冠心病護(hù)理查房3課件

冠心病病人的護(hù)理查房

主持人：趙娟2016.3.31參加人員科室人員：趙娟、李愛華、劉穩(wěn)、呂婷婷、彭聰、周麗華、王炳沖、何永娟、李娟、張婷、陳園園輪轉(zhuǎn)護(hù)士:王靜翌實(shí)習(xí)護(hù)士：朱敏簡(jiǎn)要病史入院日期：2016-03-12患者：陳秀蘭床號(hào)：30床主管醫(yī)生：汪琳

副主任醫(yī)師性別：女年齡：70歲住院號(hào)

453579

主要診斷：1.冠心病、心功能IV級(jí)2.高血壓3級(jí)很高危現(xiàn)病史T:36.5℃P:114次/分R:22次/分BP:120/70mmHg神志清晰，精神差，間斷胸悶、心悸、胸痛，口唇紫紺，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，半坐位，鼻導(dǎo)管氧氣吸入，3L/分，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動(dòng)過速，心率波動(dòng)在110-120次/分，I級(jí)護(hù)理，告病危。既往史冠心病病史5年高血壓病史10年（藥物控制尚可）家族史父母已故，死因不詳3兒2女均體健否認(rèn)家族遺傳性疾病主要用藥阿司匹林腸溶片（3.12）阿托伐他丁鈣片（3.12）螺內(nèi)酯（3.12）氫氯吡格雷（3.12）地高辛（3.12）莫沙必利（3.12）四磨湯口服液（3.12）美托樂爾片（3.12）鹽膠囊（3.14）主要檢查及結(jié)果：1.體格檢查表情自如，口唇無發(fā)紺。神志清晰，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，頭顱無畸形，無眼臉?biāo)[，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，調(diào)節(jié)反射存在，對(duì)光反射靈敏，扁桃體無腫大，頸軟無抵抗，頸動(dòng)脈博動(dòng)正常，無頸靜脈怒張，氣管居中，肝頸靜脈回流征陽性，甲狀腺正常，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗糙，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，下肢輕度指凹性水腫?；?yàn)室檢查1.血常規(guī)：WBC:14.2×109/L↑（3.17）WBC:10.2×109/L↑（3.20）WBC:8.9×109/L2.血生化：肌酐：122Umol/l↑,尿酸：505umol/l↑葡萄糖：7.19mmol/l↑鉀：2.88mmol/24h↓鈉：127mmol/24h↓氯：82mmol/24h↓C反應(yīng)蛋白：34.6mg/L↑(3.15)鈉：128mmol/24h↓氯：80mmol/24h↓(3.17)肌酐：299Umol/l↑,尿酸：871umol/l↑葡萄糖：7.19mmol/l↑鉀：3.45mmol/24h↓鈉：122mmol/24h↓氯78mmol/24h↓(3.20)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;1340u/l↑門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：207u/l↑肌酐：234umol/l↑鈉131mmol/24（3.26）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;261u/l↑門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：42u/l肌酐：131umol/l↑鈉131mmol/24心電圖竇性心律

ST-T段改變（陳舊性心梗）心臟彩超左心擴(kuò)大、左心功能減低，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈輕度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓（2015-12-26）該疾病相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈功能性改變(如痙攣)使血管腔狹窄阻塞導(dǎo)致心肌相對(duì)或絕對(duì)缺血、缺氧而引起的心臟病，其全稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病(coronaryheartdiseaseCHD)

概念冠狀動(dòng)脈解剖部位左冠狀動(dòng)脈左回旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈什么是動(dòng)脈粥樣硬化?

是一種與血脂異常，與血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病，主要累及彈力性動(dòng)脈和彈力肌型動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化正常冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈斑塊血栓冠心病特性心臟猝死80%為冠心病發(fā)病率:歐美極為常見，我國急劇↑，較20世紀(jì)50年代增加15倍死亡率高—“第一殺手”,美國占人口1/3-1/2我國北方地區(qū)人群（25—64歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬，南方地區(qū)為3-10例/10萬，死亡率北方地區(qū)為20-70例∕10萬，南方為2-6例∕10萬我國城市發(fā)病率：53.5%；農(nóng)村發(fā)病率：40.4%性別差異大：男﹥女可防可控可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病病因肥胖職業(yè)(勞累)

無癥狀型無痛性心肌缺血心絞痛型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死型非ST段抬高心肌梗死

ST段抬高心肌梗死缺血性心肌病型缺血性心肌病猝死型猝死臨床分型*心絞痛*心肌梗死冠心病★

一.病因和發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制最基本的原因是冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心絞痛/心肌梗死心肌血氧供應(yīng)暫時(shí)減少/心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時(shí)以上二.臨床表現(xiàn)冠心病臨床表現(xiàn)心絞痛：心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油3～5分鐘后迅速緩解心肌梗塞：心前區(qū)疼痛癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長，硝酸甘油不能緩解。是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)～1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。心律失常低血壓或休克心力衰竭

全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛

以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛

心肌血液的“求”增加心肌血液的“供”減少ECG

心絞痛（1）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變（2）發(fā)作時(shí)：心電圖ST段及T波缺血性改變，

ST段壓低，T波低平或倒置。心肌梗死動(dòng)態(tài)改變

正常急性期特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）

ST段抬高呈弓背向上型

T波倒置三診斷心絞痛：典型癥狀＋檢查＋易患因素心肌梗死診斷典型的臨床表現(xiàn)＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測(cè)定心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。即心功能代償期。心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。亦稱一度或輕度心衰。心功能分四級(jí)心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。亦稱二度或中度心衰。心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。亦稱三度或重度心衰。四、治療要點(diǎn)1、心肌再灌注（1）冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（2）溶栓：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑（尿激酶、鏈激酶、rt-PA）溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）2、一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。3、止痛：?jiǎn)岱?-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。4、對(duì)癥（1）心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。5、抗血小板治療（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替羅非班6、抗凝藥物低分子肝素7、他汀類藥物，8、?受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管

休息限鈉防感染治療原則47針對(duì)該病人提出的護(hù)理問題/護(hù)理措施/效果評(píng)價(jià)護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及心臟負(fù)荷過重有關(guān)2.活動(dòng)無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3.

