心血管活性藥物在臨床的應(yīng)用

心血管活性藥物在臨床的應(yīng)用第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

前言（一）

臨床上各種類型的休克處理中，血管活性藥物扮演著重要的角色。常規(guī)劑量用法不難查到，如何根據(jù)各種藥物的特性，有針對(duì)性選用？甚至如何互相取長補(bǔ)短聯(lián)合應(yīng)用？這些往往是重癥領(lǐng)域醫(yī)生關(guān)注的話題。第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)受體概述1、受體：指細(xì)胞中具有接受和轉(zhuǎn)導(dǎo)信息功能的蛋白質(zhì)，分布于細(xì)胞膜中的受體稱為膜受體，位于胞質(zhì)內(nèi)和核內(nèi)的受體則分別稱為胞質(zhì)受體和核受體。2、配體：凡能與受體發(fā)生特異性結(jié)合的活性物質(zhì)稱為配體。3、臨床上和實(shí)驗(yàn)室研究中使用的許多藥物實(shí)際上就是神經(jīng)受體的激動(dòng)劑和拮抗劑，兩者都能與受體特異結(jié)合，但激動(dòng)劑結(jié)合后能產(chǎn)生與自然配體相同的生物效應(yīng)，而拮抗劑則不產(chǎn)生效應(yīng)，反因占據(jù)受體而產(chǎn)生對(duì)抗自然配體或激動(dòng)劑的效應(yīng)。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日前言（二）藥理學(xué)上按其興奮時(shí)釋放遞質(zhì)的不同，傳出神經(jīng)分為兩大類：

