心臟瓣膜病診療指南解讀

心臟瓣膜病診療指南解讀心臟瓣膜病診療指南解讀概述1998年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美國）2000年:

中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會《心臟瓣膜病診療指南》2006年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美國）2007年：ESCGuidelinesontheManagementofValvularHeartDisease（歐洲）2008年:FocusedIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美國）2012年：ESC/EACTSGuidelinesontheManagementofValvularHeartDisease（歐洲）2014AHA/ACC心臟瓣膜病指南（美國）心臟瓣膜病診療指南解讀Ⅰ級：有用或有效－－Shouldbe（beneficial,useful,andeffective）Ⅱ級：存在爭議－－ConflictingⅡa：多數(shù)認(rèn)為有用或有效－－ReasonableⅡb：多數(shù)認(rèn)為其有用或有效待證明－－ConsiderableⅢ級：一致認(rèn)為無用或無效，有時甚至有害。Shouldnot

（歐洲指南無此級別）證據(jù)水平A：多個隨機(jī)臨床試驗.證據(jù)水平

B：單個隨機(jī)試驗或非隨機(jī)研究證據(jù)水平

C：專家共識、個案等概述推薦級別證據(jù)水平心臟瓣膜病診療指南解讀二尖瓣狹窄

(Mitralvalvestenosis)心臟瓣膜病診療指南解讀二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度

輕度中度重度平均跨瓣壓差（mmHg）<55～10>10肺動脈收縮壓（mmHg）<3030～50>50

二尖瓣瓣口面積(cm2)>1.51～1.5<1.0心臟瓣膜病診療指南解讀輕度MS竇性無癥狀者不需特殊治療，推薦預(yù)防性抗風(fēng)濕熱治療。輕度以上的MS患者建議避免不正常的體力鍛煉對于竇性心率有呼吸困難且癥狀發(fā)生時心率快者，應(yīng)用負(fù)性心率藥如-BLOCKER或影響心率的鈣通道阻滯劑是有益的肺充血時，限制鹽及間斷應(yīng)用利尿劑是有用的。除非有心功能不全，竇性心率MS者，地高辛并不能受益。二尖瓣狹窄內(nèi)科治療心臟瓣膜病診療指南解讀MS伴AF：抗凝、控制心室率急性快速房顫：肝素抗凝及控制心率?？刂菩氖衣剩红o脈應(yīng)用洋地黃、鈣通道阻滯劑及-BLOCKER、可達(dá)龍反復(fù)或持續(xù)房顫：地高辛有用，鈣通道阻滯劑及-BLOCKER更有效，華法林抗凝是必須的。二尖瓣狹窄內(nèi)科治療心臟瓣膜病診療指南解讀I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥)：有癥狀（心功能II、III或IV級）的中、重度MS和瓣膜形態(tài)適合PMBV、沒有左房血栓或中、重度MR的患者。（IA）無癥狀的中、重度MS、二尖瓣形態(tài)適合PMBV、PAH（靜息SPA>50mmHg或運(yùn)動時>60mmHg）、沒有左房血栓或中、重度MR的患者。（IC）經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)(PMBV)指征心臟瓣膜病診療指南解讀IIa類適應(yīng)癥：心功能III或IV級的中、重度MS、瓣膜鈣化不柔軟，不適合外科手術(shù)或手術(shù)高風(fēng)險者（IIaC）經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PMBV)指征IIb類適應(yīng)癥：（IIbC）無癥狀的中、重度MS、瓣膜形態(tài)適合PMBV，有新發(fā)AF但無左房血栓及中重度MR有癥狀（心功能II、III或IV級）瓣口面積大于1.5cm2，但在運(yùn)動時有MS的明顯血流動力學(xué)證據(jù)（SPA>60mmHg、PCWP>＝25mmHg、平均二尖瓣跨瓣壓差大于15mmHg）心功能III或IV級的中、重度MS、瓣膜鈣化不柔軟可作為外科手術(shù)的替代。心臟瓣膜病診療指南解讀III類適應(yīng)癥（禁忌癥）輕度二尖瓣狹窄伴有中重度MR或左房血栓者經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PMBV)指征心臟瓣膜病診療指南解讀中重度癥狀MS患者的治療策略心臟瓣膜病診療指南解讀特殊考慮孕婦：對于MS患者，懷孕相關(guān)的血管內(nèi)容量增多、心輸出量增加、心動過速將導(dǎo)致許多復(fù)雜的問題，PMBV能夠進(jìn)行而沒有或很少發(fā)生與媽媽或胎兒相關(guān)的并發(fā)癥且有著極好的臨床及血流動力學(xué)結(jié)果。老年患者：老年更可能有嚴(yán)重的二尖瓣葉的鈣化及纖維化，并且有明顯的瓣下結(jié)構(gòu)的融合。大于65歲的患者，PMBV成功率較年輕患者低50%，手術(shù)死亡率3%，并發(fā)癥風(fēng)險增加，包括心包填塞5%，血栓栓塞3%。但對于瓣膜形態(tài)較好的選擇病例，手術(shù)是可以安全施行的，有著好的中期結(jié)果。心臟瓣膜病診療指南解讀適合PMC有利條件定義為缺少以下幾點：臨床特點：老齡、交界分離術(shù)史、心功能IV級、重度PH解剖特點：超聲評分大于8、CORMIER評分3、很小的二尖瓣口面積、重度TR級別有PMC有利條件的癥狀患者IB外科禁忌或高危的有癥狀患者IC解剖條件欠佳但臨床條件有利的有癥狀患者初始治療IIaC對患者有利及血栓栓塞高?；蜓鲃恿W(xué)失代償高危的無癥狀患者：

