ecmo的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛課件

ECMO的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜ICU引言ECMO治療是通過建立體外循環(huán)，用人工泵和氧合器對患者進行對呼吸和循環(huán)支持的治療方法。自ECMO應(yīng)用以來，大大提高了對心臟功能衰竭、呼吸功能衰竭治療的成功率，已經(jīng)成為圍術(shù)期心、肺功能衰竭搶救的主要措施。隨著醫(yī)療技術(shù)、材料技術(shù)、機械技術(shù)的不斷發(fā)展，ECMO的支持時間不斷延長，療效不斷提高，應(yīng)用范圍越來越廣。目前有文獻報道的ECMO最長應(yīng)用時間為117天。引言ECMO作為一項團隊工作，需要體外循環(huán)、外科、麻醉、ICU等多專業(yè)科室的共同參與?；颊咝枰?jīng)歷ECMO安裝、維持和撤出及調(diào)整心、肺功能和內(nèi)環(huán)境的搶救過程，對于ECMO患者來說，這些都是刺激源，會直接影響患者的身體和心理感受，所以必須對ECMO患者實施適度、適當(dāng)、科學(xué)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。一、目的與原則ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的共有四個方面：一、目的與原則ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：原則的核心是“度”字。度是平衡、兼顧、合理的意思。對于ECMO病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要著重關(guān)注：三個度。一、目的與原則ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：第一個原則是——把握適度在達到臨床需要的麻醉、鎮(zhèn)靜效果的同時，對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生最小的影響。一、目的與原則ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：第三個原則是——降低影響度盡量選擇對肝、腎功能影響小、消除不依賴肝腎功能，不影響其他藥物生物降解的藥物。目錄一、目的與原則二、對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響三、策略及藥物選擇四、對器官功能的監(jiān)測與保護二、對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的。ECMO是密閉性管路系統(tǒng)，無體出血裝置。傳統(tǒng)體外循環(huán)則有儲血罐作為排氣裝置，是開放式管路。二、對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的。ECMO維持時間1~2周，長者可能會超過100天，而傳統(tǒng)體外循環(huán)一般不超過8小時。這些特點都會對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)產(chǎn)生一定的影響。二、對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響在實際治療和應(yīng)用中，ECMO期間藥代動力學(xué)和藥效學(xué)將發(fā)生明顯的變化：二、對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響在實際治療和應(yīng)用中，ECMO期間藥代動力學(xué)和藥效學(xué)將發(fā)生明顯的變化：三、策略及藥物選擇ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基本策略

與傳統(tǒng)的體外循環(huán)相比，ECMO用在手術(shù)后或沒有心血管手術(shù)的患者，ECMO維持和撤離刺激較小，但進行輔助、治療時間較長，維持階段保持患者自主呼吸，要求鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度較體外循環(huán)淺，降低較大的累積藥量對機體的影響。三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：1.苯二氮卓類該類藥物對循環(huán)系統(tǒng)的副作用較小，但對某些低血容量，特別是小兒，可能會引起明顯的血壓降低。三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：2.右美托咪定

具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用。

雖然ECMO對右美托咪定有一定的吸附，但是通過調(diào)整輸入量，還是可以用于ECMO時的鎮(zhèn)靜。作用機制KamibayashiT,etal.Anesthesiology,2000,93:1345–1349鎮(zhèn)靜、催眠---藍斑核抗傷害性感受---脊髓后角抗交感活性---中樞激動腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放有效降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制高選擇性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠

(NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制抗交感鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動中樞藍斑α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用右美托咪定的特點三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：3.阿片類藥物

