事故調(diào)查報(bào)告

事故調(diào)查報(bào)告

一、事故基本情況：事故名稱(chēng)：二硫化碳地槽著火事故

事故單位：農(nóng)藥車(chē)間

事故時(shí)間：2008年9月9日0時(shí)

事故等級(jí)：一般事故

事故類(lèi)別：管理事故

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和處理情況：

9月9日0-8班次，**車(chē)間*化崗位接班后LR03*化釜合格，當(dāng)班操作工朱某待*化釜降溫靜止分層時(shí)間里備料，在0：00點(diǎn)左右從二硫化碳儲(chǔ)罐往地槽放二硫化碳，當(dāng)操作工看到地槽液位到了指定高度時(shí)，就關(guān)閉儲(chǔ)罐通往地槽的閥門(mén)，這時(shí)回頭看地槽檢查孔（Dn125）已經(jīng)冒出藍(lán)色的火焰，同一時(shí)間當(dāng)班班長(zhǎng)吳某也發(fā)現(xiàn)了火苗，遂即大聲喊當(dāng)班管理員蘇某，管理員與操作工都提著干粉滅火器到地槽處撲火。蘇某到著火點(diǎn)后首先關(guān)閉與地槽相連的所有閥門(mén)，并發(fā)現(xiàn)滅火器滅火效果不好（因?yàn)槭窃谌萜髦型饷盎穑趶教n125），隨即找來(lái)水管往地槽快速加水，水快加滿時(shí)地槽檢查口火焰熄滅，經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查后清理現(xiàn)場(chǎng)。三、事故調(diào)查經(jīng)過(guò)：

農(nóng)藥車(chē)間在事故發(fā)生8小時(shí)后，口頭告知安全監(jiān)督部發(fā)生了本次事故。生產(chǎn)部經(jīng)理王某對(duì)此事故也非常重視，并做了了解和調(diào)查，督促管理員寫(xiě)了事故經(jīng)過(guò)和對(duì)事故的分析總結(jié)，并確定為靜電引起著火（附后）。安全監(jiān)督部在經(jīng)過(guò)了解后感覺(jué)事件重大，根據(jù)現(xiàn)有材料分析（有關(guān)人員已經(jīng)下班），又到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，認(rèn)為事故原因不清，理由不充分，所以在9月10日早上再次把當(dāng)班管理員蘇某和有關(guān)人員留下進(jìn)行事故分析調(diào)查。四、事故原因：安全監(jiān)督部認(rèn)為這是非常大的安全隱患，涉及兩個(gè)使用二硫化碳的車(chē)間，本著實(shí)事求是的原則，經(jīng)過(guò)仔細(xì)的詢(xún)問(wèn)和對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的分析，確認(rèn)了事故原因：1、經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)了解到，由于地槽液位在夜間看不到，必須用手電筒照明，操作工在備料結(jié)束時(shí)用手持充電手電筒（第二代強(qiáng)光數(shù)碼探照燈，SY-9800型，3.7V,8W）從檢查孔往地槽中照，看到液位后就去關(guān)閉閥門(mén)，再回頭時(shí)，地槽檢查孔冒火。從這個(gè)操作過(guò)程和時(shí)間順序看，手電筒是這次著火事故的最主要原因。有兩個(gè)理由證明：在調(diào)查過(guò)程中了解到，此型號(hào)的手電筒在打開(kāi)一段時(shí)間后，手電筒玻璃面罩會(huì)燙手；另外這只手電筒的防護(hù)玻璃面罩已經(jīng)壞，有2cm×2cm面積的破損，玻璃已掉，二硫化碳揮發(fā)的蒸汽可以直接接觸到高溫?zé)襞?，點(diǎn)燃二硫化碳蒸汽。2、在9月3日新到原料二硫化碳，在往儲(chǔ)罐中打料時(shí)，把部分地槽內(nèi)的水封水打入儲(chǔ)罐，造成地槽水封用水量減少，會(huì)造成部分二硫化碳揮發(fā)，地槽內(nèi)二硫化碳蒸汽從檢查孔排出，被手電筒點(diǎn)燃，是這次事故的一個(gè)輔助原因。3、由于儲(chǔ)罐到地槽的放料管沒(méi)有插入液下（檢查不到，但從放料時(shí)觀察，不是液下管），造成放料過(guò)程中大量二硫化碳蒸汽揮發(fā)到地槽空間，地槽內(nèi)二硫化碳蒸汽從檢查孔排出，被手電筒點(diǎn)燃，是這次事故的另一個(gè)原因。4、車(chē)間分析原因中講到放料管進(jìn)入地槽不是液下管，在放料過(guò)程中產(chǎn)生靜電，最終引發(fā)著火事故的原因存在著疑點(diǎn)如下：⑴現(xiàn)場(chǎng)管路銅皮跨接都完好無(wú)損，部分閥門(mén)都是近期更換的，各部位接觸都良好，達(dá)不到電子聚集放電的條件；⑵地槽在混凝土澆筑的地下槽，內(nèi)部存有半槽水，如果有靜電產(chǎn)生，也會(huì)導(dǎo)入水中或地下；⑶角鋼接地粧就在地槽邊上，距離較近，歷次靜電接地和避雷檢測(cè)都能達(dá)標(biāo)，不可能有電子聚集，達(dá)不到放電條件。五、事故損失情況：本次事故未造成人員傷亡，未造成原輔材料的損失，只是在滅火過(guò)程中使用了兩只8Kg干粉滅火器。慶幸的是地槽中充滿二硫化碳蒸汽，內(nèi)部沒(méi)有氧氣，燃燒只在檢查孔接近空氣的地方，不然后果不可想象。六、事故暴露出的問(wèn)題：