栓塞病史IIaC

左房高密度影IIaC

最近或陣發(fā)房顫IIaC

休息時SPAP>50mmHgIIaC

需要進(jìn)行大的非心臟手術(shù)IIaC

擬懷孕IIaC經(jīng)皮二尖瓣交界分離術(shù)(PMC)指征(瓣口面積<1.5cm2)心臟瓣膜病診療指南解讀嚴(yán)重

MS的治療血栓或血流動力學(xué)失代償高風(fēng)險定義為：栓塞史左房高密度影初發(fā)的或陣發(fā)的AF安靜時SPA>50mmHg需要大的非心臟手術(shù)擬懷孕心臟瓣膜病診療指南解讀經(jīng)皮二尖瓣交界分離術(shù)(PMC)的禁忌癥瓣口面積>1.5cm2左房血栓中重度MR重度的交界鈣化缺少交界融合合并重度的主動脈瓣疾病或重度TS/TR合并CAD需CABG心臟瓣膜病診療指南解讀治療方式及時機(jī)應(yīng)當(dāng)取決于臨床特點（包括功能狀態(tài)、手術(shù)風(fēng)險及PMC結(jié)果）、瓣膜解剖及當(dāng)?shù)豍MC和外科手術(shù)領(lǐng)域的專家及手術(shù)可行性干預(yù)應(yīng)當(dāng)僅在臨床明顯MS（瓣口面積<1.5cm2，特殊的小于1.7-1.8cm2的大體重病人）干預(yù)應(yīng)是針對有癥狀的患者（在歐洲，目前MS手術(shù)主要是MVR）無癥狀MS很少考慮手術(shù)PMC禁忌患者，外科手術(shù)是唯一選擇MVR術(shù)中糾正AF僅在有選擇的病人實施，其益處仍需進(jìn)一步證實MS治療的指征心臟瓣膜病診療指南解讀對于外科交界切開有癥狀的再狹窄患者，大多數(shù)病例再手術(shù)需要MVR。如果條件好、無禁忌癥并且再狹窄的主要機(jī)制是交界融合可以考慮老年患者：當(dāng)手術(shù)是高風(fēng)險或禁忌時，PMC是有用的選擇，即使僅僅是姑息的。如果解剖條件較好，PMC首選，如結(jié)果不滿意再轉(zhuǎn)求外科手術(shù)。MS合并嚴(yán)重主動脈瓣疾病，手術(shù)通常是優(yōu)先選擇。如MS合并中度主動脈瓣病變，可以實施PMC作為延緩手術(shù)治療兩個瓣膜的一種手段。PMC可以在嚴(yán)重MS合并重度功能性TR患者嘗試。特別情況心臟瓣膜病診療指南解讀利尿劑、長效硝酸酯類可暫時緩解呼吸困難-BLOCKER或影響心率的鈣通道阻滯劑對減慢心率有用AF應(yīng)抗凝治療如AF是初發(fā)、左房中度擴(kuò)大，成功干預(yù)后應(yīng)用Ic、III類藥物維持竇性心律。年輕患者術(shù)后應(yīng)給予預(yù)防風(fēng)濕熱治療至成人MS內(nèi)科治療建議(Medicaltherapy)心臟瓣膜病診療指南解讀I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥)

有癥狀（心功能III-IV級）的中重度MS，下述情況有指征施行二尖瓣外科手術(shù)（盡可能施行修復(fù)術(shù)）（IB）①沒有施行PMBV的能力②盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中、重度MR，禁忌施行PMBV③有一定手術(shù)風(fēng)險的患者，瓣膜形態(tài)不適合PMBV時。中、重度MR的有癥狀中、重度MS患者，應(yīng)當(dāng)施行MVR，除非進(jìn)行外科手術(shù)時可以施行瓣膜修復(fù)術(shù)（IC）MS外科手術(shù)指征心臟瓣膜病診療指南解讀IIa類適應(yīng)癥：心功能I、II級的重度MS有嚴(yán)重PH（SPA>60mmHg）不考慮PMBV或二尖瓣修復(fù)術(shù)者應(yīng)行MVR（IIaC）IIb類適應(yīng)癥：中重度MS的無癥狀患者，盡管抗凝仍反復(fù)栓塞并且瓣膜形態(tài)適合修復(fù)者考慮MV修復(fù)（IIbC）III類適應(yīng)癥：輕度MS不適合MV修復(fù)（IIIC）進(jìn)行MV修復(fù)時不應(yīng)進(jìn)行閉式交界切開，直視交界切開更好（IIIC）MS外科手術(shù)指征心臟瓣膜病診療指南解讀有癥狀的中重度二尖瓣狹窄，不適合PMC盡管抗凝仍反復(fù)栓塞、合并左房血栓合并中重度MR、重度AV疾病、TV疾病、CAD重度PH（靜息SPA>50或運(yùn)動時>60mmHg）運(yùn)動時有MS的明顯血流動力學(xué)證據(jù)（SPA>60mmHg、PCWP>＝25mmHg、跨瓣壓差>15mmHg）MVR手術(shù)指征二尖瓣狹窄治療小結(jié)心臟瓣膜病診療指南解讀內(nèi)科治療二尖瓣狹窄治療小結(jié)利尿劑、硝酸酯、-B、鈣通道阻滯劑AF時：抗凝、洋地黃、-B、鈣通道阻滯劑及Ic、III類藥物預(yù)防風(fēng)濕熱心臟瓣膜病診療指南解讀二尖瓣關(guān)閉不全

(Mitralincompetence)心臟瓣膜病診療指南解讀二尖瓣脫垂有癥狀患者的處理

MitralValveProlapse,MVP有過短暫腦缺血發(fā)作的MVP有癥狀患者，建議阿斯匹林治療（75～325mg/日）（IC）MVP伴AF的患者，建議華法林治療用于年齡>65歲或高血壓、MR雜音或有心力衰竭病史的患者（IC）MVP伴AF、年齡<65歲、沒有MR或心力衰竭病史的患者，建議阿斯匹林治療（75～325mg/日）（IC）MVP伴有卒中病史的患者，建議華法林治療用于MR、AF或左房血栓的患者（IC）心臟瓣膜病診療指南解讀二尖瓣脫垂有癥狀患者的處理

MitralValveProlapse,MVP有卒中病史MVP患者，無MR、AF或左房血栓，對于超聲證據(jù)提示瓣葉增厚或冗長者，應(yīng)用華法林是合理的。（IIaC）有卒中病史MVP患者，無MR、AF或左房血栓或超聲證據(jù)提示瓣葉增厚或冗長者，應(yīng)用阿斯匹林是合理的（IIaC）盡管應(yīng)用阿司匹林仍有短暫腦缺血發(fā)作的MVP，應(yīng)用華法林是合理的（IIaC）MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，應(yīng)用阿司匹林（75～325mg/日）是有益的（IIaB）超聲顯示高危的竇性心律MVP應(yīng)當(dāng)考慮阿司匹林治療（75～325mg/日）（IIbC）心臟瓣膜病診療指南解讀二尖瓣脫垂外科考慮MVP可能需要手術(shù)治療，特別是由于腱索斷裂或顯著冗長發(fā)展至連枷樣瓣葉的患者，大多數(shù)此類瓣膜都可以由經(jīng)驗豐富的術(shù)者成功修復(fù)，特別是后葉病變?yōu)橹髡邔τ谟蒑VP所致的MR，二尖瓣修復(fù)的有著極好的長期生存率，在術(shù)后10年、20年仍優(yōu)于瓣膜置換前葉二尖瓣修復(fù)及殘余反流是再次手術(shù)的高風(fēng)險人群心衰的癥狀、MR嚴(yán)重程度、是否存在AF、左室收縮功能、左室舒張末及收縮末容積及PH都是影響決定二尖瓣外科手術(shù)的因素，MVP合并MR手術(shù)建議同其它形式的非缺血性重度MR心臟瓣膜病診療指南解讀急性重度MR，內(nèi)科治療作用有限，主要目的是穩(wěn)定血流動力學(xué)為手術(shù)準(zhǔn)備非手術(shù)治療目標(biāo)是減少M(fèi)R反流量、增加前向血流及減輕肺充血，對于血壓正常的患者硝普納可以有效的達(dá)到以上三個目標(biāo)。對于因前向輸出量嚴(yán)重降低所致的低血壓患者，不應(yīng)單獨給予硝普納，硝普納聯(lián)合多巴胺等正性肌力藥物是有益的在患者準(zhǔn)備手術(shù)時，可以應(yīng)用IABP前向輸出量及平均動脈壓，而減少反流量及左室充盈壓如果IE是急性MR的病因，鑒定和治療感染原是必要的急性重度二尖瓣反流內(nèi)科治療心臟瓣膜病診療指南解讀對于無癥狀慢性MR患者，沒有可以廣為接受的治療方案對于無癥狀及左室功能正常的MR患者，無高血壓就沒有應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及ACEI的指征對于功能性或缺血性MR，如存在左室收縮功能不全，應(yīng)用諸如ACEI或-B等藥物及雙心室起搏表明可減輕功能性MR的嚴(yán)重程度有房顫時，應(yīng)該用鈣通道阻滯劑、-B、地高辛或可達(dá)龍（極少）控制心率慢性二尖瓣反流內(nèi)科治療心臟瓣膜病診療指南解讀二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)的指征I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥)：有癥狀的急性嚴(yán)重MR患者（IB）慢性嚴(yán)重MR和心功能II、III或IV級，不存在嚴(yán)重的左心室功能不全的患者（定義為EF<0.30）和（或）LVESD>55mm的患者（IB）沒有癥狀的慢性嚴(yán)重MR并輕、中度左心室功能不全、EF0.30～0.60和（或）LVESD≥40mm的患者（IB）需要外科手術(shù)的大多數(shù)嚴(yán)重慢性MR患者，建議進(jìn)行MV修復(fù)術(shù)而不是MVR，患者應(yīng)當(dāng)?shù)接蠱V修復(fù)經(jīng)驗的外科中心手術(shù)（IC）

