新版心肺復(fù)蘇指南解讀課件

心肺復(fù)蘇指南解讀急診與危重癥醫(yī)學(xué)科

本《指南摘要》總結(jié)了2015AmericanHeartAssociation(AHA)心肺復(fù)蘇(CPR)及心血管急救（ECC）指南更新中的關(guān)鍵問(wèn)題和內(nèi)容變更。本指南給復(fù)蘇操作與復(fù)蘇培訓(xùn)帶來(lái)變更的復(fù)蘇科學(xué)和指南建議。目錄簡(jiǎn)介倫理學(xué)急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量：非專(zhuān)業(yè)施救者成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量：醫(yī)護(hù)人員BLS心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)和輔助裝置成人高級(jí)心血管生命支持心臟驟停后救治急性冠脈綜合征特殊復(fù)蘇環(huán)境兒科基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量?jī)和呒?jí)生命支持新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)急救參考文獻(xiàn)最簡(jiǎn)單的方法往往是最有效的方法強(qiáng)調(diào)其他措施不能影響基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和除顫C（Circulation:循環(huán)支持）A

(Airway:開(kāi)放氣道)B（Breathing:呼吸支持）成人基礎(chǔ)生命支持及心肺復(fù)蘇質(zhì)量：醫(yī)護(hù)人員BLS修改要點(diǎn)1：生存鏈一分為二修改要點(diǎn)2：及早識(shí)別患者并啟動(dòng)EMS修改要點(diǎn)2：識(shí)別+啟動(dòng)2015(更新)：一旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng),醫(yī)護(hù)人員必須立即就近呼救，但在現(xiàn)實(shí)情況中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)繼續(xù)同時(shí)檢查呼吸和脈搏然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)(或請(qǐng)求支援)。2010（舊）：醫(yī)務(wù)人員在查看患者呼吸是否消失或呼吸是否正常時(shí)，也應(yīng)檢查反應(yīng)。理由：用意是盡量減少延遲，鼓勵(lì)

快速、有效、同步的檢查和反應(yīng)，而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。修改要點(diǎn)2：識(shí)別+啟動(dòng)鼓勵(lì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的施救者同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟（同時(shí)檢查呼吸和脈搏），以縮短開(kāi)始首次胸部按壓的時(shí)間修改要點(diǎn)4：先給予電擊VS先心肺復(fù)蘇VS2015（更新）：AED伸手可取時(shí)，對(duì)于有目擊的心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器；無(wú)心電監(jiān)護(hù)的情況下發(fā)生心臟驟停，或AED還在街對(duì)面，應(yīng)在在他人前往獲取以及準(zhǔn)備AED的時(shí)候開(kāi)始心肺復(fù)蘇，而且視患者情況，應(yīng)在可供使用后盡快嘗試進(jìn)行除顫手動(dòng)除顫儀自動(dòng)除顫儀AED修改要點(diǎn)4：先給予電擊VS先心肺復(fù)蘇室顫無(wú)脈性室速修改要點(diǎn)4：先給予電擊VS先心肺復(fù)蘇修改要點(diǎn)5：胸外按壓頻率的改變“娛樂(lè)無(wú)極限，速度有上限”修改要點(diǎn)5：胸外按壓頻率的改變胸外按壓速率：100至120次/分鐘2015(更新)：對(duì)于心臟驟停的成年患者,施救者以每分鐘

