醫(yī)學(xué)生臨床思維概述定稿課件

醫(yī)學(xué)生臨床思維訓(xùn)練（呼吸系統(tǒng)篇）QBY就醫(yī)異常感覺----癥狀異常發(fā)現(xiàn)----體征主訴（一）臨床思維概述對(duì)異常進(jìn)行解釋----診斷對(duì)診斷的疾病行治療

我們學(xué)習(xí)疾病知識(shí)的模式Frommedicalstudentstodoctors定義發(fā)病機(jī)制病因病理生理臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)治療與預(yù)后我們課堂這樣學(xué)習(xí)發(fā)病機(jī)制問診輔助檢查查體分析綜合資料（臨床思維）初步診斷修正、確立診斷信息補(bǔ)充治療反應(yīng)、特殊檢查項(xiàng)目、查閱資料、演變查什么？怎么查？簡單→復(fù)雜價(jià)低→價(jià)高方便快捷→周期長（二）臨床診斷思維方法的基本要點(diǎn)實(shí)事求是的原則“一元論”原則用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇原則器質(zhì)性病變優(yōu)先原則可治療疾病優(yōu)先考慮原則（但應(yīng)高度注意惡性疾病的存在）。簡化思維程序原則見病見人的原則急危重病與一般性疾病均有可能時(shí)，首先排除前者避免犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤2、“一元論”原則即單一病理學(xué)原則，就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因?yàn)樵谂R床中，同時(shí)存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的概率是很少的。掌握第一手資料，尊重事實(shí)，全面分析，避免主觀性和片面性。1、實(shí)事求是原則6、簡化思維程序原則參照疾病的多種表現(xiàn)，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡化程序的思維方式，有利于抓住主要矛盾，予以及時(shí)處理。7、見病見人的原則同樣的疾病在不同的人身上表現(xiàn)會(huì)有差異，要用生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)去思維和分析。以便早期及時(shí)地對(duì)疾病予以恰當(dāng)?shù)奶幚怼?、可治性疾病優(yōu)先原則（三）疾病診斷的內(nèi)容和格式病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病的診斷（四）臨床診斷的幾種思維方法

是醫(yī)師從獲取臨床資料到形成結(jié)論的中間思維過程。演繹推理——根據(jù)患者所具有的共性或普遍性的線索（或特征性的）來推導(dǎo)出其診斷結(jié)論。歸納推理——醫(yī)師根據(jù)所收集到的個(gè)別或特殊的診斷線索，來對(duì)照某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.推理

由臨床病例啟動(dòng)醫(yī)生的回憶,與過去經(jīng)歷或書本模式進(jìn)行對(duì)比、識(shí)別，使經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，“對(duì)號(hào)入座”進(jìn)行臨床診斷。

2.經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)六、臨床診斷錯(cuò)誤原因的分析（一）客觀原因包括疾病因素；患者因素；醫(yī)療條件限制。（二）主觀原因信息資料收集不全面、不確切、不完整觀察病情不細(xì)致過分依賴和相信輔助檢查結(jié)果先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)收集病史的能力查體能力分析輔助檢查能力七、臨床診斷思維步驟1、提出問題：病人有何功能異常？

病人有何結(jié)構(gòu)異常？

病人功能異常與其結(jié)構(gòu)異常之間的因果關(guān)系？

引起結(jié)構(gòu)和功能異常的原因和機(jī)制？

病人所發(fā)生的一系列問題中孰輕孰重？2、找出解決問題的辦法：

根據(jù)以上所提出問題提出3-5個(gè)假設(shè)診斷

根據(jù)搜集的情報(bào)驗(yàn)證夾著診斷的真實(shí)性

尋找具有特征性的情報(bào)，進(jìn)行比較鑒別

縮小診斷范圍，提出最可能的診斷

提出進(jìn)一步檢查及處理措施，修正診斷

病史：

魏××，25歲，男性，。因干咳，低熱，10天，呼吸困難6天入院。

患者10天前出差受涼后，出現(xiàn)咳嗽，無痰，下午發(fā)熱，體溫多在38-38.5C0

，伴有盜汗，近6天來逐漸感到氣促，到醫(yī)院就診。臨床思維范例一呼吸動(dòng)度右側(cè)稍減弱，右下肺語顫減低，語音傳導(dǎo)減弱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，雙肺無干濕性羅音查體NEXT?胸片檢查(如圖)

顯示右下肺有一大片致密影，上緣呈外高內(nèi)低的弧形影。

NEXT?胸水草黃色，有凝塊，比重1.022.細(xì)胞數(shù)700×106/L。蛋白36g/L，LDH326U/L，ADA52U/L胸水CEA1.2μg/L胸腔穿刺：化驗(yàn)結(jié)果鑒別診斷類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛，血象：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高，影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈草黃色甚或膿性。細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，糖和PH值明顯降低，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，膿胸：積液為膿性，極易形成包裹，慢性膿胸：表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷。惡性胸腔積液見于中老年，病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦，體征可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象：如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等，胸水多為血性，量大增長迅速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高，胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別。胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起?？菇Y(jié)核治療無效。病例分析2臨床思維范例二

