抗心律失常藥課件

第十九章

抗心律失常藥⑴概述；

⑵抗心律失常藥的分類；⑶常用抗心律失常藥；⑷合理用藥原則。1☆心律失常:

由于沖動(dòng)起源、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所致的心跳節(jié)律和頻率的紊亂，是一種嚴(yán)重的心臟疾病。

☆分型：緩慢型和快速型心律失常。一、概述:2▽緩慢型心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩；各種傳導(dǎo)阻滯治療以M受體阻斷藥和β受體激動(dòng)藥▽快速型心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速早搏陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)和顫動(dòng)3

☆自律心肌細(xì)胞：竇房節(jié)、房室節(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞

☆非自律心肌細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞

心肌細(xì)胞特性：

☆

自律性

☆

傳導(dǎo)性；

興奮性

☆

收縮性5有效不應(yīng)期

（EffectiveRefractoryPeriod，ERP）從開始除極至膜電位恢復(fù)到–60~-50mv的時(shí)間在ERP中，細(xì)胞對(duì)刺激不產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位EPR↑，心肌不起反應(yīng)的時(shí)間↑，產(chǎn)生快速型心律失常的機(jī)會(huì)↓。67☆沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙：?jiǎn)渭冃詡鲗?dǎo)障礙：傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯折返激動(dòng)：指神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通道折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。9后除極:繼0相除極后所發(fā)生的除極。早后除極:2或3相，Ca2+內(nèi)流增多引起。遲后除極:4相，胞內(nèi)Ca2+過(guò)多誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流引起。10折返激動(dòng)：大部分心律失常都由之引起。單個(gè)折返—早搏；連續(xù)折返—心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)；多個(gè)微型折返—顫動(dòng)。消除單向傳導(dǎo)阻滯使其變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯延長(zhǎng)ERP的藥物均可消除折返，具有抗心律失常作用11三）抗心律失常藥的作用機(jī)制降低自律性4相Na+內(nèi)流或Ca2+內(nèi)流；促進(jìn)K+外流而增大最大舒張電位提高閾電位減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)：早后除極：Ca2+拮抗藥遲后除極：Ca2+、Na+通道阻滯藥13改變膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)性膜反應(yīng)性：K+外流

膜電位傳導(dǎo)消除單向阻滯（苯妥因鈉）；膜反應(yīng)性：Na+內(nèi)流膜電位傳導(dǎo)單向阻滯變雙向（奎尼丁）改變ERP及APD而減少折返

ERP絕對(duì)/相對(duì)；不均一趨向均一。14二、抗心律失常藥的分類I類：Na+通道阻滯藥

Ia類：中度阻滯Na+通道，奎尼丁、普魯卡因酰胺等Ib類：輕度阻滯Na+通道，利多卡因、苯妥因鈉等Ic類：重度阻滯Na+通道，普羅帕酮、氟尼卡等15三、常用抗心律失常藥奎尼丁(quinidine)藥理作用降低自律性：減少4相Na+內(nèi)流。減慢傳導(dǎo)速度：降低0相最大速率和膜反應(yīng)性。延長(zhǎng)不應(yīng)期：減少K+外流對(duì)植物神經(jīng)的影響：阻斷受體；抗膽堿作用17臨床應(yīng)用特點(diǎn)：廣譜、迅速、療效顯著，但安全范圍小、不良反應(yīng)多，限制了應(yīng)用。適用于：心房顫動(dòng)和撲動(dòng)室上性和室性心動(dòng)過(guò)速室上性和室性早搏18不良反應(yīng)胃腸道:惡心、嘔吐、腹瀉等金雞納反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)+CNS癥狀(耳鳴、視聽力障礙、暈厥、譫妄等）過(guò)敏反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫等心血管反應(yīng)：低血壓、心律失常等奎尼丁暈厥或猝死：偶見，嚴(yán)重19應(yīng)用注意事項(xiàng)收縮壓明顯下降、心率減慢，均宜停藥觀察。用本藥復(fù)律時(shí)病人必須住院。心衰、血壓過(guò)低、嚴(yán)重竇房結(jié)病變、高度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯和妊娠患者禁用相互作用：與地高辛合用應(yīng)減量。21Ib類：利多卡因、苯妥因鈉、美西律輕度降低0相上升最大速率，減慢傳導(dǎo)速度。抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性。促進(jìn)K+外流，縮短APD和ERP，縮短APD更顯著。22利多卡因(lidocaine)藥理作用降低自律性：蒲氏纖維影響傳導(dǎo)治療量當(dāng)胞外K+較高時(shí)—減慢傳導(dǎo)；對(duì)血K+降低或受損而部分除極的心肌—加速傳導(dǎo)。相對(duì)延長(zhǎng)ERP23苯妥因鈉(大侖丁)作用與利多卡因相似，且抑制洋地黃中毒所致觸發(fā)活動(dòng)，并與洋地黃競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶。主要用于室性心律失常，尤其是洋地黃中毒所致更有效（首選藥）。不良反應(yīng)：靜注太快致呼吸、心臟抑制，室顫、低血壓等。25Ic類：

普羅帕酮(心律平)重度阻滯Na+通道，能明顯降低0相上升最大速率而減慢傳導(dǎo)速度；抑制4相Na+內(nèi)流而降低自律性。廣譜，室上性和室性均有效有致心律失常作用，增加病死率。26III類—延長(zhǎng)APD的藥物：胺碘酮藥理作用：阻滯Na+、Ca2+、K+通道，阻斷和受體作用。降低自律性：竇房結(jié)、蒲氏纖維減慢傳導(dǎo)速度：蒲氏纖維、房室結(jié)顯著延長(zhǎng)APD、ERP29

臨床應(yīng)用廣譜、作用強(qiáng)，可用于室上性及室性心律失常陣發(fā)性心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室上速室性心律失常：早搏、室速30不良反應(yīng)甲狀腺功能亢進(jìn)或低下角膜黃色微粒沉淀肺間質(zhì)纖維化：0.5-1.5%,預(yù)后嚴(yán)重皮膚對(duì)光敏感心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。31IV類藥—Ca2+拮抗藥

維拉帕米抗心律失常作用降低自律性、減少后除極及觸發(fā)活動(dòng)減慢傳導(dǎo)：竇房結(jié)、房室結(jié)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期臨床應(yīng)用對(duì)陣發(fā)性室上性:好而快（首選藥）對(duì)房撲和房顫：減慢心室率32本類藥所致心律失常作用：

⊙現(xiàn)有抗心律失常藥均有不同程度的致心律失常作用：加重或惡化原有心律失常，引起新的心律失常。

⊙機(jī)制與心律失常機(jī)制相同33⊙Ic類抗心律失常藥（心律平）易于引起嚴(yán)重的心律失常。

⊙降低抗心律失常藥的致心律失常作用的措施：個(gè)體化給藥，掌握指征，避免濫用等。34四、快速型心律失常的選藥

⊙竇速：對(duì)因治療，β受體阻斷藥或者維拉帕米

⊙房顫或房撲：奎尼?。ㄏ冉o強(qiáng)心苷），或與普萘洛爾合用。

⊙房早：必要時(shí)選用普萘洛爾，維拉帕米，胺碘酮，次選奎尼丁、