心臟瓣膜病診療指南解讀二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)的指征II類指征：對于無癥狀慢性嚴(yán)重MR且左室功能未受損（EF>0.60，LVESD<40mm）的患者，其成功修復(fù)且無殘余反流的可能性大于90％者，在有經(jīng)驗的手術(shù)中心行MV修復(fù)是合理的（IIaB）對于無癥狀慢性嚴(yán)重MR且左室功能未受損的新發(fā)AF患者行二尖瓣手術(shù)是合理的（IIaC）對于無癥狀慢性嚴(yán)重MR且左室功能未受損的PH患者（SPA靜息>50mmHg、活動>60mmHg）行二尖瓣手術(shù)是合理的（IIaC）對于由二尖瓣裝置為主要病變所致慢性嚴(yán)重MR、心功能III～I(xiàn)V級、左室功能不全患者（EF<0.30和或LVESD>55mm），如MV修復(fù)高度可能，行二尖瓣手術(shù)是合理的（IIaC）心臟瓣膜病診療指南解讀二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)的指征II類指征：對于盡管經(jīng)過針對心衰最佳化治療（包括雙室起搏）仍有持續(xù)心功能III～I(xiàn)V級癥狀的嚴(yán)重左室功能不全（EF<0.30）所致的嚴(yán)重繼發(fā)性MR的患者，MV修復(fù)是可以考慮的（IIbC）III類指征：對于無癥狀MR且左室功能未受損（EF>0.60，LVESD<40mm）的患者，對于其修復(fù)可行性存在明顯疑問時，無MV手術(shù)指征（IIIC）對于輕中度MR患者，單純的MV手術(shù)無指征（IIIC）心臟瓣膜病診療指南解讀缺血性二尖瓣返流對于行CABG患者合并輕中度MR者，MV手術(shù)指征仍不確定，但有數(shù)據(jù)表明對于這些患者行MV修復(fù)是有益的對于缺血所致的暫時性嚴(yán)重MR，再血管化可以消除嚴(yán)重的MR，然而單純CABG通常是不夠的，許多患者留下有意義的殘余MR，而這些患者在CABG同時行MV修復(fù)將是有益的。用稍小的成型環(huán)進(jìn)行單純的瓣環(huán)成型對于減輕MR經(jīng)常是有效的繼發(fā)于AMI的嚴(yán)重MR常發(fā)生低血壓及肺水腫，如乳頭肌斷裂所致應(yīng)急診手術(shù)，要么MV修復(fù)或MVR.乳頭肌功能不全所致MR，強(qiáng)力的內(nèi)科治療效果不佳者應(yīng)考慮手術(shù)。嚴(yán)重的缺血性MR除再血管化通常還需要瓣膜手術(shù)缺血性MR最佳手術(shù)術(shù)式是有爭議的，但多數(shù)病例用成形環(huán)行MV修復(fù)是最佳方法心臟瓣膜病診療指南解讀二尖瓣返流老年患者的特殊考慮有MR的老年患者行瓣膜手術(shù)效果遠(yuǎn)較AS差?？傮w來講，超過75歲者手術(shù)死亡率增加而存活率降低，特別是必須行MVR或合并CAD或其它瓣膜病變者。雖然行MV修復(fù)替代MVR風(fēng)險降低，但此年齡的大部分患者需同時行CABG老年人手術(shù)死亡率在有經(jīng)驗的中心是低的，但在美國此年齡組MVR總的手術(shù)死亡率超過14％，且在手術(shù)量少的中心特別高（大于20％）在美國，MV修復(fù)聯(lián)合CABG平均手術(shù)風(fēng)險為8％，毫無疑問對于老年患者更高。這些風(fēng)險對于有癥狀者是值得的，然而，在多數(shù)情況下，無癥狀或輕微癥狀者應(yīng)內(nèi)科治療。心臟瓣膜病診療指南解讀慢性重度二尖瓣返流患者的處理策略有癥狀，EF>0.30,ESD<=55mm，應(yīng)手術(shù)(ClassI)有癥狀，EF<0.30orESD>55mm，可保留腱索則手術(shù)(ClassIIa)，不能則保守治療無癥狀，左室功能不全EF<0.60orESD≥40mm，應(yīng)手術(shù)(ClassI)無癥狀，左室功能正常EF>0.60,ESD<40mm，如有AForPAH，應(yīng)手術(shù)。沒有AForPAH時僅有MV修復(fù)可能時手術(shù)(ClassIIa)心臟瓣膜病診療指南解讀級別EF>0.30及ESD<55mm的有癥狀患者IB左室功能不全的無癥狀患者（ESD>45mmorEF<0.60）IC左室功能正常的無癥狀患者合并AF或PAH（休息時SPA>50mmHg）IIaC嚴(yán)重左室功能不全患者（EF<0.30orESD>55mm）難于內(nèi)科治療，有較高的耐久修復(fù)可能及低的合并癥發(fā)生率IIaC無癥狀患者左室功能正常，有較高的耐久修復(fù)可能及較低的手術(shù)風(fēng)險IIbB嚴(yán)重左室功能不全患者（EF<0.30orESD>55mm）難于內(nèi)科治療，有較低的耐久修復(fù)可能及低的合并癥發(fā)生率IIbC慢性嚴(yán)重器質(zhì)性MR手術(shù)指征心臟瓣膜病診療指南解讀慢性嚴(yán)重器質(zhì)性MR的處理有癥狀且EF>0.30,應(yīng)手術(shù)有癥狀而EF<0.30，可能修復(fù)及低合并癥則手術(shù)，不能則保守治療無癥狀，左室功能不全EF<0.60orESD≥45mm，應(yīng)手術(shù)無癥狀，左室功能正常EF>0.60,ESD<45mm，如有AForPAH，應(yīng)手術(shù)。沒有AForPAH時隨訪心臟瓣膜病診療指南解讀級別重度MR，EF>0.30行CABG手術(shù)患者IC中度MR行CABG患者，如修復(fù)可行IIaC有癥狀的重度MR患者，EF<0.30且選擇再血管化IIaC重度MR患者，EF>0.30，不選擇再血管化，內(nèi)科難于治療，低的合并癥發(fā)生率IIbC慢性缺血性MR手術(shù)指征心臟瓣膜病診療指南解讀二尖瓣返流內(nèi)科治療急性MR，用硝酸酯類及利尿藥能夠降低充盈壓。硝普納降低后負(fù)荷及反流程度。如果有低血壓應(yīng)加用正性肌力藥物MR患者，有慢性或陣發(fā)性房顫、系統(tǒng)性栓塞病史、左房血栓及MV修復(fù)頭三個月期間，應(yīng)給予抗凝治療，INR目標(biāo)值2-3.嚴(yán)重MR,除非經(jīng)過手術(shù)治療，AF轉(zhuǎn)復(fù)后不可能維持竇性心律.如果發(fā)生房顫應(yīng)控制心室率對于慢性MR無心衰者，無證據(jù)支持應(yīng)用包括ACEI等血管擴(kuò)張劑，因此不推薦MR發(fā)生心衰時，ACEI有益，可以在進(jìn)展的MR有嚴(yán)重癥狀且不適合手術(shù)者或手術(shù)后仍有殘余癥狀者應(yīng)用。這通常是左室功能受損的結(jié)果。應(yīng)用β-B及螺內(nèi)酯也是適當(dāng)?shù)念A(yù)防心內(nèi)膜炎也是需要的心臟瓣膜病診療指南解讀功能性二尖瓣返流

