兒童重癥病毒性腦炎課件

兒童重癥病毒性腦炎的診治

目錄定義流行病學病因分型臨床表現(xiàn)急救處理預后長期管理前言中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是PICU的常見病，也是導致死亡的重要原因之一。通常按解剖部位分為腦膜炎、腦炎或腦膜腦炎，按病原學又分為細菌性感染(如化膿性腦膜炎或腦炎)或無菌性腦膜炎或腦炎(如病毒性腦膜炎或腦炎、肺炎支原體腦炎等)，兒童病毒性腦炎常因癥狀的非特異性、非典型性及原因的多樣性導致誤診或延誤治療，也是嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最常見的類型，在PICU收治病種中僅次于肺炎，有較高的致死率和致殘率。將近5%的熱性驚厥持續(xù)時間≥30分鐘

季節(jié)性波動:十一月~一月以及六月~八月分別與病毒性上呼吸道感染和消化道感染的發(fā)病高峰一致下午6時至晚間11:59甲流與熱性驚厥再發(fā)關(guān)系密切

定義

國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)定義熱性驚厥為:--熱性驚厥作為一種驚厥性疾病，其發(fā)生于一個月以后的兒童，發(fā)病與發(fā)熱相關(guān)，且不是由于中樞感染引起--新生兒期有驚厥病史，曾有不明原因的驚厥史,或滿足其他急性癥狀性驚厥診斷標準的患兒均不能診斷為熱性驚厥美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)定義熱性驚厥為:--驚厥發(fā)作的年齡通常在3個月至5歲之間--與發(fā)熱有關(guān)--沒有顱內(nèi)感染證據(jù)或明確的病因病毒感染：歐美皰疹病毒-6、腺病毒最常見，亞洲以流感、RSV多見，細菌感染只占0.9%兒童發(fā)育遲滯及腦發(fā)育異常FetalgrowthratesforchildrenwithandwithoutfebrileseizuresVisserAMetal.Pediatrics2010;126:e919-e925

宮內(nèi)危險因素疫苗接種--疫苗接種可以誘發(fā)1/3Dravet綜合征患兒的驚厥發(fā)作，這是一種遺傳性的鈉離子通道突變所引起的疾病--AAP和WHO都未建議在熱性驚厥發(fā)生后停止或改變免疫接種程序,即使是那些有潛在基因突變的兒童熱性驚厥可以分為兩大類-單純性熱性驚厥是一種獨立的、簡單的、全身性的發(fā)作-復雜性熱性驚厥是一種局灶性的發(fā)作，一次發(fā)熱病程中有兩次或以上驚厥發(fā)作，或者驚厥持續(xù)時間大于10-15分鐘既往有神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史。任意一條即可診斷。-熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)屬于復雜性熱性驚厥

FS分型臨床表現(xiàn)多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，一部分為驚厥為首發(fā)癥狀發(fā)熱時體溫的高度與驚厥發(fā)作無關(guān)。發(fā)熱時體溫上升速率與驚厥發(fā)作有關(guān)，F(xiàn)S多見于體溫快速上升階段。20-50%的病例以驚厥為首發(fā)癥狀21%的FS發(fā)生在發(fā)熱1小時內(nèi)，57%在1-24小時內(nèi)，22%在發(fā)熱的24小時后。87%的FS驚厥持續(xù)時間小于10min,9%大于15min,5%為FSE.

