急性心力衰竭指南

急性心力衰竭指南第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療指南2010ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南2012第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日急性心衰的定義急性心衰是指突發(fā)的心衰癥狀和/或體征的加重和惡化，需要緊急處理的情況急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

1.慢性心衰急性加重2.急性心肌壞死和（或）損傷3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日急性心衰的臨床分類與診斷一、臨床分類

國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。1.急性左心衰竭2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因

老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日2．誘發(fā)因素各種誘發(fā)因素可使心功能原來(lái)尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重如嚴(yán)重感染、急性心律失常、心肌缺血等。3．早期表現(xiàn)原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆→勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難。左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，干濕啰音和哮鳴音，提示有左心功能障礙。

4．急性肺水腫

5．心原性休克第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日三、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查1.心電圖

2.胸部X線檢查

3.超聲心動(dòng)圖4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和血生化檢查研究表明，hs-CRP對(duì)評(píng)價(jià)急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價(jià)值。第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

6.BNP及NT-proBNP

心衰標(biāo)志物BNP及NT-proBNP的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)。（1）心衰的診斷和鑒別診斷

如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危險(xiǎn)分層：

有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評(píng)估心衰的預(yù)后：

臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良7、心肌壞死標(biāo)志物

旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

四、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)

主要有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和臨床程度分級(jí)（表3）三種。

1.Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)。

2.Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級(jí)的依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。

3.臨床程度分級(jí)根據(jù)Forrester法修改而來(lái)，由于分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽(tīng)診，無(wú)須特殊的檢測(cè)條件，適合用于一般的門診和住院患者

第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日表1

急性心肌梗死的Killip法分級(jí)分級(jí)

癥狀與體征I級(jí)

無(wú)心衰II級(jí)

有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血III級(jí)

嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺（超過(guò)

肺野下1/2）IV級(jí)

心源性休克、低血壓（收縮壓<90mmHg），紫紺、出汗、少尿第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

表2

急性左心衰的Forrester法分級(jí)

分級(jí)

PCWP（mmHg）CI（ml/s.m2）

組織灌注狀態(tài)

I級(jí)

≥18

≥36.7

無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良

II級(jí)

≥18

≥36.7

有肺淤血

III級(jí)

≤18

≤36.7

無(wú)肺淤血，有組織灌注不良

IV級(jí)

≥18

≤36.7

有肺淤血，有組織灌注不良第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日表3

急性左心衰的臨床程度分級(jí)

分級(jí)

皮膚

肺部羅音

I級(jí)

干、暖

無(wú)

II級(jí)

濕、暖

有

III級(jí)

干、冷

無(wú)/有

IV級(jí)

濕、冷

有

以上三種分級(jí)法均以Ⅰ級(jí)病情最輕，逐漸加重，Ⅳ級(jí)為最重。以Forrester法和臨床程度分級(jí)為例，由Ⅰ級(jí)至Ⅳ級(jí)病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日五、急性左心衰的監(jiān)測(cè)方法（一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（Ⅰ類、B級(jí)）（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、適應(yīng)證：適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。

2、方法：（1）床邊漂浮導(dǎo)管（Ⅰ類、B級(jí)）（2）外周動(dòng)脈插管（Ⅱa類，B級(jí)）：可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查；（3）肺動(dòng)脈插管（Ⅱa類，B級(jí)）：第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日六、急性左心衰竭的診斷步驟

第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日七、急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日八、急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷1.右心室梗死伴急性右心衰竭

如心肌梗死時(shí)出現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)觀察心電圖V4R導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動(dòng)減弱可以確診右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。2.急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭3.右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭

第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)◆應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。◆常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。◆BNP/NT-proBNP作為心衰的生物標(biāo)志物，對(duì)急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值?！艏毙宰笮乃ソ卟∏閲?yán)重程度分級(jí)有不同的方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊?；Forrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合；臨床程度分級(jí)則可于一般的門診和住院患者?！艏毙杂倚乃ソ叱Ｒ?jiàn)病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以作出診斷第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日急性心衰的治療

一、治療目標(biāo)第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）疑似急性心力衰竭的處理

二、急性左心衰的處理流程第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）急性心力衰竭處理流程

第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日三、急性心力衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑

主要應(yīng)用嗎啡（Ⅱa類，C級(jí)）

（二）支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級(jí)）

氨茶堿0.125-0.25g此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb類，C級(jí)）不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常的患者。

（三）利尿劑（Ⅰ類，B級(jí)）（四）血管擴(kuò)張藥物

1）硝酸酯類藥物（Ⅰ類、B劑）2）硝普鈉（Ⅰ類、C級(jí)）3）rhBNP（Ⅱa類，B級(jí)）4）烏拉地爾（Ⅱa類，C級(jí)）

5）ACEI急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（ⅡB類，C級(jí)）急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級(jí)），但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加量（Ⅰ類，A級(jí)）第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日血管活性藥物的使用

第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日（五）正性肌力藥物

1）洋地黃類（Ⅱa類，C級(jí)）2）多巴胺（Ⅱa類，C級(jí)）3）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級(jí)）

4）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級(jí)）5）左西孟旦（Ⅱa類，B級(jí)）鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。

臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥?kù)o脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率。用法：首劑12-24ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ug/kg.min靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日正性肌力藥物升壓藥物的應(yīng)用第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日四、急性右心衰竭的治療

（一）右心室梗死伴急性右心衰

1.擴(kuò)容治療

如存在心原性休克，在檢測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，直至PCWP上升至15-18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。

24h的輸液量大約在3500-5000ml。對(duì)于充分?jǐn)U容血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。若血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥。2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。3.右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぁ?.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6-8L/min。

3.溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使之延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1.5-2.0倍。持續(xù)滴注5-7d，停藥后改用華法林口服數(shù)月。4.介入治療:經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開(kāi)肺動(dòng)脈摘除栓子。第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日五、非藥物治療

（一）IABP

是一種有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加CO的治療手段。

1.IABP的適應(yīng)證（Ⅰ類、B級(jí)）（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正（2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥）（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫2、IABP的禁忌證（1）存在嚴(yán)重的外周血管疾??；（2）主動(dòng)脈瘤；（3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；（4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證；（5）嚴(yán)重血小板缺乏。第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）機(jī)械通氣急性心衰患者行機(jī)械通氣的指征：（1）出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)；（2）合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。（三）血液凈化治療（Ⅱa類，B級(jí)）適應(yīng)證：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血<110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