⑴在事故發(fā)生后，操作工不能很好的及時(shí)處理事故，處理時(shí)間較長(zhǎng)，說(shuō)明車(chē)間對(duì)操作工的應(yīng)急培訓(xùn)還不到位；⑵農(nóng)藥車(chē)間事故應(yīng)急預(yù)案需完善，應(yīng)急預(yù)案中二硫化碳不同條件下的預(yù)防和撲救沒(méi)有針對(duì)性；⑶由于從生產(chǎn)以來(lái)就始終使用手電筒看液位，從管理到操作都存在麻痹大意思想，對(duì)相關(guān)原料性質(zhì)了解不深，使用工具不妥；⑷車(chē)間對(duì)事故調(diào)查不認(rèn)真，不能如實(shí)反映問(wèn)題；⑸地槽設(shè)計(jì)存在問(wèn)題，應(yīng)制作成液下放料管。七、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：

（1）車(chē)間要有針對(duì)性的詳細(xì)規(guī)范有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，并加以強(qiáng)化培訓(xùn)，做到緊急情況下的及時(shí)處理。（2）二硫化碳系統(tǒng)絕對(duì)不允許使用手電筒作為現(xiàn)場(chǎng)操作工具。（3）白天看得見(jiàn)的條件下往地槽放二硫化碳原料，夜間使用時(shí)送往計(jì)量槽，不允許夜間放料。（4）大修時(shí)改造地槽，加設(shè)液下放料管，排空管道上面增加控制閥門(mén)，增加液位顯示裝置。

（5）二硫化碳系統(tǒng)操作人員，加強(qiáng)責(zé)任心，每次操作完畢后都要仔細(xì)檢查，特別是白天，用手摸，感知溫度變化情況，完善操作程序。（6）二硫化碳原料入庫(kù)后，詳細(xì)檢查，及時(shí)補(bǔ)充水封水。八、措施落實(shí)：執(zhí)行措施的負(fù)責(zé)人：王某執(zhí)行情況的檢查人：趙某九、對(duì)事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)：

事故責(zé)任分析：

（1）屬于遺留管理問(wèn)題，從開(kāi)車(chē)一來(lái)一直沿用手電筒檢查液位這個(gè)方法，屬管理上長(zhǎng)期存在的漏洞；（2）操作人員存在麻痹思想，水封水位減少?zèng)]有及時(shí)補(bǔ)充。處理情況：鑒于本次事故沒(méi)有造成損失，并且在著火時(shí)管理員蘇國(guó)華組織處理的方法比較正確，未造成更大的連鎖事故，所以對(duì)相關(guān)責(zé)任人都免于處罰；農(nóng)藥車(chē)間要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)召開(kāi)班前班后會(huì)，對(duì)操作人員進(jìn)行相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)，詳細(xì)解釋本次事故的緣由，穩(wěn)定軍心，以利正常生