評估實驗室檢查

對于單純性熱性驚厥不存在固定的血清實驗室檢查項目

實驗室檢查項目的確定應取決于發(fā)熱疾病的臨床表現(xiàn)腦電圖

腦電圖不能為預測單純性熱性驚厥后患兒將來是否會發(fā)展成為癲癇提供依據(jù)

腦電圖對于評價患兒熱性驚厥后是否持續(xù)存在腦電異常有一定作用

腦電圖記錄時間和異常腦電圖發(fā)生率Valuesarepresentedasnumber(%).KoreanJPediatr2013;56(12):534-539

慢波出現(xiàn)和快頻波減弱很可能與MRI的T2像的急性期海馬損傷有關(guān)。

這些發(fā)現(xiàn)可能是熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)急性期損傷的一個敏感且可以獲得的指標。熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)后海馬和顳葉皮層出現(xiàn)異常信號

有研究報道191例患兒的頭顱MRI評估熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)后海馬的狀態(tài)發(fā)現(xiàn)22例患兒的海馬存在明顯或可疑的T2像信號異常熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)后存在急性海馬損傷的風險并且大多數(shù)存在海馬發(fā)育異常急救處理通?；純核偷结t(yī)院時驚厥已經(jīng)自然緩解側(cè)臥，松解衣領(lǐng)，腰帶，包好壓舌板防在上下牙之間防止舌咬傷，保持呼吸道通暢，及時吸痰。按壓人中、合谷氧氣吸入、及時退熱盡快使用止驚藥，越快使用藥物越可以使抽搐停止。急救處理苯巴比妥：如抽搐不止可以選擇苯巴比妥20mg/kg,5-10分鐘緩慢靜推，為減輕呼吸抑制，也可以將負荷量分成2次，間隔30min,該藥在15-20分鐘起效，作用維持12-24小時。在驚厥反復發(fā)作時用過安定后可以使用。咪達唑侖：靜脈維持1-5ug/kg/min,抗癲癇藥物：還無效，氣管插管和麻醉對患兒的教育和指導--急性發(fā)作緩解后，應向家長解釋患兒一般沒有死亡的危險，安慰家長（病因，處理，預后）--因病毒感染無特效藥物，因此只要的治療是對癥處理，降溫（布洛芬，對乙酰氨基酚10mg/kg),物理降溫--針對原發(fā)病必要時使用抗生素危險因素的數(shù)量直接與再發(fā)風險成比例。有兩個或以上危險因素的患兒2年內(nèi)再發(fā)率高于30%，有3個危險因素的患兒再發(fā)率將翻倍。癲癇的風險首次發(fā)生FS后，約2-7.5%的兒童會發(fā)作為EP,CFS發(fā)展位EP的幾率是10-20%。為評估FS和EP的關(guān)系，對154萬人做了為期23年的隨訪，顯示FS發(fā)展為EP幾率6.9%。風險為：陽性家族史，CFS,首次發(fā)作前有發(fā)育延遲或異常體征。部分性、長時程、反復發(fā)作的熱性驚厥將來發(fā)展為癲癇的風險高達57%生長發(fā)育落后與長時程熱性驚厥有關(guān)有長時程熱性驚厥病史的患兒更有可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常智力損害的風險目前還沒有發(fā)現(xiàn)SFS導致智力下降，學業(yè)或成績不良，動物實驗也證實誘導SFS測試未發(fā)現(xiàn)明顯的認知和行為缺陷。鑒別診斷中樞感染神經(jīng)系統(tǒng)疾病和癲癇Dravet綜合征

代謝性疾病和線粒體病慢性期長程管理：-持續(xù)給予預防性用藥迄今為止，沒有研究表明應用退熱劑可以減少SFS復發(fā)，退熱劑是隨時使用（體溫要上升時）還是常規(guī)（每4小時一次）

并不能降低熱性驚厥的再發(fā)率。-國際上不推薦常規(guī)給予抗癲癇藥物，因其較大的副作用短程（地西泮、苯巴比妥）長程（抗癲癇藥物）都有效，但不推薦。對于家長焦慮，復發(fā)危險因素多可以建議短期口服地西泮，1mg/kg,分3次/d，至體溫完全正常為止。AnnClinTranslNeurol.2014Mar;1(3):171-9.AnnClinTranslNeurol.2014Mar;1(3):171-9.

最新研究基礎研究中用動物模型評價熱性驚厥后