發(fā)電機定子繞組冷卻水水質(zhì)嚴重超標(biāo)事故原因分析與處理報告

生產(chǎn)事故原因分析與處理報告編號：AQ-07-009部門安全保衛(wèi)處填報時間2007年7月30日報告正文：1、事件（或故障設(shè)備）名稱：7月25日#1發(fā)電機定子繞組冷卻水水質(zhì)嚴重超標(biāo)2、事件（或設(shè)備故障）過程：2007年7月24日09：36，“＃1機定冷水離子交換器更換樹脂”工作票辦理開工。7月24日13：00至16：00，應(yīng)工作負責(zé)人要求運行人員配合開啟除鹽水至離子交換器補水及離子交換器放水門對離子交換器進行多次沖洗。因定冷水系統(tǒng)至離子交換器入口手動門內(nèi)漏（已記缺，因系統(tǒng)運行無法隔離進行處理），沖洗后＃1定冷水箱水位由700mm降至545mm，24日當(dāng)天該工作未完，定冷水箱無法通過除鹽水進行補水，而定冷水箱另一路水源（凝結(jié)水系統(tǒng)）水質(zhì)不符合要求（已氨化），24日當(dāng)天沒有對＃1機定冷水箱進行補水。7月25日15：36，“＃1機定冷水離子交換器更換樹脂”工作票終結(jié)。15：50，一檢宋立杰受主值盧寅虎令通過除鹽水對＃1機定冷水箱進行補水，投入補水后發(fā)現(xiàn)＃1機定冷水導(dǎo)電度高Ⅰ、Ⅱ值相繼報警，就地導(dǎo)電度表快速升至40us/cm，主值盧寅虎立即下令停止補水，并聯(lián)系化學(xué)劉承迎通知化驗班化驗＃1機定冷水質(zhì)。15：55“＃1發(fā)電機定子接地（諧波）保護動作”報警。結(jié)合之前出現(xiàn)的發(fā)電機定冷水導(dǎo)電度高報警，判斷原因為定冷水水質(zhì)不合格引起，意識到樹脂沒有沖洗直接投用，導(dǎo)致定冷水水質(zhì)急劇惡化。事件原因分析：當(dāng)值運行人員未嚴格執(zhí)行運行規(guī)程，在定冷水系統(tǒng)補水時未聯(lián)系化驗離子交換器出口水質(zhì)是導(dǎo)致定冷水電導(dǎo)率嚴重超標(biāo)的直接原因和主要原因；技術(shù)監(jiān)督不到位，維護人員未提示運行人員進行沖洗化驗合格后補水也是導(dǎo)致定冷水電導(dǎo)率嚴重超標(biāo)的原因。事件處理措施與處理結(jié)果：化學(xué)專工魏勝利接到通知到現(xiàn)場就地檢測電導(dǎo)率高達50μs/cm，隨后化學(xué)環(huán)保主工陳國利到現(xiàn)場，立即安排集控值班員開啟高速混床至內(nèi)冷水箱旁路補水門及內(nèi)冷水箱放水門，保持內(nèi)冷水箱水位。17:33#1發(fā)電機定子接地諧波保護動作信號恢復(fù)，18:18#1發(fā)電機定子水電導(dǎo)率高Ⅱ值恢復(fù)，18:49高Ⅰ值恢復(fù)，20:20投入#1機定冷水離子交換器進行沖洗。暴露問題：1、此次事件當(dāng)值運行人員未嚴格執(zhí)行運行規(guī)程，水箱補水前未聯(lián)系化驗離子交換器出水水質(zhì)，在涉及多專業(yè)操作時聯(lián)系脫節(jié)、考慮不全面。2、當(dāng)值運行人員對離子交換器投運前要沖洗合格的認識不足，不了解新樹脂投入運行前必須要進行充分沖洗合格。3、當(dāng)值運行人員對定冷水電導(dǎo)率高對發(fā)電機造成的危害認識不足，當(dāng)定冷水電導(dǎo)率升至9.9μs/cm時，運行未做出申請故障停機的匯報，未及時采取換水的措施，沒有及時進行異常事件的分析。4、發(fā)電市場部對運行人員的技能、規(guī)程培訓(xùn)力度不夠，對離子交換器樹脂更換的危險點預(yù)控沒有控制到位；部門在運行管理的細節(jié)上監(jiān)管不嚴。