體液過多與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：與飲食少低于機(jī)體需要量有關(guān)5.睡眠型態(tài)紊亂:與作息時(shí)間及本身疾病有關(guān)6.焦慮：與病情重，病情反復(fù)發(fā)作擔(dān)心預(yù)后有關(guān)7.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病情重，長期臥床有關(guān)8.有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān)9.知識(shí)缺乏：與缺乏該疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、猝死、導(dǎo)管滑脫

（一）P:氣體交換受損與心力衰竭導(dǎo)致的肺淤血有關(guān)（12/3)目標(biāo)：病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。I:1.協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐位，絕對(duì)臥床休息

2.根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入，密切觀察SPO2及呼吸的頻率及節(jié)律變化3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物治療；4.避免再次受涼，交代家屬開窗通風(fēng)時(shí)要注意保暖O：病人呼吸平穩(wěn)，SPO2》90%，可取平臥位休息，（15/3）（二）P:活動(dòng)無耐力與心肺功能差，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)。（12/3）目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力增加，能保持最佳活動(dòng)水平。I：1.

端坐位或半臥位休息，生活護(hù)理由護(hù)士及家屬協(xié)助完成。2.讓病人了解活動(dòng)無耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。3.病情好轉(zhuǎn)后，逐漸床上適量活動(dòng)，自己翻身及改變臥位，至少每2h進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止靜脈血栓形成，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。O：患者可取平臥位休息（15/3）

（三）P:體液過多與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)（16/2）目標(biāo)：病人心功能較前改善，水腫減輕或消失，電解質(zhì)平衡。

I:1.遵醫(yī)囑應(yīng)用硝普鈉及利尿劑。應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、血氧飽和度改變，嚴(yán)格控制泵入速度，根據(jù)血壓適時(shí)調(diào)節(jié)。觀察藥物療效與毒副作用

2.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制其他輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。

3.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。

O:病人心功能較前改善，雙下肢水腫消失，但出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。（24/2）應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意：1、記錄24h出入量，定期測(cè)量體重和腹圍；2、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化；3、聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進(jìn)食含鉀豐富的食物。4、盡量避免夜間使用利尿劑。（四）p：營養(yǎng)失調(diào)與進(jìn)食少低于機(jī)體需要量有關(guān)（12/3)目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)電解質(zhì)恢復(fù)正常I:（1）鼻飼流質(zhì)飲食，少量多餐（2）進(jìn)食有足夠的高蛋白高維生素高熱量的食物。（3）進(jìn)食含鉀高的食物，定期檢測(cè)電解質(zhì)的值O:仍低鈉，但出于回升狀態(tài)（28/3）

（五）P：睡眠型態(tài)紊亂與心臟負(fù)荷重呼吸困難有關(guān)（12/3)目標(biāo):患者夜間睡眠質(zhì)量提高能達(dá)到3-5hI:(1)創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境,根據(jù)情況測(cè)量生命體征(2)取舒適臥位，保持氣道通暢(3)必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑0：夜間間斷入睡，平臥位休息（28/3）（六）P:焦慮與病情重，病情反復(fù)發(fā)作擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（12/3）目標(biāo)：情緒穩(wěn)定，能積極配合治療

I:（1）責(zé)任護(hù)士做好心理護(hù)理，讓患者樹立正確的觀念，以提高病人的信心（2）讓家屬多陪伴，與患者多溝通交流，了解其心理需求，盡量滿足O:患者情緒穩(wěn)定，配合治療（28/3）

（七）P：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)（12/3)目標(biāo)：皮膚完整無破損I:1）保持床單位干燥整潔2）協(xié)助q2h翻身拍背，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素含鉀高的食物。4）每日溫水擦浴，排便后及時(shí)清理5）觀察穿刺部位皮膚，及時(shí)更換留置針，注意做好靜脈保護(hù)。O:皮膚完整無破損（28/3）（八）P:有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān)（3.12）目標(biāo)：病人排便正常，家屬能描述預(yù)防便秘的措施和治療方法。I:1.多食水果及含纖維素高的食物

2.病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾3、指導(dǎo)腹部按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)4.必要時(shí)使用緩瀉劑O：病人排便基本正常（28/3）（九）P：知識(shí)缺乏與缺乏該疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)（12/3)目標(biāo):讓家屬及患者了解該方面的知識(shí)，配合治療I:(1)評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知程度和接受知識(shí)的能力。2）向患者家屬宣教該疾病的基本知識(shí),了解患者真實(shí)病情，注意護(hù)理的重要性3)必要時(shí)教會(huì)患者家屬該疾病的護(hù)理技能4）教會(huì)患者配合操作的要點(diǎn)0：家屬及患者基本了解，自覺配合治療（28/3）(十）P:潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心源性休克、猝死、