FunctionalMitralRegurgitation治療功能性MR的主要外科技術(shù)是限制性瓣環(huán)成形術(shù)。此前顧慮手術(shù)風(fēng)險高及增加后負(fù)荷潛在有害作用，但好的系列病例報道結(jié)果已改變目前觀點。（手術(shù)死亡率5～18％，小于30％，2年5年生存率分別是70％、61％）有限的數(shù)據(jù)表明，在功能性MR合并嚴(yán)重左室功能不全的選擇病例，單純瓣膜手術(shù)聯(lián)合左室重建技術(shù)是可以考慮的，包括那些合并冠脈疾病而不適合CABG、經(jīng)過最佳內(nèi)科治療仍有癥狀者，如果合并癥低，目的是避免或延遲心臟移植在低輸出量、嚴(yán)重右心衰及高合并癥的“終末病人”，不應(yīng)考慮手術(shù)考慮外科之前應(yīng)先進(jìn)行內(nèi)科治療：ACEI、β－B、硝酸酯類及利尿劑心臟同步化治療是應(yīng)用指征（CRT或CRT-D），可以減輕MR程度及改善左室功能心臟瓣膜病診療指南解讀MR手術(shù)指征二尖瓣關(guān)閉不全治療總結(jié)

重度MR才有手術(shù)指征（缺血性例外），不管EF值多少都可，但EF<0.30高危，無癥狀者也可手術(shù)，手術(shù)盡量瓣膜成形

有癥狀，EF>0.30,ESD<=55mm，應(yīng)手術(shù)有癥狀，EF<0.30orESD>55mm，為高危病人，不是禁忌癥，手術(shù)成功率高手術(shù)，不能則保守治療無癥狀，左室功能不全EF<0.60orESD≥40～45mm，應(yīng)手術(shù)無癥狀，左室功能正常EF>0.60,ESD<40～45mm，如有AForPAH，應(yīng)手術(shù)。無癥狀，左室功能正常EF>0.60,ESD<40～45mm，沒有AForPAH時如成形可能性大可以考慮手術(shù)，非手術(shù)禁忌。心臟瓣膜病診療指南解讀急性MR：硝酸酯類、利尿藥、硝普納、多巴胺慢性MR：無癥狀及左室功能正常者，無高血壓就沒有應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及ACEI的指征慢性MR：如存在左室收縮功能不全:ACEI、β－B、硝酸酯類及利尿劑有房顫時，應(yīng)該用鈣通道阻滯劑、-B、地高辛或可達(dá)龍（極少）控制心率栓塞高危患者，積極抗凝治療：華法林或阿司匹林預(yù)防心內(nèi)膜炎也是需要的MR內(nèi)科治療二尖瓣關(guān)閉不全治療總結(jié)心臟瓣膜病診療指南解讀主動脈瓣狹窄(AS,AorticStenosis)心臟瓣膜病診療指南解讀主動脈瓣狹窄嚴(yán)重程度

輕度中度重度平均跨瓣壓差（mmHg）<2525～40>40峰值流速（m/s）<3.03.0～4.0>4.0瓣口面積(cm2)>1.51.0～1.5<1.0瓣口面積指數(shù)(cm2/m2)>0.90.9-0.6<0.6當(dāng)重度AS且心輸出量正常時，平均跨瓣壓差一般>40mmHg；而心輸出量低時，重度AS可能表現(xiàn)為較低的跨瓣壓差及流速與矯正手術(shù)相關(guān)的治療決策主要取決于有無癥狀。因此，絕對瓣口面積不是決定是否需要主動脈瓣置換的主要因素心臟瓣膜病診療指南解讀對于風(fēng)濕性AS患者，應(yīng)用抗菌素預(yù)防反復(fù)的風(fēng)濕熱是有指征的。合并高血壓的患者用適合的降壓藥物時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。在患者還沒有發(fā)展至有癥狀時沒有特異的治療方案。有癥狀的患者需要手術(shù)而不是內(nèi)科治療。對于主動脈瓣，沒有內(nèi)科治療方法證明可以預(yù)防或阻止其病情進(jìn)展。同時，對于主動脈瓣病變患者重要的是評估和鑒別心臟危險因素以預(yù)防合并CAD.主動脈瓣狹窄內(nèi)科治療心臟瓣膜病診療指南解讀體力活動的推薦應(yīng)根據(jù)臨床檢查，特別強(qiáng)調(diào)狹窄病變的血流動力學(xué)嚴(yán)重程度。其嚴(yán)重性通常通過超聲多普勒判定，但在邊緣病例，精確確定狹窄程度可能需要心導(dǎo)管診斷。對于輕度主動脈瓣狹窄無癥狀患者，體力活動是不受限的，這些患者能夠參與競技運(yùn)動。中重度AS患者應(yīng)避免參加要求較高的的競技運(yùn)動。其它形式的活動可安全進(jìn)行，但建議在開始鍛煉及運(yùn)動項目前應(yīng)進(jìn)行評估。主動脈瓣狹窄患者體力活動及鍛煉心臟瓣膜病診療指南解讀I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥)