病例：女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)”急診入院。3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。1年前上述癥狀逐漸加重，休息時(shí)亦感疲乏無力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，繼之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。思考步驟1、特征性表現(xiàn)？病程長，反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重咳嗽，咳痰，呼吸困難，發(fā)熱為主要表現(xiàn)口唇輕度發(fā)紺過清音；哮鳴音及少量濕啰音；雙下肢輕度浮腫。

思考步驟2、與某種疾病相吻合？病程長，反復(fù)發(fā)作，癥狀逐漸加重----慢性疾病，具有反復(fù)，進(jìn)行性，和易加重的特點(diǎn)咳嗽，咳痰，呼吸困難------慢阻肺？慢支？哮喘？支氣管擴(kuò)張癥？某些間質(zhì)性肺疾??？近2天出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸道癥狀加重-----合并感染口唇發(fā)紺-----呼吸衰竭過清音----肺氣腫雙肺哮鳴音，濕羅音-----支氣管痙攣，分泌物增多----哮喘并發(fā)感染？慢支（慢阻肺）急性加重？不能排除支氣管擴(kuò)張癥。還需要想到合并左心功能不全可能性雙下肢輕度浮腫-----右心功能不全？----（結(jié)合病史，肺心病失代償？仍不能排除左心功能不全）思考步驟3、尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖或心臟彩色多譜勒證實(shí)心房纖顫心電圖證實(shí)急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線檢查證實(shí)亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)、心臟彩色多譜勒證實(shí)腦梗塞腦CT、腦血管造影證實(shí)思考步驟

4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰肺動(dòng)脈高壓、肺淤血進(jìn)行性加重發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功能不全球結(jié)膜出血點(diǎn)、脾腫大細(xì)菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識(shí)障礙左心房附壁血栓或贅生物脫落→腦栓塞

腦梗死肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期最終確定診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫急性肺水腫右心衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎大腦中動(dòng)脈腦栓塞、腦梗死思考步驟情景再現(xiàn)一次：臨床診斷思維步驟1、提出問題：病人有何結(jié)構(gòu)異常？

病人有何功能異常？

病人功能異常與其結(jié)構(gòu)異常之間的因果關(guān)系？

引起結(jié)構(gòu)和功能異常的原因和機(jī)制？

病人所發(fā)生的一系列問題中孰輕孰重？2、找出解決問題的辦法：

根據(jù)以上所提出問題提出3-5個(gè)假設(shè)診斷

根據(jù)搜集的情報(bào)驗(yàn)證夾著診斷的真實(shí)性

尋找具有特征性的情報(bào)，進(jìn)行比較鑒別

縮小診斷范圍，提出最可能的診斷

提出進(jìn)一步檢查及處理措施，修正診斷作業(yè)1：65歲的李先生因?yàn)榘l(fā)熱伴咳嗽、咳痰一周，來到仁濟(jì)醫(yī)院呼吸科門診就診。1.請(qǐng)問上述病歷包含有哪些重要的癥狀?2.分析這些癥狀的可能的病因，簡要?dú)w納其發(fā)病機(jī)制3.可能是哪些疾病導(dǎo)致了李先生的這些癥狀？4.如果要作出進(jìn)一步的判斷，還需要詢問李先生這些癥狀有何特點(diǎn)及有哪些其他伴隨癥狀？以寢室為單位完成作業(yè)----討論，再討論

老張，男性，69歲，去年冬天的一個(gè)早晨，和平時(shí)一樣去菜場買菜，因?yàn)檫@些天她有些咳嗽，咳痰，所以外出時(shí)特意加穿了一件厚毛衣，買菜后他覺得有些累，走的快點(diǎn)就有點(diǎn)喘不上氣來，于是慢悠悠的往家走，剛爬上二樓，他就覺得呼吸困難，似乎再也爬不上去了，只能停在二樓休息。這時(shí)正巧她女兒下班，忙攙扶老張上了三樓，回家后，老張坐著休息了好一會(huì)兒，呼吸才覺得順暢些，他又說有些頭痛，女兒給她測體溫，發(fā)現(xiàn)體溫，38.5℃，于是趕緊叫了輛出租車送她去了醫(yī)院急診。情景1見習(xí)作業(yè)2

醫(yī)生追問病史發(fā)現(xiàn)，老張近十余年來，每年在秋冬換季時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的咳嗽，咳些白色泡沫痰，一般沒有發(fā)熱和氣急等其他不適，他也沒有引起重視，總是讓她女兒到地區(qū)醫(yī)院配一些消炎藥吃幾天，似乎好一些，就不再治療了，每年總會(huì)持續(xù)2到3個(gè)月的時(shí)間，反正天氣轉(zhuǎn)暖后咳嗽也會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)，這次兩天前洗澡時(shí)受涼后，老張咳嗽次數(shù)增多。痰量明顯增多，而且為白色膿痰，偶爾有些氣急未引起注意，直到今晨買菜時(shí)才出現(xiàn)上樓困難。

情景2

老張平時(shí)有抽煙的習(xí)慣，一般每天1到2包有輕度的高血壓，平時(shí)也服用降壓藥，本次發(fā)病數(shù)天來老張一般情況可，胃口可夜間睡眠差，二便正常，無明顯體重下降。在急診看病時(shí)，醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)，神志清楚，呼