1.膽堿能神經(jīng)：當(dāng)神經(jīng)興奮時(shí)，其末梢釋放乙酰膽堿；

2.去甲腎上腺素能神經(jīng)：當(dāng)神經(jīng)興奮時(shí)，末梢釋放去甲腎上腺素

作用于（心臟、血管）腎上腺受體，從而產(chǎn)生生理效應(yīng)。

第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日膽堿能神經(jīng)ACh膽堿+乙酰輔酶A膽堿乙?；敢阴Ｄ憠A酯酶膽堿+乙酸膽堿受體M受體N受體M樣作用1.心臟抑制2.骨骼肌血管擴(kuò)張3.腺體分泌（消化腺、汗腺）4.平滑肌收縮（支氣管、胃腸、膀胱逼尿肌、虹膜環(huán)形?。㎞1N2神經(jīng)節(jié)興奮分泌ACh常被美加明、六烴季胺拮抗，產(chǎn)生抗高血壓效應(yīng)骨骼肌收縮，可被筒箭毒堿，戈拉碘銨阻斷，為肌松藥可被阿托品阻斷第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日乙酰膽堿受體阻斷劑應(yīng)用阿托品：適應(yīng)癥：1、各種內(nèi)臟絞痛，如胃腸絞痛及膀胱刺激癥狀。對(duì)膽絞痛、腎絞痛的療效較差；2、全身麻醉前給藥、嚴(yán)重盜汗和流涎癥；3、迷走神經(jīng)過度興奮所致的竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心失常，也可用于繼發(fā)于竇房結(jié)功能低下而出現(xiàn)的室性異位節(jié)；4、抗休克；5、解救有機(jī)磷酸酯類中毒。第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日阿托品用法用法：1、皮下、肌肉或靜脈注射成人常用量：每次0.3~0.5mg，一日0.5~3mg；極量：一次2mg。靜脈注射：用于治療阿斯綜合征，每次0.03~0.05mg/kg，必要時(shí)15分鐘重復(fù)1次，直至面色潮紅、循環(huán)好轉(zhuǎn)、血壓回升、延長間隔時(shí)間至血壓穩(wěn)定。用于銻劑引起的阿-斯綜合征，靜脈注射1~2mg，15~30分鐘后再注射1mg，如患者無發(fā)作，按需每3~4小時(shí)皮下或肌內(nèi)注射1mg。2、抗心律失常成人靜脈注射0.5~1mg，按需可1~2小時(shí)一次，最大量為2mg。3、抗休克改善循環(huán)成人一般按體重0.02~0.05mg/kg，用50%葡萄糖注射液稀釋后靜注或用葡萄糖水稀釋后靜滴。5、麻醉前用藥成人術(shù)前0.5~1小時(shí)，肌注0.5mg。4、解毒用于有機(jī)磷中毒時(shí)，肌注或靜注1~2mg（嚴(yán)重有機(jī)磷中毒時(shí)可加大5~10倍），每10~20分鐘重復(fù)，直到青紫消失，繼續(xù)用藥至病情穩(wěn)定，然后用維持量，有時(shí)需2~3天。第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日山莨菪堿654-2藥理作用：山莨菪堿有明顯的外周抗膽堿作用，能對(duì)抗乙酰膽堿引起的腸及膀胱平滑肌收縮和血壓下降，并能使在體腸張力降低，作用強(qiáng)度與阿托品近似。其抑制唾液分泌的作用比阿托品強(qiáng)20倍，擴(kuò)瞳作用較阿托品弱10倍。適應(yīng)癥：1.用于胃腸道、膽管、胰管、輸尿管痙攣引起的絞痛。2.血管痙攣和栓塞引起的循環(huán)障礙：腦血栓形成、腦梗死、癱瘓、腦血管痙攣、血管神經(jīng)性頭痛、閉塞性血栓性脈管炎等。3.各種神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等。4.眩暈5.眼底疾?。褐行男砸暰W(wǎng)膜炎、原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜動(dòng)脈血栓等。6.突發(fā)性耳聾。配合新針療法可治療其他耳聾（小劑量穴位注射）。7.也用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，但效果不如阿托品好。8.配制成滴眼液可用于因睫狀肌痙攣所造成的假性近視。9.用于迷走神經(jīng)興奮性增高所致的緩慢性心律失常。第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日東莨菪堿藥理作用：1.東莨菪堿的外周作用與阿托品相似，它對(duì)涎腺、支氣管和汗腺分泌的抑制作用較阿托品強(qiáng)，對(duì)眼的散瞳和調(diào)節(jié)麻痹作用較阿托品迅速，但作用消失較快、對(duì)心臟、腸管和支氣管平滑肌的作用較弱。2.東莨菪堿的呼吸興奮、抗暈動(dòng)和抗震顫麻痹作用均較阿托品強(qiáng)。3.它可透過血-腦脊液屏障和胎盤。在一般治療劑量時(shí)對(duì)中樞有明顯的抑制作用。較大劑量時(shí)可產(chǎn)生催眠作用。適應(yīng)癥：用于平滑肌痙攣（胃腸道），內(nèi)鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備，腹部CT檢查，可減少或抑制胃腸蠕動(dòng)。暈動(dòng)癥。用法：肌注、靜注、或溶于5%葡萄糖注射液、氯化鈉注射液靜滴。成人每次10-20mg，或一次用10mg，間隔20-30分鐘后在用10mg。其他防暈貼，滴眼劑等(消化科內(nèi)鏡應(yīng)用嗎)？第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日去甲腎上腺素（NA或NE）:分布于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。腎上腺素（A或E）：僅分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，它在外周屬于腎上腺髓質(zhì)釋放的一種內(nèi)分泌激素。能與NE或E結(jié)合的受體稱為腎上腺素能受體，廣泛分布于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit, seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam, quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquip第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日一、擬交感類藥兒茶酚胺類：

去甲腎上腺素異丙腎上腺素

腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺

非兒茶酚胺類：

麻黃素

去氧腎上腺素

間羥胺

甲氧胺第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日擬交感胺類的受體作用藥名

受體作用

α1(α2）β1β2DA1/DA2

去甲腎++++++++±0有β2

作用，但表現(xiàn)不出來腎上腺素++++++++++0作用確實(shí)，有效多巴胺++++++++++++++直接及間接作用，劑量依賴性多巴酚丁胺+++++0只有間接作用，正力作用大于正時(shí)異丙腎0+++++++0β1β2作用區(qū)分不開，正時(shí)作用麻黃素+++++++++0直接及間接作用

去氧腎

++++±00升壓作用良好間羥胺+++++++0直接及間接作用，持續(xù)時(shí)間長甲氧胺++++000只用于治療室上速第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日(1)去甲腎上腺素（正腎）機(jī)制：α、β受體，以α為主特點(diǎn)：①血壓升高，心率減慢，心排減少