有癥狀的重度AS患者(IB)重度AS患者行CABG時(IC)重度AS患者行主動脈或其它心臟瓣膜外科手術(shù)時(IC)重度AS患者并且左室收縮功能不全（EF<0.50）時(IC)AS外科手術(shù)指征心臟瓣膜病診療指南解讀IIa類適應(yīng)癥：對于中度AS行CABG、主動脈手術(shù)或其它心臟瓣膜手術(shù)者，AVR是合理的。(IIaB)AS外科手術(shù)指征心臟瓣膜病診療指南解讀IIb類適應(yīng)癥：對于重度AS無癥狀患者，運(yùn)動后有異常反應(yīng)者（例如癥狀進(jìn)展或無癥狀低血壓）可以考慮AVR(IIbC)對于成人無癥狀重度AS，如果在開始有癥狀時迅速進(jìn)展可能性大（年齡、鈣化及CAD)或手術(shù)可能延遲，可以考慮AVR(IIbC)對于行CABG患者有輕度AS，當(dāng)有中重度瓣膜鈣化的明確證據(jù)，病情進(jìn)展可能很快時，可以考慮AVR(IIbC)，對于無癥狀的極重度AS(瓣口面積小于0.6cm2，平均壓差大于60mmHg，流速大于5m/s），當(dāng)患者預(yù)期手術(shù)死亡率低于1％，可以考慮AVR(IIbC)AS外科手術(shù)指征心臟瓣膜病診療指南解讀III類適應(yīng)癥：無癥狀A(yù)S患者沒有以上列舉的II類手術(shù)指征，為預(yù)防猝死，AVR是沒有益處的(IIIB)AS外科手術(shù)指征心臟瓣膜病診療指南解讀血流動力學(xué)不穩(wěn)定的成人AS患者行AVR高危時，可以施行主動脈球囊瓣膜成形術(shù)，作為后繼施行外科手術(shù)的橋梁（IIbC)成人AS患者由于嚴(yán)重合并癥不能施行AVR時，可以施行主動脈球囊瓣膜成形術(shù)作姑息治療（IIbC)ClassIII:

成人AS患者主動脈球囊瓣膜成形術(shù)不推薦作為AVR的替代，確定更年輕成人患者沒有瓣膜鈣化者可能是一個例外（IIIB)主動脈瓣球囊瓣膜成形術(shù)的相對適應(yīng)癥心臟瓣膜病診療指南解讀重度癥狀A(yù)S患者的治療策略I類指征：有癥狀，或EF<0.50,或合并CABG或其它心臟手術(shù)II類指征：運(yùn)動實驗低血壓、嚴(yán)重瓣膜鈣化、病情進(jìn)展快、手術(shù)延遲等心臟瓣膜病診療指南解讀不能手術(shù)患者的內(nèi)科治療:沒有延長生命的治療，僅有有限的內(nèi)科治療可用于緩解癥狀有肺充血的患者，小心應(yīng)用地高辛、利尿劑、ACEI可能有益。然而應(yīng)認(rèn)識到，過分的減輕前負(fù)荷可能抑制心輸出量并降低全身動脈壓，對于重度AS患者特別注意對于AS所致急性肺水腫患者，硝普鈉可用于減輕充血并改善左室順應(yīng)性。此治療應(yīng)在ICU有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行對于收縮功能抑制或房顫患者，地高辛應(yīng)保留。藥物控制心室率是必須的如心絞痛是主要癥狀，小心應(yīng)用硝酸酯類及-B可能緩解癥狀對于暈厥沒有特別的治療，除非暈厥為緩慢或快速心律失常所致AS不能手術(shù)患者的內(nèi)科治療心臟瓣膜病診療指南解讀特殊考慮

--SpecialConsideration老年患者：由于沒有有效地內(nèi)科治療，而球囊成形也不能替代外科手術(shù)，對于所有AS引起癥狀的老年患者必須考慮AVR。瓣膜置換在任何年齡在技術(shù)上是可能的，但決定實施手術(shù)取決于多種因素包括患者的希望和期望與瓣膜狹窄有關(guān)的過度的或不適當(dāng)?shù)男氖曳屎窨赡苁菄g(shù)期合并癥及手術(shù)死亡率的一個標(biāo)志對于權(quán)衡相關(guān)風(fēng)險因素并鑒別高危及低危老年患者沒有完美的方法，但在個別患者這種風(fēng)險是可以估計的實施AVR的決定取決于潛在改善癥狀及存活率與手術(shù)合并癥及死亡率之間平衡的模糊分析心臟瓣膜病診療指南解讀AS已成為歐洲及北美最常見的VHD，在老年患者主要表現(xiàn)為鈣化性AS(大于65歲占2~7%），第二位的病因是CHD，主要在年輕患者，而RHD已少見評價瓣膜狹窄程度要結(jié)合瓣口面積、壓差、流速及心功能等。當(dāng)瓣口面積小于1.0作為重度狹窄，然而對于特別小或大體表面積的患者，以0.6cm2/m2)是有益的如果心輸出量正常，重度AS平均壓差小于50mmHg是不可能的。如存在低血流（通常左室功能不全所致），重度AS患者也許存在低壓差。只要壓差小于40mmHg，即使瓣口面積小也不能確定重度AS，因為輕中度病變瓣膜也許不能完全開放而產(chǎn)生“功能性小瓣膜面積”（假重度AS)AS的病因、評估心臟瓣膜病診療指南解讀注：中度AS指瓣口面積1-1.5cm2(0.6-0.9cm2/m2)或平均壓差30～50mmHg級別重度AS有癥狀患者IB重度AS行CABG、升主動脈及其它心瓣膜手術(shù)患者IC重度AS無癥狀患者，有左室收縮功能不全（EF<50%)除外其它原因者IC重度AS無癥狀患者，運(yùn)動試驗異常有癥狀I(lǐng)C※重度AS無癥狀患者，運(yùn)動試驗時血壓下降IIaC※中度AS行CABG、升主動脈及其它心瓣膜手術(shù)患者IIaC重度AS無癥狀患者，有中重度瓣膜鈣化及峰速每年遞增0.3m/sIIaCAS有低壓差（<40mmHg）及有收縮功能儲備的左室功能不全I(xiàn)IaC※重度AS無癥狀患者，但運(yùn)動試驗異常表現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常IIbC※重度AS無癥狀患者，左室過度肥厚（＞＝15mm）除外高血壓IIbC※AS有低壓差（<40mmHg）及沒有收縮功能儲備的左室功能不全I(xiàn)IbC※AS行主動脈瓣置換術(shù)的指征心臟瓣膜病診療指南解讀嚴(yán)重

