冠心病護理查房3課件

冠心病病人的護理查房

主持人：趙娟2016.3.31參加人員科室人員：趙娟、李愛華、劉穩(wěn)、呂婷婷、彭聰、周麗華、王炳沖、何永娟、李娟、張婷、陳園園輪轉護士:王靜翌實習護士：朱敏簡要病史入院日期：2016-03-12患者：陳秀蘭床號：30床主管醫(yī)生：汪琳

副主任醫(yī)師性別：女年齡：70歲住院號

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主要診斷：1.冠心病、心功能IV級2.高血壓3級很高?，F(xiàn)病史T:36.5℃P:114次/分R:22次/分BP:120/70mmHg神志清晰，精神差，間斷胸悶、心悸、胸痛，口唇紫紺，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，半坐位，鼻導管氧氣吸入，3L/分，心電監(jiān)護示：竇性心動過速，心率波動在110-120次/分，I級護理，告病危。既往史冠心病病史5年高血壓病史10年（藥物控制尚可）家族史父母已故，死因不詳3兒2女均體健否認家族遺傳性疾病主要用藥阿司匹林腸溶片（3.12）阿托伐他丁鈣片（3.12）螺內(nèi)酯（3.12）氫氯吡格雷（3.12）地高辛（3.12）莫沙必利（3.12）四磨湯口服液（3.12）美托樂爾片（3.12）鹽膠囊（3.14）主要檢查及結果：1.體格檢查表情自如，口唇無發(fā)紺。神志清晰，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，頭顱無畸形，無眼臉水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，調(diào)節(jié)反射存在，對光反射靈敏，扁桃體無腫大，頸軟無抵抗，頸動脈博動正常，無頸靜脈怒張，氣管居中，肝頸靜脈回流征陽性，甲狀腺正常，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗糙，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，下肢輕度指凹性水腫?；炇覚z查1.血常規(guī)：WBC:14.2×109/L↑（3.17）WBC:10.2×109/L↑（3.20）WBC:8.9×109/L2.血生化：肌酐：122Umol/l↑,尿酸：505umol/l↑葡萄糖：7.19mmol/l↑鉀：2.88mmol/24h↓鈉：127mmol/24h↓氯：82mmol/24h↓C反應蛋白：34.6mg/L↑(3.15)鈉：128mmol/24h↓氯：80mmol/24h↓(3.17)肌酐：299Umol/l↑,尿酸：871umol/l↑葡萄糖：7.19mmol/l↑鉀：3.45mmol/24h↓鈉：122mmol/24h↓氯78mmol/24h↓(3.20)丙氨酸氨基轉移酶;1340u/l↑門冬氨酸氨基轉移酶：207u/l↑肌酐：234umol/l↑鈉131mmol/24（3.26）丙氨酸氨基轉移酶;261u/l↑門冬氨酸氨基轉移酶：42u/l肌酐：131umol/l↑鈉131mmol/24心電圖竇性心律

ST-T段改變（陳舊性心梗）心臟彩超左心擴大、左心功能減低，二尖瓣中度關閉不全，三尖瓣中度關閉不全，主動脈輕度關閉不全，肺動脈高壓（2015-12-26）該疾病相關知識學習

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化及冠狀動脈功能性改變(如痙攣)使血管腔狹窄阻塞導致心肌相對或絕對缺血、缺氧而引起的心臟病，其全稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病(coronaryheartdiseaseCHD)

概念冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左回旋支左前降支右冠狀動脈什么是動脈粥樣硬化?

是一種與血脂異常，與血管壁成分改變有關的動脈疾病，主要累及彈力性動脈和彈力肌型動脈。冠狀動脈粥樣硬化正常冠狀動脈病變冠狀動脈動脈斑塊血栓冠心病特性心臟猝死80%為冠心病發(fā)病率:歐美極為常見，我國急劇↑，較20世紀50年代增加15倍死亡率高—“第一殺手”,美國占人口1/3-1/2我國北方地區(qū)人群（25—64歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬，南方地區(qū)為3-10例/10萬，死亡率北方地區(qū)為20-70例∕10萬，南方為2-6例∕10萬我國城市發(fā)病率：53.5%；農(nóng)村發(fā)病率：40.4%性別差異大：男﹥女可防可控可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運動糖尿病病因肥胖職業(yè)(勞累)

無癥狀型無痛性心肌缺血心絞痛型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死型非ST段抬高心肌梗死

ST段抬高心肌梗死缺血性心肌病型缺血性心肌病猝死型猝死臨床分型*心絞痛*心肌梗死冠心病★

一.病因和發(fā)病機制病因與發(fā)病機制最基本的原因是冠狀動脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心絞痛/心肌梗死心肌血氧供應暫時減少/心肌血氧供應持續(xù)減少1小時以上二.臨床表現(xiàn)冠心病臨床表現(xiàn)心絞痛：心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油3～5分鐘后迅速緩解心肌梗塞：心前區(qū)疼痛癥狀更嚴重，持續(xù)時間更長，硝酸甘油不能緩解。是最嚴重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時～1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。心律失常低血壓或休克心力衰竭

全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，白細胞增高胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛

以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。供求之間矛盾加深導致心絞痛

心肌血液的“求”增加心肌血液的“供”減少ECG

心絞痛（1）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變（2）發(fā)作時：心電圖ST段及T波缺血性改變，