②腎腸血管收縮

③靜脈血管收縮，CVP增加用法：①抗休克或嗜絡(luò)細(xì)胞瘤術(shù)后低血壓，

2~4mg→5%GS500ml，隨血壓調(diào)整滴速

②與α受體阻滯劑合用，如酚妥拉明5mg+去甲腎8mg→5%GS500ml，用于晚期重癥休克病人，及心臟術(shù)后脫機(jī)困難病人。小劑量：主要表現(xiàn)為心臟興奮，收縮壓升高，而血管收縮尚不劇烈，因此舒張壓升高不多。大劑量：周圍血管劇烈收縮。配置方法及用法體重（kg）×0.03mg配制到50ml液體1ml/h＝0.1ug/kg/min常用劑量：0.01～2ug/kg/min靜脈（0.1～20ml/h）規(guī)格：2mg/ml1．兒茶酚胺類擬交感胺類藥第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日(2)異丙腎上腺素機(jī)制：

β1

、β2受體特點(diǎn)：①β1：正性頻率作用＞正性肌力作用

②β2：擴(kuò)骨骼肌及皮膚血管，擴(kuò)支氣管缺點(diǎn)：①休克病人重要臟器灌注減少，降血壓

②心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日異丙腎上腺素（泵計(jì)算與去甲腎一樣？？）應(yīng)用：①Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯

②嚴(yán)重β阻滯劑過量

③心臟手術(shù)中應(yīng)用

④支氣管哮喘，一般霧化吸入用法：成人輸注初始劑量為0.5-5ug/kg/min或1mg→5%GS250ml靜注1mg配制到50ml液體常用劑量：以1ug/min開始漸增（3ml/h起始）規(guī)格：1mg/2ml第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日（3）腎上腺素（副腎）機(jī)制：對(duì)α、β受體均有強(qiáng)烈的直接作用，并表現(xiàn)劑量依賴性和組織差異性特點(diǎn)：①對(duì)皮膚、腎臟及內(nèi)臟血管以α效應(yīng)為主

②對(duì)心臟以β1效應(yīng)為主

③對(duì)骨骼肌血管及支氣管平滑肌以β2效應(yīng)為主

④＞10ug/kg/min則其整體效應(yīng)以α效應(yīng)為主第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日腎上腺素臨床應(yīng)用：1mg，靜脈推注規(guī)格：1mg/ml①心肺復(fù)蘇：0.5~1mg靜注或氣管內(nèi)注射，每5分鐘可重復(fù)一次，總量可達(dá)0.2mg/kg②支氣管哮喘：皮下0.25~0.5mg，不伴心率增快和血壓升高③心臟術(shù)后循環(huán)支持：小劑量（0.03ug/kg/min左右）強(qiáng)心作用明顯，輕微增加心率，不增加心臟后負(fù)荷常用劑量下對(duì)冠狀血管和骨骼肌血管上的β受體較α受體有更強(qiáng)的興奮作用，表現(xiàn)為血管擴(kuò)張。由于心臟興奮，主要升高收縮壓，因骨骼肌血管舒張抵消了皮膚粘膜血管的收縮作用，故對(duì)舒張壓無明顯影響。大劑量時(shí)對(duì)α受體作用占優(yōu)勢，使血管收縮，收縮壓及舒張壓均升高。第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日腎上腺素注意事項(xiàng)：①單次作用雖可使血壓升高，但其α作用很快消失，代之以β作用為主的擴(kuò)血管作用，故不適合作為血管加壓藥使用②合用α受體阻滯劑（如酚妥拉明、氯丙嗪）可使其升壓作用發(fā)生翻轉(zhuǎn)③擴(kuò)張骨骼肌血管，可影響生命器官的灌注④藥物代謝快，肌注只維持10~30分鐘第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日腎上腺素在<0.05μg/kg/min時(shí)α受體效應(yīng)非常微弱，β2興奮的血管舒張效應(yīng)抵消了α興奮的血壓升高效應(yīng)。此時(shí)凈效應(yīng)僅僅是收縮壓升高（每搏輸出量增加），伴有舒張壓下降（β2的外周擴(kuò)張效應(yīng)）；在0.05～0.3μg/kg/min時(shí)，β1受體興奮效應(yīng)引起腎素的釋放，從而激活RAAS系統(tǒng)，血管收縮的效應(yīng)開始逐漸明顯。而當(dāng)劑量>0.3μg/kg/min:α興奮效應(yīng)明顯增加，表現(xiàn)為血管強(qiáng)烈收縮，血壓升高明顯。因此腎上腺素和其他正性肌力藥或血管收縮藥聯(lián)合用藥時(shí)，一般建議在0.05～0.3μg/kg/min的低劑量范圍內(nèi)。其和多巴酚丁胺聯(lián)合用藥是較好的組合，有助于彌補(bǔ)腎上腺素對(duì)胃腸道粘膜血流灌注的影響。腎上腺素（泵計(jì)算？）第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit, seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam, quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquip第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日（4）多巴胺泵注