AS的治療策略有癥狀EF<0.50嚴(yán)重瓣膜鈣化病情進(jìn)展快運(yùn)動實驗異常心臟瓣膜病診療指南解讀外科手術(shù)指征解釋對于所有有癥狀且為其它心臟手術(shù)候選的重度AS患者強(qiáng)力推薦早期瓣膜置換。只要壓差大于40mmHg，對于外科手術(shù)EF實際上沒有低限。對于低血流、低壓差患者（EF重度減低及平均壓差小于40mmHg）的處理是有爭議的（如EF降低是過度后負(fù)荷所致手術(shù)，如廣泛心梗所致則不確定），要考慮臨床條件（特別是合并癥）、瓣葉鈣化程度、CAD病變程度及再血管化的可行性等。重度AS無癥狀患者的處理仍有爭議：決定是否手術(shù)在于謹(jǐn)慎評價手術(shù)利益與風(fēng)險。無癥狀患者早期手術(shù)僅推薦在有選擇的低危患者心臟瓣膜病診療指南解讀經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)的指征對于外科手術(shù)高危血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者可作為外科手術(shù)的過渡（IIbC）重度AS有癥狀患者需要急診行大的非心臟手術(shù)的患者（IIbC）由于嚴(yán)重合并癥外科手術(shù)為禁忌者有時也作為一種姑息治療心臟瓣膜病診療指南解讀對于重度AS，AVR是明確的治療方法。目前單純AVR手術(shù)死亡率在小于70歲的患者小于3～5％，而在老年患者是5～10％。增加手術(shù)死亡率的風(fēng)險因素：老年、合并癥、女性、心功能差、急診手術(shù)、左室功能不全、PAH、合并CAD及曾行CABG或瓣膜手術(shù)球囊瓣膜成形術(shù)在兒科病人起重要作用，但成人作用有限，是由于有效率低、并發(fā)癥率高、再狹窄及多數(shù)患者在6～12個月內(nèi)惡化等原因，中遠(yuǎn)期結(jié)果與自然病史近似AS干預(yù)的結(jié)果心臟瓣膜病診療指南解讀需要早期手術(shù)的有癥狀患者，對于AS沒有內(nèi)科治療能夠延遲避免手術(shù)。對于不適合手術(shù)者，如果有心衰可以應(yīng)用地高辛、利尿劑、ACEI或ARB。而這種情況下-B應(yīng)避免。在選擇性的病例，在血流動力學(xué)檢測下可以應(yīng)用硝普納。有高血壓者應(yīng)給予治療，然而有小心避免低血壓維持竇性心律特別重要對于所有AS患者預(yù)防心內(nèi)膜炎是指征AS內(nèi)科治療建議(Medicaltherapy)心臟瓣膜病診療指南解讀對于重度AS合并嚴(yán)重冠脈病變者，在瓣膜手術(shù)時應(yīng)盡可能同時行CABG。但行CABG患者輕度AS行AVR沒有必要。在冠脈手術(shù)時中度AS(平均壓差30~50，瓣口面積1~1.5)行AVR總的來說是有益的嚴(yán)重癥狀A(yù)S患者有彌漫性的冠脈病變不能再血管化，即使屬于高危患者，也不應(yīng)拒絕AVR.對于80歲甚至90歲的老人AVR手術(shù)有著高的合并癥及死亡率，然而手術(shù)能夠延長壽命并改善生活質(zhì)量，年齡不應(yīng)是手術(shù)禁忌癥。手術(shù)決定取決于患者愿望、心臟及非心臟因素AS合并MR者，只要沒有形態(tài)異常(脫垂、風(fēng)濕性或心內(nèi)膜炎），一般沒有必要對二尖辧進(jìn)行外科干預(yù)合并主動脈擴(kuò)張的處理指征同AR（馬凡>45、二瓣>50，其它>55)特別人群考慮心臟瓣膜病診療指南解讀重度AS有癥狀者，行CABG、主動脈或其它心臟瓣膜外科手術(shù)時，有左室收縮功能不全（EF<0.50）者重度AS無癥狀者，運(yùn)動試驗異常、病情進(jìn)展快、極重度狹窄、左室過度肥厚中度AS行CABG、主動脈或其它心臟瓣膜外科手術(shù)時輕度AS行CABG時，有明確的瓣膜鈣化證據(jù)AS但壓差<40mmHg，有左室功能不全時AVR手術(shù)指征主動脈瓣狹窄治療總結(jié)心臟瓣膜病診療指南解讀內(nèi)科治療主動脈瓣狹窄治療總結(jié)無癥狀時沒有特異的治療方案。有癥狀的患者需要手術(shù)而不是內(nèi)科治療。合并高血壓的患者用適合的降壓藥物時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。有心衰、肺充血不適合手術(shù)者，小心應(yīng)用地高辛、利尿劑、ACEI或ARB，可能有益。-B應(yīng)避免。對于AS所致急性肺水腫患者，硝普鈉可用于減輕充血并改善左室順應(yīng)性。如心絞痛是主要癥狀，小心應(yīng)用硝酸酯類及-B可能緩解癥狀心臟瓣膜病診療指南解讀主動脈瓣返流

AorticRegurgitation心臟瓣膜病診療指南解讀急性重度AR，即使給予特殊的內(nèi)科治療，由于肺水腫、室性心律失常、電機(jī)械分離或循環(huán)衰竭致死是很常見的。因此推薦進(jìn)行急診手術(shù)干預(yù)硝普納及正性肌力藥物如多巴胺或多巴酚丁胺可以增加前向血流及降低左室舒張末壓，在術(shù)前暫時治療是有用的雖然beta-B經(jīng)常用于主動脈夾層，但這些藥物應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，因為其在急性AR初始將阻斷代償性的心動過速對于IE所致急性重度AR，手術(shù)不應(yīng)推遲，特別是有低血壓、肺水腫或有低心排證據(jù)時IABP是禁忌癥急性AR內(nèi)科治療心臟瓣膜病診療指南解讀I類和II類指征重度AR患者伴有癥狀或左心室功能不全，由于心臟或非心臟因素不主張施行外科手術(shù)治療時，有指征長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療（IB）（有癥狀或心功能不全不適合手術(shù)者）對于合并心衰癥狀及嚴(yán)重左室功能不全者，為改善血流動力學(xué)在行AVR術(shù)前應(yīng)用血管擴(kuò)張劑短期治療是合理的（IIaC）

（有癥狀及心功能不全者術(shù)前短期應(yīng)用）對于重度AR無癥狀患者有左室擴(kuò)大但收縮功能正常者，可以考慮長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療（IIbC）（左室擴(kuò)大無癥狀者延長代償期）慢性主動脈瓣反流內(nèi)科治療

適應(yīng)癥心臟瓣膜病診療指南解讀III類指征輕中度AR無癥狀患者且左室功能正常長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療無指征（IIIB）左室收縮功能不全適合AVR的無癥狀患者，長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療無指征（IIIC）

左室功能正常或輕中度左室收縮功能不全適合行AVR的有癥狀患者，長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療無指征（IIIC）慢性主動脈瓣反流內(nèi)科治療

禁忌癥心臟瓣膜病診療指南解讀血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、肼苯噠嗪、硝苯地平、非洛地平，ACEI血管擴(kuò)張劑3個應(yīng)用指征均為重度AR.一是對無法手術(shù)者可長期應(yīng)用，第二條僅對適合手術(shù)者短期治療；第三條為延長無癥狀患者的代償期如應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，其目標(biāo)是降低收縮壓，藥物劑量應(yīng)當(dāng)增加直至收縮壓降低或有副作用。由于左室輸出量增加，不可能降低收縮壓到正常，應(yīng)當(dāng)避免過分增加藥物劑量以使收縮壓降至正常。對于血壓正常及左室大小正常者，其作用未知，沒有應(yīng)用指征對于輕中度AR無癥狀患者無高血壓，不推薦血管擴(kuò)張劑。而對于有癥狀患者不能用長期藥物治療代替手術(shù)治療，除非不能手術(shù)治療。對于無癥狀患者，沒有證據(jù)支持長期應(yīng)用地高辛、利尿劑、正性肌力藥物；也沒有任何藥物應(yīng)用于輕中度AR的相關(guān)證據(jù)慢性主動脈瓣反流內(nèi)科治療心臟瓣膜病診療指南解讀對于AR，沒有證據(jù)表明鍛煉將導(dǎo)致或加快左室功能不全的進(jìn)展。正常左室收縮功能無癥狀患者可以參與任何形式的日常體力活動，包括輕度鍛煉劑一些競技運(yùn)動。靜力訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)避免。參與競技運(yùn)動前，推薦進(jìn)行運(yùn)動試驗以評價患者可以承受的鍛煉強(qiáng)度AR患者體力活動及鍛煉心臟瓣膜病診療指南解讀主動脈瓣置換術(shù)(AVR)或主動脈修復(fù)(AVP)的手術(shù)指征I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥)：有癥狀的重度AR患者，無論左室收縮功能狀況如何(IB)慢性重度AR無癥狀患者，休息時有左室收縮功能不全（EF<=0.50）者(IB)慢性重度AR患者行CABG或主動脈及其它心瓣膜手術(shù)時(IC)心臟瓣膜病診療指南解讀AR行AVR的指征IIa類指征：重度AR無癥狀患者，左室收縮功能正常(EF>0.50)但有嚴(yán)重左室擴(kuò)張(EDD>75mm,ESD>55mm)者，行AVR是合理的(IIaB)IIb類指征：中度AR患者行升主動脈手術(shù)時可以考慮AVR(IIbC)中度AR患者行CABG時可以考慮AVR(IIbC)重度AR無癥狀患者，休息時左室收縮功能正常(EF>0.50)，當(dāng)左室擴(kuò)張程度超過EDD70mm/ESD50mm，有左室進(jìn)行性擴(kuò)張、運(yùn)動耐力下降及運(yùn)動后異常血流動力學(xué)反應(yīng)證據(jù)者(IIbC)心臟瓣膜病診療指南解讀AR行AVR的禁忌癥III類指征：對于輕中重度無癥狀A(yù)R患者，左室收縮功能正常(EF>0.50)，左室擴(kuò)張程度不是中重度(EDD<70mm/ESD<50mm)者，AVR不是指征(IIIB)心臟瓣膜病診療指南解讀慢性重度主動脈瓣返流的處理策略I類指征