100至120

次的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。2010（舊）：非專(zhuān)業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100次的按壓速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。理由：有研究表明按壓速率與有效按壓深度之間存在一個(gè)有效區(qū)間，超過(guò)120次每分鐘時(shí)，有效的按壓深度會(huì)隨著速度的增加而減少。修改要點(diǎn)6：胸外按壓深度的改變按壓深度5-6厘米修改要點(diǎn)7：胸外按壓---胸廓充分回彈修改要點(diǎn)7：胸外按壓---離開(kāi)胸壁胸廓回彈2015(更新)：施救者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。2010（舊）：每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。理由：胸廓回彈能夠產(chǎn)生相對(duì)胸廓內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)靜脈回流和心肺血流。在按壓間隙倚靠在患者胸上會(huì)妨礙胸廓充分回彈?；貜棽怀浞謺?huì)增加胸廓內(nèi)壓力，減少靜脈回流、冠狀動(dòng)脈灌注壓力和心肌血流，影響復(fù)蘇存活率。修改要點(diǎn)8：盡量減少中斷次數(shù)按壓按壓按壓10S修改要點(diǎn)8：C-A-B順序仍需堅(jiān)持胸外按壓能向心臟和腦提供重要的血流量，研究表明，心臟驟停時(shí)，患者經(jīng)過(guò)搶救生存率要比那些未做CPR的高胸外按壓不受體位的影響，可以即時(shí)進(jìn)行，而定位頭部和進(jìn)行口對(duì)口呼吸都需花費(fèi)時(shí)間C-A-BA-B-C>修改要點(diǎn)8：C-A-B順序仍需堅(jiān)持對(duì)于施救順序，最新的指南重申應(yīng)遵循10年版指南內(nèi)容，即單一施救者的施救順序：應(yīng)先開(kāi)始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C-A-B），減少首次按壓的延時(shí)；30次胸外按壓后做2次人工呼吸。口對(duì)口人工呼吸淡化?。?010版-2015版）指南淡化了非專(zhuān)業(yè)人員復(fù)蘇過(guò)程中的口對(duì)口人工呼吸，強(qiáng)調(diào)根據(jù)其掌握的急救技能的水平選擇性的進(jìn)行心肺復(fù)蘇有研究顯示，對(duì)于心臟病導(dǎo)致的心臟驟停，單純胸外按壓與同時(shí)進(jìn)行按壓和人工呼吸的復(fù)蘇方式存活率相近。

修改要點(diǎn)10：口對(duì)口人工呼吸：淡化

修改要點(diǎn)10：口對(duì)口人工呼吸：淡化用于復(fù)蘇的血管加壓藥:加壓素2015(更新)：聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，替代標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素治療心臟驟停時(shí)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。2010（舊）：一劑靜脈/骨內(nèi)推注的40單位加壓素可代替第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。修改要點(diǎn)11：加壓素被除名修改要點(diǎn)12：腎上腺素PK用于復(fù)蘇的血管加壓藥:腎上腺素2015(更新)：因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應(yīng)盡早給予腎上腺素。理由：研究發(fā)現(xiàn)，及早給予腎上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。修改要點(diǎn)12：腎上腺素心臟驟停后的藥物治療:利多卡因2015(更新)：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開(kāi)始或繼續(xù)給予利多卡因。理由：近期一項(xiàng)針對(duì)心臟驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的復(fù)發(fā)有所減少，但沒(méi)有顯示長(zhǎng)期有利或有害。修改要點(diǎn)13：利多卡因心臟驟停后的藥物治療:β-受體阻滯劑2015(更新)：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后β-受體阻滯劑的常規(guī)使用。但是因室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開(kāi)始或繼續(xù)口服或靜脈注射β-受體阻劑。理由：在一項(xiàng)針對(duì)因室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，然后恢復(fù)自主循環(huán)的患者的觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)施用β-受體阻滯劑與生存率增加相關(guān)。修改要點(diǎn)14：:β-受體阻滯劑冠狀動(dòng)脈血管造影2015(更新)：所有疑似心源性心臟驟?；颊?，無(wú)論是ST段抬高的院外心臟驟停患者，還是疑似心源性心臟驟停而沒(méi)有心電圖ST段抬高的患者，也無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造影。2010（舊）：甚至在STEMI未完全確定時(shí)，對(duì)推測(cè)由缺血性心臟病導(dǎo)致心臟停搏的患者在恢復(fù)自主循環(huán)后進(jìn)行直接PCI也是合理的。理由：多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與存活率和良好的功能預(yù)后都存在正相關(guān)。修改要點(diǎn)14：及早冠脈造影經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）2015(更新)：患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療(PCI)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。如果SEMEI患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時(shí)內(nèi)，最多24小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時(shí)，才轉(zhuǎn)診。理由：多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與存活率和良好的功能預(yù)后都存在正相關(guān)。修改要點(diǎn)15：及早PCI目標(biāo)溫度管理2015(更新)：所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷(即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng))的成年患者都應(yīng)采用TTM，目標(biāo)溫度選定在32℃到36℃之間，并至少維持24小時(shí)。2010（舊）：對(duì)于院外室顫性心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷(即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng))的成人患者，應(yīng)將體溫冷卻到32℃到34℃，維持12到24小時(shí)。理由：對(duì)TTM的初步研究，對(duì)比了降溫到32℃及34℃和沒(méi)有具體溫度的TTM，發(fā)現(xiàn)采取了誘導(dǎo)性低溫治療的患者神經(jīng)功能預(yù)后有所改善。修改要點(diǎn)16：低溫治療之一24小時(shí)后繼續(xù)溫度管理2015(更新)：在TTM后積極預(yù)防昏迷患者發(fā)熱是合理的。理由：在一些觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)TTM結(jié)束后恢復(fù)體溫時(shí)發(fā)熱會(huì)惡化神經(jīng)損傷，不過(guò)研究存在矛盾。由于TTM后預(yù)防發(fā)熱相對(duì)有益，而發(fā)熱可能產(chǎn)生危害，故建議預(yù)防發(fā)熱。修改要點(diǎn)16：低溫治療之二BLS中成人高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的注意事項(xiàng)THANK