ST段壓低，T波低平或倒置。心肌梗死動態(tài)改變

正常急性期特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）

ST段抬高呈弓背向上型

T波倒置三診斷心絞痛：典型癥狀＋檢查＋易患因素心肌梗死診斷典型的臨床表現(xiàn)＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。即心功能代償期。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。亦稱一度或輕度心衰。心功能分四級心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。亦稱二度或中度心衰。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。亦稱三度或重度心衰。四、治療要點1、心肌再灌注（1）冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑（尿激酶、鏈激酶、rt-PA）溶解冠狀動脈內(nèi)血栓（3）冠狀動脈搭橋術（CABG）2、一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護。3、止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。4、對癥（1）心衰：24小時內(nèi)不宜用洋地黃。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。5、抗血小板治療（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替羅非班6、抗凝藥物低分子肝素7、他汀類藥物，8、?受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑

強心利尿擴血管

休息限鈉防感染治療原則47針對該病人提出的護理問題/護理措施/效果評價護理診斷1.氣體交換受損：與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及心臟負荷過重有關2.活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關3.

體液過多與心功能差及心臟負荷增加有關4.營養(yǎng)失調(diào)：與飲食少低于機體需要量有關5.睡眠型態(tài)紊亂:與作息時間及本身疾病有關6.焦慮：與病情重，病情反復發(fā)作擔心預后有關7.皮膚完整性受損的危險：與病情重，長期臥床有關8.有便秘的危險：與不習慣床上排便有關9.知識缺乏：與缺乏該疾病相關知識有關10.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、猝死、導管滑脫

（一）P:氣體交換受損與心力衰竭導致的肺淤血有關（12/3)目標：病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。I:1.協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐位，絕對臥床休息

2.根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入，密切觀察SPO2及呼吸的頻率及節(jié)律變化3、遵醫(yī)囑應用抗感染藥物治療；4.避免再次受涼，交代家屬開窗通風時要注意保暖O：病人呼吸平穩(wěn)，SPO2》90%，可取平臥位休息，（15/3）（二）P:活動無耐力與心肺功能差，組織缺血、缺氧，四肢無力有關。（12/3）目標：病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。I：1.

端坐位或半臥位休息，生活護理由護士及家屬協(xié)助完成。2.讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。3.病情好轉后，逐漸床上適量活動，自己翻身及改變臥位，至少每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生，必要時協(xié)助肢體被動運動。O：患者可取平臥位休息（15/3）

（三）P:體液過多與心功能差及心臟負荷增加有關（16/2）目標：病人心功能較前改善，水腫減輕或消失，電解質平衡。

I:1.遵醫(yī)囑應用硝普鈉及利尿劑。應用心電監(jiān)護嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、血氧飽和度改變，嚴格控制泵入速度，根據(jù)血壓適時調(diào)節(jié)。觀察藥物療效與毒副作用

2.按醫(yī)囑嚴格控制其他輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。

3.準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。

O:病人心功能較前改善，雙下肢水腫消失，但出現(xiàn)電解質紊亂。（24/2）應用利尿劑時應注意：1、記錄24h出入量，定期測量體重和腹圍；2、監(jiān)測電解質變化；3、聯(lián)合應用排鉀和保鉀利尿劑，進食含鉀豐富的食物。4、盡量避免夜間使用利尿劑。（四）p：營養(yǎng)失調(diào)與進食少低于機體需要量有關（12/3)目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)電解質恢復正常I:（1）鼻飼流質飲食，少量多餐（2）進食有足夠的高蛋白高維生素高熱量的食物。（3）進食含鉀高的食物，定期檢測電解質的值O:仍低鈉，但出于回升狀態(tài)（28/3）

（五）P：睡眠型態(tài)紊亂與心臟負荷重呼吸困難有關（12/3)目標:患者夜間睡眠質量提高能達到3-5hI:(1)創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境,根據(jù)情況測量生命體征(2)取舒適臥位，保持氣道通暢(3)必要時可使用鎮(zhèn)靜劑0：夜間間斷入睡，平臥位休息（28/3）（六）P:焦慮與病情重，病情反復發(fā)作擔心預后有關（12/3）目標：情緒穩(wěn)定，能積極配合治療

I:（1）責任護士做好心理護理，讓患者樹立正確的觀念，以提高病人的信心（2）讓家屬多陪伴，與患者多溝通交流，了解其心理需求，盡量滿足O:患者情緒穩(wěn)定，配合治療（28/3）

（七）P：皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關（12/3)目標：皮膚完整無破損I:1）保持床單位干燥整潔2）協(xié)助q2h翻身拍背，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素含鉀高的食物。4）每日溫水擦浴，排便后及時清理5）觀察穿刺部位皮膚，及時更換留置針，注意做好靜脈保護。O:皮膚完整無破損（28/3）（八）P:有便秘的危險：與不習慣床上排便有關（3.12）目標：病人排便正常，家屬能描述預防便秘的措施和治療方法。I:1.多食水果及含纖維素高的食物

2.病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾3、指導腹部按摩促進腸蠕動4.必要時使用緩瀉劑O：病人排便基本正常（28/3）（九）P：知識缺乏與缺乏該疾病相關知識有關（12/3)目標:讓家屬及患者了解該方面的知識，配合治療I:(1)評估病人及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力。2）向患者家屬宣教該疾病的基本知識,了解患者真實病情，注意護理的重要性3)必要時教會患者家屬該疾病的護理技能4）教會患者配合操作的要點0：家屬及患者基本了解，自覺配合治療（28/3）(十）P:潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心源性休克、猝死、