有癥狀，或EF<0.50,或合并CABG或其它心臟手術(shù)（與AS同）II類指征中度行升主動脈或CABG手術(shù)，重度無癥狀者EDD>70-75mm,ESD>50-55mm心臟瓣膜病診療指南解讀主動脈瓣返流老年患者的特殊考慮老年主動脈瓣疾病患者大部分是AS或AS并AR，單純的AR不常見。一般老年AR患者的預(yù)后較青年或中年患者差超過75歲的患者更可能在左室擴(kuò)大的較早階段發(fā)展至有癥狀或左室功能不全，術(shù)后有更頑固的心室功能不全及心衰癥狀，比年輕患者有著更差的術(shù)后生存率許多此類患者同時合并CAD，在評估癥狀、左室功能不全及外科手術(shù)指征時必須考慮由于治療的目標(biāo)是改進(jìn)生活質(zhì)量而不是延長壽命，對于確定是否實施AVR，癥狀是最重要的指導(dǎo)但是，如手術(shù)風(fēng)險與其他健康患者相當(dāng)，期盼可以改善遠(yuǎn)期結(jié)果，對于發(fā)展至左室功能不全的無癥狀或輕度癥狀患者應(yīng)考慮AVR心臟瓣膜病診療指南解讀升主動脈擴(kuò)張伴主動脈瓣二瓣畸形檢查和治療的強(qiáng)適應(yīng)癥

已知主動脈瓣二瓣畸形患者應(yīng)當(dāng)先做經(jīng)胸超聲心動圖檢查，以確定主動脈根部和升主動脈的直徑。（IB）UCG不能確定主動脈根部或升主動脈形態(tài)的主動脈瓣二瓣畸形患者，有指征施行心臟MRI或CT

檢查（IC）主動脈瓣二瓣畸形患者并主動脈根部或升主動脈擴(kuò)大（直徑>4.0cm），應(yīng)當(dāng)采用心臟超聲、MRI或CT，對主動脈根部/升主動脈的大小和形態(tài)進(jìn)行每年一次的系列評估（IC）主動脈瓣二瓣畸形患者如果主動脈根部或升主動脈直徑>5.0cm或直徑增加速度>=0.5cm/年，有指征施行外科修復(fù)主動脈根部或置換升主動脈（IC）由于重度AS或AR行AVR的二瓣畸形患者，如果主動脈根部或升主動脈直徑>4.5cm，則有指征修復(fù)主動脈根部或置換升主動脈（IC）

心臟瓣膜病診療指南解讀升主動脈擴(kuò)張伴主動脈瓣二瓣畸形檢查和治療的相對適應(yīng)癥

ClassIIa對于主動脈瓣二葉畸形并主動脈根部擴(kuò)張（直徑>4.0cm）的患者，如果不適合外科矯治，且沒有中重度AR，給予β-B是合理的。（IIaC）

主動脈瓣二葉畸形患者，當(dāng)超聲檢查出主動脈根部擴(kuò)張，為進(jìn)一步證實主動脈擴(kuò)張的嚴(yán)重程度及升主動脈的累及范圍，行心臟MRI或CT檢查是合理的（IIaB）心臟瓣膜病診療指南解讀級別重度AR

有癥狀患者（呼吸困難、心功能II/III/IV或心絞痛）IB

無癥狀患者休息時EF<=50%IB

行CABG、升主動脈或其它心瓣膜手術(shù)者IC

無癥狀患者，休息時EF>50％，有嚴(yán)重左室擴(kuò)大（EDD>70mm/ESD>50mm或>25mm/m2)IIaC不管AR嚴(yán)重程度如何，主動脈根部病變主動脈直徑超最大限制>=45的馬凡綜合征患者IC>=50的二瓣畸形患者IIaC>=55的其他患者IIaC主動脈瓣返流的手術(shù)指征心臟瓣膜病診療指南解讀主動脈瓣返流的治療策略有意義的升主動脈擴(kuò)張重度AR,有癥狀重度AR,EF<0.50重度AR，左室擴(kuò)大（EDD>70mm,ESD>50mm)，，，，，心臟瓣膜病診療指南解讀主動脈瓣返流內(nèi)科治療對于不易耐受的急性AR可以應(yīng)用硝普鈉及正性肌力藥物（多巴胺或多巴酚丁胺）以穩(wěn)定臨床情況。對于慢性重度AR并心衰者，當(dāng)手術(shù)為禁忌癥或一旦有術(shù)后頑固性左室功能不全時，ACEI是治療的選擇對于高血壓無癥狀患者，用擴(kuò)血管藥物如ACEI或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等降壓藥物的指征是正當(dāng)?shù)摹τ跓o癥狀患者沒有高血壓者，沒有證明對于馬凡綜合癥患者，beta-B延緩主動脈擴(kuò)張的進(jìn)展，在術(shù)后也應(yīng)給予。重度AR患者，用beta-B應(yīng)非常謹(jǐn)慎，因其舒張期時間的延長會增加返流量。然而，對于嚴(yán)重左室功能不全者可以應(yīng)用AR患者應(yīng)給予教育預(yù)防心內(nèi)膜炎及抗生素預(yù)防應(yīng)用心臟瓣膜病診療指南解讀特殊患者人群

