小兒泄瀉中醫(yī)臨床路徑

2-9

小兒泄瀉中醫(yī)臨床路徑一、小兒泄瀉中醫(yī)臨床路徑標準流程（一）適用對象。第一診斷為泄瀉(TCD：BNP110，ICD10：A08.001ICD10K52.202ICD10K52.205ICD10K52.912慢性腹瀉)（二）診斷依據(jù)。（附件。1、疾病診斷病史：有乳食不節(jié)，飲食不潔或受時邪的病史。3-510腹痛，發(fā)熱，口渴等癥。煩渴萎靡，皮膚干癟，囟門凹陷，目珠下陷，啼哭無淚，口唇櫻紅，呼吸深長。輔助檢查：大便鏡檢可有脂肪球，少量紅、白細胞；大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌等生長，或分離出輪狀病毒等；重癥腹瀉伴有脫水、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。2、證候分型或伴鼻塞，流涕，身熱。舌苔白膩，脈滑有力。濕熱泄瀉：下利垢濁，稠粘臭穢，便時不暢，似痢非痢，次苔黃?膩，指紋紫滯，脈濡數(shù)。前腹痛哭鬧，多伴惡心嘔吐。舌苔?膩，脈滑有力。脾虛泄瀉：久瀉不止，或反復(fù)發(fā)作，大便稀薄，或呈水樣，脈弱無力。四肢欠溫。舌淡苔白，脈細無力。唇舌色淡，不思乳食，或食入即吐，小便短少，面黃腹痛，神疲倦怠。舌苔白?膩，指紋淡，脈濡。（三）治療方案的選擇及依據(jù)參照《國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？菩篂a診療方案》（見附件。1、診斷明確，第一診斷為小兒泄瀉；2、患兒適合中醫(yī)治療；（四）標準治療日1、標準門診日：4±12、標準住院日：6±1（五）進入路徑標準1TCD：BNP110，ICD10：A08.001狀病毒性腸炎；ICD10：K52.202ICD10：K52.205腹瀉；ICD10：K52.9122、有小兒中醫(yī)特色療法適應(yīng)證，無其禁忌證。3、患兒同時具有其他疾病診斷，若在治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。4、患兒及家長同意并配合治療。進入門診路徑標準：符合中醫(yī)小兒泄瀉辨證標準。年齡：6-3腹瀉輕型者。符合中醫(yī)小兒泄瀉辨證標準。年齡：6-3中型腹瀉者。不接收推拿等特色中醫(yī)療法的患兒。重度脫水或有明顯中毒癥狀。退出路徑者應(yīng)積極予以對癥治療。（六）必須的檢查項目1、門診就診當(dāng)天必須檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；大便輪狀病毒檢測（3）C反應(yīng)蛋白（CRP）血鉀、鈉、氯、鈣測定；21-2天必須檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；大便輪狀病毒檢測（3）C反應(yīng)蛋白（CRP）肝腎功能、血電解質(zhì)；其他檢查根據(jù)患者具體情況而定。（七）中醫(yī)治療方案（見附件診療方案：參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？菩篂a診療方案。1、小兒推拿療法經(jīng)典小兒推拿法2、辨證內(nèi)服中藥(1)湯劑治療原則及代表方：(2)中藥煮散劑3、中藥特色外治法敷臍療法中藥灌腸法經(jīng)皮給藥法針灸療法（八）1、必須復(fù)查項目：大便常規(guī)2、伴隨癥狀的選擇與使用時機：脫水的治療：輕度脫水者給予口服補液鹽；中度以上脫水者予靜脈補液。高熱時降溫處理。（九）治愈標準及依據(jù)：參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？菩篂a診療方案。1、急性腹瀉病:顯效:治療72小時內(nèi)糞便性狀及次數(shù)恢復(fù)正常，全7272至惡化。2、遷延與慢性腹瀉:顯效:治療5天內(nèi)糞便性狀及次數(shù)恢復(fù)正常，55化.（十）出院標準1、大便性狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)。2、體溫正常，全身癥狀明顯改善。3、大便常規(guī)、電解質(zhì)正常。（十一）有無變異及其原因分析1、因?qū)嶒炇覚z查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長。2、治療其間出現(xiàn)其他意外情況需進一步明確診斷，退出路徑，調(diào)整治療方案：侵蝕性細菌感染的患兒應(yīng)及時對癥治療。使用抗生素臨床指PH7.0患兒入院后由于病情變化出現(xiàn)嚴重水、電解質(zhì)紊亂，需進行退出該路徑。3、因患兒及家屬的個人意愿影響出院時間甚或退出路徑。二、小兒泄瀉（門診）中醫(yī)臨床路徑表單(TCD：BNP110，ICD10：A08.001過敏性腹瀉；ICD10：K52.205飲食性腹瀉；ICD10：K52.912患者姓名：性別：年齡：第一診斷：門診病例號：發(fā)病日期：年月日就診日期：年月日進入路徑時間：年月日年月日標準治療日4±1天 實際治療日： 天年月日日期（第1天）□詢問病史、體格檢查、舌象、指主 紋診要 □開出各項檢查單診療 □完成首診門診病志工 □開據(jù)治療處方作 □向家長交待病情和注意事項母乳喂養(yǎng)飲 □流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為食 低乳糖奶粉喂養(yǎng)。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；檢 □大便輪狀病毒檢測驗 □C反應(yīng)蛋白與檢 □血鉀、鈉、氯、鈣測定查 □其他檢查根據(jù)患者具體情況而定果及意義醫(yī) □疾病的診斷明確患 □說明疾病的病情程度，發(fā)生發(fā)展溝 過程及可能出現(xiàn)的預(yù)后。通 □介紹所給與治療的主要內(nèi)容及目的，及可能出現(xiàn)中止該臨床路徑的情況。

