兒童重癥病毒性腦炎課件

兒童重癥病毒性腦炎的診治

目錄定義流行病學(xué)病因分型臨床表現(xiàn)急救處理預(yù)后長期管理前言中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是PICU的常見病，也是導(dǎo)致死亡的重要原因之一。通常按解剖部位分為腦膜炎、腦炎或腦膜腦炎，按病原學(xué)又分為細(xì)菌性感染(如化膿性腦膜炎或腦炎)或無菌性腦膜炎或腦炎(如病毒性腦膜炎或腦炎、肺炎支原體腦炎等)，兒童病毒性腦炎常因癥狀的非特異性、非典型性及原因的多樣性導(dǎo)致誤診或延誤治療，也是嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最常見的類型，在PICU收治病種中僅次于肺炎，有較高的致死率和致殘率。將近5%的熱性驚厥持續(xù)時(shí)間≥30分鐘

季節(jié)性波動(dòng):十一月~一月以及六月~八月分別與病毒性上呼吸道感染和消化道感染的發(fā)病高峰一致下午6時(shí)至晚間11:59甲流與熱性驚厥再發(fā)關(guān)系密切

定義

國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)定義熱性驚厥為:--熱性驚厥作為一種驚厥性疾病，其發(fā)生于一個(gè)月以后的兒童，發(fā)病與發(fā)熱相關(guān)，且不是由于中樞感染引起--新生兒期有驚厥病史，曾有不明原因的驚厥史,或滿足其他急性癥狀性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒均不能診斷為熱性驚厥美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)定義熱性驚厥為:--驚厥發(fā)作的年齡通常在3個(gè)月至5歲之間--與發(fā)熱有關(guān)--沒有顱內(nèi)感染證據(jù)或明確的病因病毒感染：歐美皰疹病毒-6、腺病毒最常見，亞洲以流感、RSV多見，細(xì)菌感染只占0.9%兒童發(fā)育遲滯及腦發(fā)育異常FetalgrowthratesforchildrenwithandwithoutfebrileseizuresVisserAMetal.Pediatrics2010;126:e919-e925

宮內(nèi)危險(xiǎn)因素疫苗接種--疫苗接種可以誘發(fā)1/3Dravet綜合征患兒的驚厥發(fā)作，這是一種遺傳性的鈉離子通道突變所引起的疾病--AAP和WHO都未建議在熱性驚厥發(fā)生后停止或改變免疫接種程序,即使是那些有潛在基因突變的兒童熱性驚厥可以分為兩大類-單純性熱性驚厥是一種獨(dú)立的、簡單的、全身性的發(fā)作-復(fù)雜性熱性驚厥是一種局灶性的發(fā)作，一次發(fā)熱病程中有兩次或以上驚厥發(fā)作，或者驚厥持續(xù)時(shí)間大于10-15分鐘既往有神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史。任意一條即可診斷。-熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)屬于復(fù)雜性熱性驚厥

FS分型臨床表現(xiàn)多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，一部分為驚厥為首發(fā)癥狀發(fā)熱時(shí)體溫的高度與驚厥發(fā)作無關(guān)。發(fā)熱時(shí)體溫上升速率與驚厥發(fā)作有關(guān)，F(xiàn)S多見于體溫快速上升階段。20-50%的病例以驚厥為首發(fā)癥狀21%的FS發(fā)生在發(fā)熱1小時(shí)內(nèi)，57%在1-24小時(shí)內(nèi)，22%在發(fā)熱的24小時(shí)后。87%的FS驚厥持續(xù)時(shí)間小于10min,9%大于15min,5%為FSE.

評估實(shí)驗(yàn)室檢查

對于單純性熱性驚厥不存在固定的血清實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的確定應(yīng)取決于發(fā)熱疾病的臨床表現(xiàn)腦電圖

腦電圖不能為預(yù)測單純性熱性驚厥后患兒將來是否會(huì)發(fā)展成為癲癇提供依據(jù)

腦電圖對于評價(jià)患兒熱性驚厥后是否持續(xù)存在腦電異常有一定作用

腦電圖記錄時(shí)間和異常腦電圖發(fā)生率Valuesarepresentedasnumber(%).KoreanJPediatr2013;56(12):534-539