Specialpatientpopulations中度AR患者行CABG或二尖辧手術(shù)者，決定置換主動脈瓣應(yīng)個體化，需根據(jù)AR的病因、年齡、病情進(jìn)展、及瓣膜修復(fù)的可能性。在二尖辧手術(shù)時，當(dāng)進(jìn)行瓣膜置換較瓣膜修復(fù)時更經(jīng)?？紤]同時行主動脈瓣置換。如AR需要手術(shù)伴隨重度MR，兩者都應(yīng)手術(shù)。通常主動脈瓣將需要置換，而二尖辧手術(shù)取決于成功修復(fù)的機(jī)會大小。如修復(fù)機(jī)會小，由于主動脈瓣手術(shù)可能需要抗凝，二尖辧置換可能優(yōu)先選擇。如伴隨MR不需要馬上手術(shù)，決定更困難、需要個體化，但如果二尖辧返流是器質(zhì)性的且修復(fù)可能，那么同時行二尖辧手術(shù)治療是有吸引力的。心臟瓣膜病診療指南解讀AR手術(shù)指征主動脈瓣返流治療總結(jié)有意義的升主動脈擴(kuò)張(馬凡45，二瓣50，其它55）重度AR，有癥狀重度AR，EF<0.50重度AR，EDD>70-75mm或ESD>50-55mm中重度AR合并CABG、主動脈及其它瓣膜手術(shù)心臟瓣膜病診療指南解讀急性AR：硝普納、多巴胺/多巴酚丁胺慢性AR：高血壓用擴(kuò)血管藥物如ACEI或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等降壓藥物血管擴(kuò)張劑3個應(yīng)用指征均為重度AR：一是對無法手術(shù)者可長期應(yīng)用，第二條僅對適合手術(shù)者短期治療；第三條為延長無癥狀患者的代償期。對于馬凡綜合癥患者，beta-B延緩主動脈擴(kuò)張的進(jìn)展無癥狀患者沒有高血壓者沒有指征用血管擴(kuò)張劑、地高辛、利尿劑、正性肌力等藥物AR內(nèi)科治療主動脈瓣返流治療總結(jié)心臟瓣膜病診療指南解讀三尖瓣返流病因：病理性TR更經(jīng)常是功能性的，而不是由于原發(fā)瓣膜損害所致自然病史：對于原發(fā)性TR，有限的可用數(shù)據(jù)表明重度TR預(yù)后不佳，即使多年功能上耐受很好。功能性TR在處理其病因后隨著右心衰改善可能減輕或消失。然而，三尖瓣返流即使在成功糾正左側(cè)瓣膜損害后仍會持續(xù)。手術(shù)結(jié)果：瓣環(huán)成形術(shù)在保守外科中是主要的。人工環(huán)比縫合技術(shù)有著更好的長期結(jié)果，5年殘余TR發(fā)生率分別是10％和20-35％瓣膜置換手術(shù)死亡率風(fēng)險在7-40％，10年存活率30-50％。目前經(jīng)驗支持應(yīng)用生物瓣而不是機(jī)械瓣二尖辧手術(shù)后因慢性TR行三尖瓣再次手術(shù)存在高風(fēng)險主要取決于患者臨床狀況。遠(yuǎn)期效果差與再次手術(shù)前不可逆的右室功能不全有關(guān)心臟瓣膜病診療指南解讀三尖瓣返流手術(shù)指征手術(shù)指征：外科干預(yù)時機(jī)及合適的技術(shù)仍有爭議，主要是由于數(shù)據(jù)有限且疾病的不均一性。總的原則：如技術(shù)可行，保守手術(shù)優(yōu)于瓣膜置換應(yīng)盡早手術(shù)足以避免不可逆性的右室功能不全手術(shù)指征：可能需要糾正TR通常是在手術(shù)糾正左心瓣膜病變時考慮。在這時，重度TR必須糾正，而未達(dá)重度時，當(dāng)有PAH或嚴(yán)重瓣環(huán)擴(kuò)大(>40mm)時可以推薦。由于心內(nèi)膜炎或創(chuàng)傷所致的重度原發(fā)TR，有無癥狀，都應(yīng)手術(shù)。二尖辧術(shù)后，盡管內(nèi)科治療仍有慢性或反復(fù)的重度TR，無左側(cè)瓣膜、心肌或重度右室功能不全時，單純的三尖瓣再次手術(shù)應(yīng)考慮心臟瓣膜病診療指南解讀三尖瓣疾病的干預(yù)指征級別重度TR患者行左心瓣膜手術(shù)時IC重度原發(fā)TR，沒有右室功能不全盡管經(jīng)內(nèi)科治療仍有癥狀I(lǐng)C重度TS(±TR),經(jīng)內(nèi)科治療仍有癥狀I(lǐng)C重度TS(±TR)患者行左心瓣膜干預(yù)者IC中度器質(zhì)性TR患者行左心瓣膜手術(shù)IIaC中度繼發(fā)性TR患者有瓣環(huán)擴(kuò)大(>40mm)行左心瓣膜手術(shù)者IIaC左心瓣膜術(shù)后重度TR有癥狀，不存在左側(cè)心肌、瓣膜或右室功能不全，且沒有重度PHIIaC重度單純性TR，有輕度癥狀或無癥狀，右室進(jìn)行性擴(kuò)大或右室功能惡化IIbC心臟瓣膜病診療指南解讀I類指征對于重度TR患者合并需要手術(shù)治療的二尖辧疾病，三尖瓣修復(fù)是有益的

(IB)IIa類指征重度原發(fā)性TR有癥狀時，三尖瓣替換或瓣環(huán)成形是合理的.(IIaC)重度TR繼發(fā)于病理性/異常的三尖瓣葉，不能行瓣環(huán)成形或瓣膜修復(fù)時，三尖瓣置換是合理的.(IIaC)IIb類指征不到重度TR的患者，行二尖辧手術(shù)時有PAH或三尖瓣環(huán)擴(kuò)大時，三尖瓣環(huán)成形是可以考慮的.(IIbC)三尖瓣疾病治療指征心臟瓣膜病診療指南解讀III類指征（禁忌癥）無癥狀的TR患者，在二尖辧正常的情況下其肺動脈壓小于60mmHg時，三尖瓣置換或瓣環(huán)成形是沒有指征的.(IIIC)對于輕度原發(fā)性TR患者，三尖瓣置換或瓣環(huán)成形是沒有指征的.(IIIC)三尖瓣疾病治療指征心臟瓣膜病診療指南解讀患者臨床狀況及三尖瓣病變的原因通常決定著適合的治療策略手術(shù)治療TR的時機(jī)有爭議，但目前爭議已消失。在二尖辧手術(shù)時，對TR行三尖瓣手術(shù)是常見的，與三尖瓣環(huán)擴(kuò)大所致的TR應(yīng)當(dāng)進(jìn)行三尖瓣成形，因為三尖瓣環(huán)擴(kuò)大是一個進(jìn)行性的過程，如果不處理將可能進(jìn)展為重度TR.近年來，對于重度TR，三尖瓣環(huán)成形已成為一個確定的手術(shù)方法當(dāng)三尖瓣葉自身有病變、畸形或受損時，應(yīng)用低瓣架的機(jī)械瓣或生物瓣行瓣膜置換經(jīng)常是必須的。由于機(jī)械瓣伴隨著高栓塞率的并發(fā)癥，三尖瓣位置優(yōu)先應(yīng)用生物瓣。三尖瓣疾病治療指征心臟瓣膜病診療指南解讀三尖瓣狹窄平均壓差大于5mmHg被作為臨床有意義的TS標(biāo)準(zhǔn)，除非三維超聲，幾何法測定瓣口面積一般不可能。手術(shù)治療：缺少柔軟的瓣葉是保守技術(shù)的主要限制。對于瓣膜置換，即使仍有爭議，通常優(yōu)先應(yīng)用生物瓣而不是機(jī)械瓣，因