年月日（第2-3天）完成復(fù)診記錄據(jù)檢查結(jié)果予相應(yīng)處理注意病情變化母乳喂養(yǎng)為低乳糖奶粉喂養(yǎng)。與患兒或家長交談治療反應(yīng)，病情變化對家長進行飲食指導(dǎo)關(guān)知識

年月日（第4-5天）□說明疾病治療效果?！踝龊眯獭踔贫S訪計劃母乳喂養(yǎng)者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)。復(fù)查異常項目：與患兒或家長交談?wù)f明疾病治療效果。調(diào)攝原則向家長交代隨訪計劃1.小兒推拿經(jīng)典小兒推拿法三字經(jīng)流派推拿法1.小兒推拿經(jīng)典小兒推拿法三字經(jīng)流派推拿法1.小兒推拿經(jīng)典小兒推拿法三字經(jīng)流派推拿法1.小兒推拿經(jīng)典小兒推拿法三字經(jīng)流派推拿法2.中藥內(nèi)服：2.中藥內(nèi)服：2.中藥內(nèi)服：代表方劑□繼續(xù)原方治療□繼續(xù)原方用藥□湯劑□調(diào)整方藥：□調(diào)整方藥：□中成藥3.中醫(yī)藥特色外治法3.中醫(yī)藥特色外治法□煮散□敷臍□敷臍3.中醫(yī)藥特色外治法□灌腸□灌腸□敷臍□經(jīng)皮給藥□經(jīng)皮給藥□灌腸□針灸□針灸□經(jīng)皮給藥□針灸□□□□高熱時降溫處理口服抗生素藥物口服其他藥物：□□□□高熱時降溫處理口服抗生素藥物口服其他藥：對癥治療改證（糞便性狀：改候善 □恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)間改時 □無好轉(zhuǎn)甚至惡化間善排便次數(shù)恢復(fù)情況：情追況問 □恢復(fù)正常□明顯好補況充 □無好轉(zhuǎn)甚至惡化）全身癥狀恢復(fù)情況□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)□均無好轉(zhuǎn)甚至惡化

糞便性狀：□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)全身癥狀恢復(fù)情況□恢復(fù)正常□明顯好轉(zhuǎn)均無好轉(zhuǎn)甚至惡化

糞便性狀：□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化□恢復(fù)正常□明顯好轉(zhuǎn)全身癥狀恢復(fù)情況□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)均無好轉(zhuǎn)甚至惡化□無□無□無□無□無記錄□有□有□有醫(yī)師原因：原因：原因：簽名三、小兒泄瀉（住院）中醫(yī)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為泄瀉(TCD：BNP110，ICD10：A08.001輪狀病毒性腸炎；ICD10：K52.202過敏性腹瀉；ICD10：K52.205飲食性腹瀉；ICD10：K52.912慢性腹瀉)患者姓名：性別：年齡：第一診斷：病例號：發(fā)病日期：年月日就診日期：年月日實際住院日：天住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：6±1天日期年月日年月日年月日（住院第1天）（住院第2-4天）（5-7）□詢問病史、體格檢查、舌象、指紋主 □下達醫(yī)囑、開出各項檢查要診 □完成首次病程記錄療 □完成入院記錄作工 □完成初步診斷和病情評估作治療前討論，確定治療方案向家長交待病情和注意事項