5、定冷水系統(tǒng)設(shè)計存在一定問題，在離子交換器有工作或故障需隔離時，無法通過除鹽水對定冷水箱進行補水或換水操作（尤其更換新樹脂后的長時間沖洗），另一路補水（凝結(jié)水）水質(zhì)不能滿足定冷水箱正常運行的補水。就地沒有流量表，無法控制正洗流量。6、技術(shù)監(jiān)督不到位，維護人員未按規(guī)范提示運行人員進行沖洗化驗合格后補水。防范措施：加強運行管理，嚴格執(zhí)行交接班制度，異常情況及時分析匯報。發(fā)電市場部負責(zé)離子交換器投運前的沖洗；技術(shù)支持部做好現(xiàn)場指導(dǎo)、配合。3、加強培訓(xùn)，提高運行人員進行涉及多專業(yè)操作的協(xié)調(diào)和全面考慮問題的能力；組織集控運行人員對工作中涉及的各專業(yè)知識進行相關(guān)的技術(shù)培訓(xùn)。4、進一步規(guī)范運行操作危險點分析及預(yù)控工作；提高突發(fā)事件處理能力。5、技術(shù)支持部需做好技術(shù)支持，加強技術(shù)監(jiān)督。6、以EAM系統(tǒng)實施為契機，規(guī)范化管理，進行類似工作時，工單策劃環(huán)節(jié)在危險點分析一欄中填寫提示事項。7、生產(chǎn)口各部門都要認真學(xué)習(xí)運行規(guī)程、檢修規(guī)程和安全規(guī)程，提高技術(shù)水平和突發(fā)事件處理能力；各部門進行修編各項規(guī)程、技術(shù)改造等工作，要征求相關(guān)部門建議，相互進行技術(shù)交流，更好地完善各項工作。8、加強化學(xué)監(jiān)督管理，加強化學(xué)監(jiān)督工作信息宣傳。專業(yè)人員要加強汽水品質(zhì)的監(jiān)督及管理，監(jiān)督、化驗、取樣一定要到位，生產(chǎn)口各部門要加強這方面的學(xué)習(xí)，了解汽水品質(zhì)參數(shù)發(fā)生異常時對設(shè)備系統(tǒng)造成的危害，促進化學(xué)監(jiān)督工作扎實開展。結(jié)論：本次事件造成#1發(fā)電機定子繞組冷卻水水質(zhì)嚴重超標(biāo)。發(fā)電機定冷水導(dǎo)電度嚴重超標(biāo)會引起發(fā)電機泄露電流增大，內(nèi)冷水管內(nèi)壁閃絡(luò)；離子數(shù)量增加易引起內(nèi)冷水管內(nèi)壁結(jié)垢導(dǎo)致水流不暢阻塞，降低冷卻效果，可能導(dǎo)致線圈發(fā)熱，可能引起絕緣擊穿。依據(jù)我司《生產(chǎn)事故調(diào)查管理規(guī)定》，定性為設(shè)備二類障礙。發(fā)電市場部當(dāng)值運行人員未嚴格執(zhí)行運行規(guī)程，在定冷水系統(tǒng)補水時未聯(lián)系化驗離子交換器出口水質(zhì)是導(dǎo)致定冷水電導(dǎo)率嚴重超標(biāo)的直接原因和主要原因，負主要責(zé)任。3、技術(shù)支持部技術(shù)監(jiān)督不到位，維護人員未提示運行人員進行沖洗化驗合格后補水也是導(dǎo)致定冷水電導(dǎo)率嚴重超標(biāo)的原因，技術(shù)支持部、維護單位負次要責(zé)任。處罰：依據(jù)“四不放過”原則，以查清事故原因、避免同類事故再次發(fā)生、保證安全生產(chǎn)為目的，根據(jù)公司《安全生產(chǎn)獎懲實施細則》相關(guān)條款，建議考核如下：發(fā)電市場部考核主要責(zé)任人績效10分，次要責(zé)任