑量起始，滴定至最大耐受劑量 監(jiān)測：腎功能、高鉀及血管性水腫 禁忌癥：低血壓、腎衰竭、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄、肝衰竭2.受體阻滯劑：改善急性心肌炎患者生存率. 時(shí)機(jī)：在ACEI劑量穩(wěn)定后使用，液體潴留改善 禁忌癥： 哮喘、嚴(yán)重阻塞性肺病、AVB、顯著的心動過緩、低血壓3.螺內(nèi)酯：減少擴(kuò)心病患者心肌纖維化。推薦用于心肌炎伴EF35%和 癥狀性心力衰竭。 禁忌癥：腎功能不全、肌酐2.0 mg/dl，高血鉀4.地高辛：用于房顫患者控制心室率，顯著左室收縮功能不全、在ACEI 和受體拮抗劑使用后仍有癥狀，生存率無改善。 禁忌癥：腎衰、AVB27抗病毒治療抗病毒治療

7、以及免疫治療仍有爭議目前尚無認(rèn)可的針對腸道病毒的抗病毒療法。阿昔洛韋、更昔洛韋、伐昔洛韋也許可考慮用于皰疹病毒感染，盡管其有效性在心肌炎中尚未證實(shí)。干擾素的初始數(shù)據(jù)顯示它能消除左心室功能不全患者的腸道病毒及腺病毒基因組，可改善NYHA心功能分級，尤其對腸道病毒感染改善10年預(yù)后。建議在決定啟用特定抗病毒療法時(shí)咨詢感染科醫(yī)師。28輔助器械治療循環(huán)不穩(wěn)定的危重病人需要積極的輔助裝置循環(huán)不穩(wěn)定的危重病人需要積極的輔助裝置主動脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP左室輔助裝置VAD/Bi-VAD體外膜肺氧合ECMO起搏治療29免疫抑制治療RCT示急性淋巴細(xì)胞性心肌炎治療中，免疫抑制無益。免疫抑制治療前應(yīng)行EMB（PCR

8、）排除急性感染免疫抑制治療考慮用于確診自身免疫性心肌炎（感染陰性）、無禁忌癥，包括巨細(xì)胞性心肌炎、心臟結(jié)節(jié)病和與已知心外自身免疫性疾病相關(guān)的心肌炎激素治療的適應(yīng)癥：合并心室功能不全和/或心律失常的心臟結(jié)節(jié)病、合并心衰或心律失常的病毒陰性的嗜酸粒細(xì)胞性或中毒性心肌炎免疫抑制可考慮在個(gè)體化、感染陰性、對標(biāo)準(zhǔn)治療無效的淋巴細(xì)胞性心肌炎，且無禁忌癥者EMB 隨訪指導(dǎo)免疫抑制強(qiáng)度和治療時(shí)間30靜脈免疫球蛋白（IV IG）實(shí)驗(yàn)和無對照的病例研究：靜脈免疫球蛋白顯示有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)，提示其在心肌炎中可能有治療用途。心肌炎和急性心肌病干預(yù)臨床試驗(yàn)： 接受IVIG治療的急性擴(kuò)張型心肌病患者的轉(zhuǎn)歸并不好于接

9、受安慰劑者。缺乏病毒或自身免疫性、活檢確診心肌炎的多中心隨機(jī)研究，并不推薦在成人中常規(guī)使用IVIG 治療急性心肌炎。IVIG無明顯副作用，可用于傳統(tǒng)抗心衰治療抵抗的心肌炎，病毒性和自身免疫性心肌炎，尤其是自身抗體介導(dǎo)者。31藥物治療一般治療一般治療：心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)、記出入量、機(jī)械通氣袢利尿劑：袢利尿劑：靜脈速尿，減輕肺水腫/肺淤血正性肌力藥：正性肌力藥： 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：1激動劑，2和受體激動較少 心肌收縮力、血管阻力，PCWP, 缺點(diǎn)：可致心律失常，易耐藥 米力農(nóng)：米力農(nóng)：心肌收縮力、SV 、CI，血管阻力，PCWP 、SBP 注意：低血壓慎用，必要時(shí)聯(lián)合升壓藥，致心律失常少于

10、多巴酚丁胺升壓藥：升壓藥：去甲腎上腺素及多巴胺，用于頑固性低血壓 缺點(diǎn)：心肌耗氧量，不增加CI32主動脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABPIABP是經(jīng)股動脈在左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)與腎動脈近端的降主動脈內(nèi)的置入球囊，導(dǎo)管另一端連接反搏儀。舒張期，氣囊迅速充氣膨脹，增加舒張期峰壓。收縮期主動脈瓣開放的瞬間，氣囊放氣，減輕左室的后負(fù)荷，減少左心室壁張力及左室做工和耗氧。33IABP優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：收縮壓降低左室舒張末壓降低心肌耗氧量降低心輸出量增加 10%40%冠狀動脈峰值血流速度增加缺點(diǎn)：心輸出量的增加并不非常明顯(10%40%)僅限于左室輔助不能解決氧合下肢缺血34體外膜肺氧合ECMO是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合再用離心泵將血灌入體內(nèi)。全部或部分代替心肺功能。（平均5-8天）作用：降低前負(fù)荷、升壓、改善氧合和及組織代謝35經(jīng)皮左心室輔助裝置Impella 適用于心內(nèi)科、外科； 由控制臺、心室輔助裝置和凈化系統(tǒng)組成 軸流泵，使用周期5-7天； 血液從左心室流入心室輔助裝置，從升主動脈流出；u 優(yōu)點(diǎn)：減少左心室工作，使心臟得到有效休息；增加心排量。u 缺點(diǎn)：不提供 RV 及肺臟的支持。 心室輔助裝置分3種規(guī)格： - 外科手術(shù)放置，流量5L/min - 股動脈切開，流量5L/min - 股動脈穿刺，流量2.5L/min