病程和查房記錄異常者應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應(yīng)處理完善必要檢查注意防治并發(fā)癥

□上級醫(yī)師查房，同意其出院完成出院記錄意事項及隨診方案填寫出院卡，通知住院處開具出院帶藥長期醫(yī)囑:腹瀉護理常規(guī)受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)。小兒推拿經(jīng)典小兒推拿法（主方）湯劑煮散劑敷臍重 □灌腸醫(yī)點 □經(jīng)皮給藥醫(yī)囑 □針灸臨時醫(yī)囑規(guī)大便輪狀病毒檢測C肝腎功能、血電解質(zhì)況而定。高熱時降溫處理按照脫水程度予以補液

長期醫(yī)囑: 長期醫(yī)囑:腹瀉護理常規(guī) □停止所有長囑飲食：流質(zhì)、半流質(zhì)，乳臨時醫(yī)囑:糖不耐受者為低乳糖奶粉喂 □開具出院醫(yī)養(yǎng)。 □出院帶藥小兒推拿 □門診隨診經(jīng)典小兒推拿法中藥內(nèi)服：繼續(xù)原方治療調(diào)整方藥：敷臍灌腸經(jīng)皮給藥針灸必要時復(fù)查異常項目必要時查心肌酶譜高熱時降溫處理按照脫水程度予以補液做入院介紹、入院評估進行入院健康教育□介紹各項檢查前注意事項主要 □飲食、日常護理指導(dǎo)護

施飲食指導(dǎo)。安撫疏導(dǎo)、健康教育。

指導(dǎo)患者病后康復(fù)生宣教指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法理 □按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措工

作 □保持肛周清潔觀察便色便并記錄。糞便性狀：恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化情改情改□恢復(fù)正?！趸謴?fù)正常□恢復(fù)正常善情□明顯好轉(zhuǎn)□明顯好轉(zhuǎn)□明顯好轉(zhuǎn)況□無好轉(zhuǎn)甚至惡化□無好轉(zhuǎn)甚至惡化□無好轉(zhuǎn)甚至惡化全身癥狀恢復(fù)情況全身癥狀恢復(fù)情況全身癥狀恢復(fù)情況□恢復(fù)正?！趸謴?fù)正?！趸謴?fù)正常□明顯好轉(zhuǎn)□明顯好轉(zhuǎn)□明顯好轉(zhuǎn)□均無好轉(zhuǎn)甚至惡化□均無好轉(zhuǎn)甚至惡化□均無好轉(zhuǎn)甚至惡化□無□無□無變異□有，具體原因：□有，具體原因：□有，具體原因：記錄1.1.1.2.2.2.護士白班夜班白班 夜班白班夜班簽名醫(yī)師白班夜班白班 夜班白班夜班簽名