U2015版指南最新的變化要點(diǎn)2.優(yōu)化心肺復(fù)蘇順序：3.對(duì)“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”的步驟：6.胸外按壓速度：7.胸外按壓幅度：由C-A-B代替A-B-C取消每分鐘最少100-120次/分成人胸骨少5-6厘米1.生存鏈的變化：兩條生存鏈4.口對(duì)口人工呼吸：淡化5.單/雙人按壓與通氣比例30：2不變心臟驟停后救治（修改）復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)2015(更新)：在心臟驟停后救治中，應(yīng)該避免和立即矯正低血壓(收縮壓低于90毫米汞柱，平均動(dòng)脈壓低于65毫米汞柱)理由：對(duì)心臟驟停后患者的研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓低于90毫米汞柱，或平均動(dòng)脈壓低于65毫米汞會(huì)造成死亡率升高和功能恢復(fù)減少，而收縮動(dòng)脈壓大于100毫米汞柱時(shí)恢復(fù)效果更好。雖然較高的血壓似乎更好，但收縮或平均動(dòng)脈壓的具體目標(biāo)未能確定，因?yàn)樵囼?yàn)通常研究的是包括血流動(dòng)力學(xué)控制在內(nèi)的多項(xiàng)干預(yù)協(xié)同的綜合干預(yù)。此外，由于患者的基線血壓各不相同，不同患者維持最佳器官灌注的要求可能不同。修改要點(diǎn)3：及早EMMS以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇:基本原則2015(新)：一旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即呼救同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請(qǐng)求支援理由：更新的醫(yī)護(hù)人員BLS流程圖旨在說(shuō)明哪些時(shí)候，哪些地點(diǎn)可以按順序靈活處理。心臟驟停后救治（修改）心臟驟停后預(yù)后評(píng)估2015(更新)：對(duì)于沒(méi)有接受TTM的患者，利用臨床檢查預(yù)后不良神經(jīng)結(jié)果的最早時(shí)間，是在心臟驟停發(fā)生72小時(shí)后，但若懷疑有鎮(zhèn)靜的殘留效果或癱瘓干擾臨床檢查時(shí)，還可進(jìn)一步延長(zhǎng)時(shí)間。2015(更新)：對(duì)于接受了TTM治療的患者，當(dāng)鎮(zhèn)靜和癱瘓可能干擾臨床檢查時(shí)，應(yīng)等回到正常體溫72小時(shí)后再預(yù)測(cè)結(jié)果。2010（舊）：雖然確定了某些具體的測(cè)試的有效時(shí)間，但沒(méi)有對(duì)預(yù)后評(píng)估時(shí)間做出具體的整體建議。

心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)和輔助裝置不建議例行使用阻力閥裝置(ITD)輔助傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，使用阻力閥裝置