嬰幼兒ECMO患者的鎮(zhèn)痛廣泛應(yīng)用阿片類藥物。？？？？

布托啡諾主要作用κ受體，對δ受體作用不明顯，對μ受體具有激動拮抗的雙重作用對κ、δ、μ受體激動作用強度比為κ：δ：μ=25：4：1布托啡諾對μ受體的激動-拮抗是相對于芬太尼而言的受體類型親和力內(nèi)在活性μ1受體芬太尼>布托啡諾芬太尼>布托啡諾μ2受體布托啡諾>芬太尼芬太尼>布托啡諾κ受體布托啡諾>>芬太尼布托啡諾>芬太尼當(dāng)無芬太尼存在時，諾揚只激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；當(dāng)有芬太尼存在時，在激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時，由于諾揚對μ2受體的親和力強于芬太尼，從而表現(xiàn)出拮抗了芬太尼的μ2受體激動，減輕或消除呼吸抑制、軀體依賴、胃腸道抑制等副作用。ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇給藥方式起效時間達峰時間半衰期i.v.3~5min30min3~4hi.m.10~15min30~60min3~4h1.BaseltRC:Dispositionoftoxicdrugsandchemicalsinman,5thed.FosterCity,CA:CTI,2000.2.DershwitzM,RosowCE,DiBiasePM,ZaslavskyA.Comparisonofthesedativeeffectsofbutorphanolandmidazolam.Anesthesiology.1991Apr;74(4):717-24.3.酒石酸布托啡諾注射液說明書鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的5~8倍1，具有一定的鎮(zhèn)靜作用靜脈給予0.5mg產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用2藥代動力學(xué)3布托啡諾高效鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)靜肝腎代謝主要在肝臟被代謝，70%～80%的藥物通過尿液消除，僅15%通過糞便消除。ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇布托啡諾不抑制胃腸蠕動，不易引起便秘A組：嗎啡5-8mg(50-80μg/mL)+0．125％羅哌卡因共100mlB組：布托啡諾5-8mg(50-80μg/mL)+0.9％生理鹽水共100mlC組：布托啡諾5-8mg(50-80μg/mL)+0.125％羅哌卡因共lOOmlD組：不采用術(shù)后鎮(zhèn)痛，感覺疼痛時肌注哌替啶50mg。E組：全靜脈麻醉組患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物成分同A組研究結(jié)果：布托啡諾術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低，對胃腸動力恢復(fù)影響更小。郎堡等.不同硬膜外鎮(zhèn)痛方法對上腹部手術(shù)后胃腸動力恢復(fù)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,1(2):18-20ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時不影響免疫研究方法：10例外科手術(shù)患者，麻醉前抽取肘靜脈血樣，分離得到單個核細胞（PBMCs），隨機分為4組。B1、B2、B3組分別給予1ng/mL、10ng/mL、100ng/mL布托啡諾，C組為空白對照組。細胞培養(yǎng)48h后采用四色熒光流式細胞技術(shù)測定Th1、Th2細胞比例。注：*表示與C組比較，P<0.01**研究顯示：臨床相關(guān)劑量（1~10ng/ml）的布托啡諾對Th細胞分化無明顯影響，無免疫抑制。100ng/ml組在體外影響Th細胞分化，但遠超臨床上常規(guī)使用劑量胡志強.不同濃度酒石酸布托啡諾對T輔助淋巴細胞分化的影響.臨床麻醉學(xué)雜志.2013,29(7):646-748.ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇布托啡諾在ICU鎮(zhèn)痛的臨床優(yōu)勢小結(jié)布托啡諾高效鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)靜與芬太尼相比，布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，但惡心嘔吐發(fā)生率更低布托啡諾呼吸抑制輕微且有封頂效應(yīng)布托啡諾對oddis括約肌無影響，是膽胰疾病患者鎮(zhèn)痛的優(yōu)選布托啡諾不抑制胃腸蠕動，不易引起便秘布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時不影響免疫如此安全性更高的鎮(zhèn)痛藥物，您會不選擇嗎？ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用布托啡諾聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床優(yōu)勢相比單用艾貝寧能彌補鎮(zhèn)痛效果的不足諾揚相比嗎啡、瑞芬等鎮(zhèn)痛藥物不需要紅處方，能減輕臨床工作量諾揚和艾貝寧聯(lián)用幾乎無呼吸抑制對消化道正常蠕動影響較小，不造成便秘和嗎啡和芬太尼家族相比對患者的血壓影響相對較小艾貝寧與諾揚聯(lián)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果完善，完全能達到臨床需求同時治療費用合理布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用布托啡諾聯(lián)合右美托咪定的臨床推薦方案右美托咪定（規(guī)格：2ml:200ug）：不推薦給予負荷劑量，直接給予維持劑量右美托咪定400ug+46ml生理鹽水，配成50ml溶液，微量泵泵注起始劑量0.7～1.0μg/kg/h，根據(jù)患者情況調(diào)整維持劑量在0.2~1.0μg/kg/h之間，維持鎮(zhèn)靜深度RASS評分為-2-～+1分布托啡諾（規(guī)格：2ml:4mg/1ml:1mg）：布托啡諾20mg加生理鹽水配成50ml溶液，微量泵/鎮(zhèn)痛泵泵注起始泵注劑量20～30ug/kg/h，根據(jù)患者情況調(diào)整維持劑量在10μg/kg/h～30μg/kg/h三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：4.氯胺酮

氯胺酮存在誘導(dǎo)幻覺、分泌物增加及顱內(nèi)壓增高等危險，限制了其在ECMO中的應(yīng)用。缺乏有力的資料證實該藥物在ECMO患者應(yīng)用中的有效性和安全性。

三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：5.異丙酚

異丙酚起效迅速、作用時間短，停藥后作用迅速消失。在ICU危重患者的鎮(zhèn)靜中占有重要地位。

但是，由于其高溶脂性可能降低中空纖維膜肺的使用壽命，所以不宜在ECMO中長時間使用。三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：6.肌松藥

神經(jīng)肌肉阻斷劑雖然沒有鎮(zhèn)痛、催眠作用，但是其可直接降低機體代謝率，預(yù)防寒戰(zhàn)，降低非同步通氣等，在ECMO輔助治療的患者中具有重要作用。

但應(yīng)盡可能縮短肌松藥物的使用時間。目錄一、目的與原則二、對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響三、策略及藥物選擇四、對器官功能的監(jiān)測與保護四、對器官功能的監(jiān)測與保護鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對患者各器官的功能將造成一定影響，必須高度重視。在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中要對患者進行嚴(yán)密監(jiān)測，已達到最好的個體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價比。四、對器官功能的監(jiān)測與保護（一）呼吸功能多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制要結(jié)合X平片評估ECMO患者肺功能恢復(fù)情況，密切觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式。加強治療期間呼吸功能的監(jiān)測。加強護理及呼吸治療。預(yù)防肺部并發(fā)癥，應(yīng)盡可能實施每日喚醒計劃。四、對器官功能的監(jiān)測與保護（二）循環(huán)功能鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要變現(xiàn)為血壓、心率的變化VA-ECMO的患者必須進行嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測，如血壓（有創(chuàng)血壓或無創(chuàng)血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律。尤其是給予負荷劑量時，應(yīng)根據(jù)血流動力學(xué)變化調(diào)整給藥速度。四、對器官功能的監(jiān)測與保護（三）腎功能腎功能損傷是ECMO主要并發(fā)癥之一應(yīng)加強腎功能監(jiān)測，對因進行血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境調(diào)整注重避免使用影響腎功能的藥物四、對器官功能的監(jiān)測與保護（四）出凝血功能ECMO患者由于長期體外循環(huán)輔助和抗凝，凝血因子消耗，出凝血功能易產(chǎn)生紊亂。應(yīng)定期檢查ACT，調(diào)整肝素用量，同時定期檢查血栓彈力圖（TED），分析ECMO