便次并記錄。糞便性狀：恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化

送病人出院。糞便性狀：恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化附泄瀉診療方案泄瀉是由外感六淫，內(nèi)傷飲食，脾胃虛弱導(dǎo)致運化失常所致的以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄如水樣為主癥的一種病癥。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的小兒腹瀉病范圍。一、診斷（一）診斷標準：1998；1994準·中醫(yī)病證診斷療效標準·2008病史：有乳食不節(jié)，飲食不潔或受時邪的病史。3-510腹痛，發(fā)熱，口渴等癥。煩渴萎靡，皮膚干癟，囟門凹陷，目珠下陷，啼哭無淚，口唇櫻紅，呼吸深長。輔助檢查：大便鏡檢可有脂肪球，少量紅、白細胞；大便病伴有脫水、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。（二）證候分型：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準·2008或伴鼻塞，流涕，身熱。舌苔白膩，脈滑有力。濕熱泄瀉：下利垢濁，稠粘臭穢，便時不暢，似痢非痢，次苔黃?膩，指紋紫滯，脈濡數(shù)。前腹痛哭鬧，多伴惡心嘔吐。舌苔?膩，脈滑有力。脾虛泄瀉：久瀉不止，或反復(fù)發(fā)作，大便稀薄，或呈水樣，脈弱無力。四肢欠溫。舌淡苔白，脈細無力。寒濕泄瀉：大便稀薄如水，淡黃不臭，腹脹腸鳴，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食，或食入即吐，小便短少，面黃腹痛，神疲倦怠。舌苔白?膩，指紋淡，脈濡。二、中醫(yī)治療方案：1、推拿治療方案：經(jīng)典小兒推拿法：小兒泄瀉以調(diào)理陰陽，健脾利濕為本，以急則治其標，緩則治其本為總則，推拿選穴應(yīng)以分陰陽、清大腸、清小腸、補脾土、揉板門、運土入水、運八卦、掐十指節(jié)、摩腹、捏脊等手法為主，根據(jù)不同證型配以他穴。每日操作1次，每次20—30分鐘。推拿手法：①分陰陽：100-300次，手法為分推大橫紋，實熱證陰池宜重分，虛寒證陽池宜重分。②清大腸：濕熱瀉、傷食瀉100-300次。手法：離心為瀉法100-300為補法。④清小腸：100-300次，以分利止瀉。⑤補脾土：300-500次。⑥運土入水：水樣便者運土入水100-300次。⑦掐十指節(jié)：手部推拿的收勢，掐3-5遍。⑧摩腹：3-5分鐘，以皮膚發(fā)紅為度，手法中配合揉臍，點揉天樞。⑨揉龜尾：100-300次。⑩捏脊：3-5遍。拿肚角：腹痛劇烈者加用拿肚角（22）次。推拿介質(zhì)：①濕熱瀉傷食瀉推拿介質(zhì)采用滑石粉。②脾虛瀉、風(fēng)寒瀉及寒濕瀉推拿介質(zhì)采用姜汁。三字經(jīng)流派推拿法：1055105520鐘。510105105105150-200/12、辨證內(nèi)服中藥湯劑治療原則及代表方：風(fēng)寒泄瀉：治以清腸解熱,化濕止瀉，方選藿香正氣散加減。濕熱泄瀉：治以疏風(fēng)散寒,化濕和中，方選葛根芩連湯加減。傷食泄瀉：治以運脾和胃,消食化滯，方選保和丸加減。脾虛泄瀉：治以健脾益氣,助運止瀉，方選參苓白術(shù)散加減。脾腎陽虛瀉：治以溫補脾腎,固澀止瀉，方選附子理中丸合四神丸加減。寒濕泄：治以溫脾燥濕、滲濕止瀉，方選桂枝加人參湯合五苓散加減。中藥煮散劑：針對小兒腹瀉的常證，以健脾化濕為基本原則，選用兒科散劑中的2－3風(fēng)寒瀉方藥：香蘇散、消導(dǎo)散、胃苓散、車前子。傷食瀉方藥：香連散、消積散、順氣散、胃苓散。脾虛瀉方藥：參苓散、七味散、消導(dǎo)散、胃苓散。脾腎陽虛瀉方藥：補正散、參苓散、消導(dǎo)散、胃苓散。3、中藥特色外治法敷臍療法：傷食瀉方：丁香、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金脾虛瀉方：黨參、茯苓、白術(shù)、吳茱萸風(fēng)寒瀉方：藿香、防風(fēng)、蒼術(shù)、茯苓、炮姜脾腎陽虛瀉方：黨參、吳茱萸、肉桂、丁香、茯苓將以上藥物分別按一定的比例配制成糊狀藥餅，醫(yī)生根據(jù)患兒證型6～81中藥灌腸法：根據(jù)不同證型、配取相應(yīng)的中藥液體（辨證湯劑50ml注射器內(nèi)，在注射器頂端連接一次性灌腸軟管，藥物溫度控制在36-375—7cm1-2ml/kg?次。禁忌癥：肛門周口及直腸疾病患者。經(jīng)皮給藥法：腹瀉同時伴有腹痛、腹脹、嘔吐不止的患兒，配合中藥穴位導(dǎo)入經(jīng)皮給藥法治療。傷食瀉取穴：神厥、中脘脾腎陽虛瀉取穴：神厥、關(guān)元禁忌癥：濕熱瀉或伴有發(fā)熱者，或?qū)氩课黄つw有破損者。針灸療法：針法：常規(guī)取穴：止瀉穴、足三里、三陰交。發(fā)熱加曲池；嘔吐加內(nèi)關(guān)、中脘；腹脹加天樞；傷食加刺四縫。具體手法：實證用瀉法，虛證用補法，每日1次。灸法：2～315～20min11、脫水的治療ORS10%GNS、0.9%NS2.發(fā)熱者給予口服對布洛芬混懸