慢波出現(xiàn)和快頻波減弱很可能與MRI的T2像的急性期海馬損傷有關(guān)。

這些發(fā)現(xiàn)可能是熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)急性期損傷的一個(gè)敏感且可以獲得的指標(biāo)。熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)后海馬和顳葉皮層出現(xiàn)異常信號

有研究報(bào)道191例患兒的頭顱MRI評估熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)后海馬的狀態(tài)發(fā)現(xiàn)22例患兒的海馬存在明顯或可疑的T2像信號異常熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)后存在急性海馬損傷的風(fēng)險(xiǎn)并且大多數(shù)存在海馬發(fā)育異常急救處理通常患兒送到醫(yī)院時(shí)驚厥已經(jīng)自然緩解側(cè)臥，松解衣領(lǐng)，腰帶，包好壓舌板防在上下牙之間防止舌咬傷，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。按壓人中、合谷氧氣吸入、及時(shí)退熱盡快使用止驚藥，越快使用藥物越可以使抽搐停止。急救處理苯巴比妥：如抽搐不止可以選擇苯巴比妥20mg/kg,5-10分鐘緩慢靜推，為減輕呼吸抑制，也可以將負(fù)荷量分成2次，間隔30min,該藥在15-20分鐘起效，作用維持12-24小時(shí)。在驚厥反復(fù)發(fā)作時(shí)用過安定后可以使用。咪達(dá)唑侖：靜脈維持1-5ug/kg/min,抗癲癇藥物：還無效，氣管插管和麻醉對患兒的教育和指導(dǎo)--急性發(fā)作緩解后，應(yīng)向家長解釋患兒一般沒有死亡的危險(xiǎn)，安慰家長（病因，處理，預(yù)后）--因病毒感染無特效藥物，因此只要的治療是對癥處理，降溫（布洛芬，對乙酰氨基酚10mg/kg),物理降溫--針對原發(fā)病必要時(shí)使用抗生素危險(xiǎn)因素的數(shù)量直接與再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)成比例。有兩個(gè)或以上危險(xiǎn)因素的患兒2年內(nèi)再發(fā)率高于30%，有3個(gè)危險(xiǎn)因素的患兒再發(fā)率將翻倍。癲癇的風(fēng)險(xiǎn)首次發(fā)生FS后，約2-7.5%的兒童會(huì)發(fā)作為EP,CFS發(fā)展位EP的幾率是10-20%。為評估FS和EP的關(guān)系，對154萬人做了為期23年的隨訪，顯示FS發(fā)展為EP幾率6.9%。風(fēng)險(xiǎn)為：陽性家族史，CFS,首次發(fā)作前有發(fā)育延遲或異常體征。部分性、長時(shí)程、反復(fù)發(fā)作的熱性驚厥將來發(fā)展為癲癇的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)57%生長發(fā)育落后與長時(shí)程熱性驚厥有關(guān)有長時(shí)程熱性驚厥病史的患兒更有可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常智力損害的風(fēng)險(xiǎn)目前還沒有發(fā)現(xiàn)SFS導(dǎo)致智力下降，學(xué)業(yè)或成績不良，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)誘導(dǎo)SFS測試未發(fā)現(xiàn)明顯的認(rèn)知和行為缺陷。鑒別診斷中樞感染神經(jīng)系統(tǒng)疾病和癲癇Dravet綜合征

代謝性疾病和線粒體病慢性期長程管理：-持續(xù)給予預(yù)防性用藥迄今為止，沒有研究表明應(yīng)用退熱劑可以減少SFS復(fù)發(fā)，退熱劑是隨時(shí)使用（體溫要上升時(shí)）還是常規(guī)（每4小時(shí)一次）

并不能降低熱性驚厥的再發(fā)率。-國際上不推薦常規(guī)給予抗癲癇藥物，因其較大的副作用短程（地西泮、苯巴比妥）長程（抗癲癇藥物）都有效，但不推薦。對于家長焦慮，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素多可以建議短期口服地西泮，1mg/kg,分3次/d，至體溫完全正常為止。AnnClinTranslNeurol.2014Mar;1(3):171-9.AnnClinTranslNeurol.2014Mar;1(3):171-9.

最新研究基礎(chǔ)研究中用動(dòng)物模型評價(jià)熱性驚厥后