0.5~2ug/kg/min，為腎劑量，主要作用于DA1與DA2受體，擴(kuò)張腎、腸系膜血管2~10ug/kg/min，為強(qiáng)心劑量，主作用于β受體，心肌收縮力增＞10ug/kg/min，興奮α受體作用明顯。10-20ug/kg/min，興奮α和β1受體，以α作用更明顯，血管強(qiáng)烈縮，此時(shí)多巴胺對(duì)腎臟的保護(hù)作用消失。靜注1~2mg/次限于緊急情況下提升血壓配置方法及用法體重（kg）×3mg配制到50ml液體1ml/h＝1ug/kg/min常用劑量：2～20ug/kg/min靜脈（2～20ml/h）規(guī)格：20mg/2ml優(yōu)點(diǎn)心動(dòng)過速和心律失常比腎上腺素及異丙腎少見缺點(diǎn)肺動(dòng)脈壓升高，不適于右心衰第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日（5）多巴酚丁胺機(jī)制：β1＞β2受體作用特點(diǎn)：①較強(qiáng)正性肌力作用使心輸出量增加而心率和血壓增加很少

②外周阻力和肺血管阻力輕度降低，適于右心衰

③直接作用，不釋放去甲腎上腺素，對(duì)間接作用為主的藥物（如麻黃素）不敏感的的病人有效

④對(duì)缺血性心臟病引起的急慢性充血性心衰最有價(jià)值，效果相當(dāng)于多巴胺與硝普鈉合用劑量：10~20μg/kg/min

體重（kg）×3mg配制到50ml液體1ml/h＝1ug/kg/min常用劑量：2～15ug/kg/min靜脈（2～15ml/h）規(guī)格：20mg/2ml、250mg/5ml

第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日2．非兒茶酚胺類擬交感類藥

（1）麻黃素機(jī)制：同腎上腺素，直接或間接作用α、β受體特點(diǎn)：作用溫和，時(shí)間較長應(yīng)用：麻醉中低血壓劑量：5~15mg/次，小兒0.3~0.6mg/kg/次靜注缺點(diǎn)：①短期內(nèi)產(chǎn)生快速耐藥性

②中樞興奮作用

第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日（2）去氧腎上腺素（苯福林）機(jī)制：純?chǔ)潦荏w激動(dòng)劑特點(diǎn)：

①收縮外周與容量血管，增加外周阻力與回心血流，增加冠脈灌注壓

②升血壓而心率不變或下降應(yīng)用：治療心臟手術(shù)麻醉中低血壓，如冠脈搭橋時(shí)低血壓，法四手術(shù)中缺氧發(fā)作劑量：靜注，成人50~100ug/次，或以初始劑量10-20ug/min持續(xù)輸注。靜滴，用10-20mg稀釋于5%葡萄糖液500ml中緩滴。30mg配制到50ml液體1ml/h＝0.6mg/h＝10ug/min常用劑量：30～60ug/min靜脈（3～6ml/h）規(guī)格：10mg/ml第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日（3）間羥胺機(jī)制：同去甲腎，直接或間接作用α、β受體主要作用于α受體，β1受體作用弱特點(diǎn)：①作用溫和，持續(xù)時(shí)間長

②對(duì)腎臟血管收縮弱，較少引起少尿應(yīng)用：①麻醉中低血壓

②感染性休克劑量：靜脈注射，初量0.5－5mg，繼而靜滴，用于重癥休克；

③靜脈滴注，將間羥胺15－100mg加入5%葡萄糖液或氯化鈉注射液500ml中滴注，調(diào)節(jié)滴速以維持合適的血壓。

成人極量一次100mg(每分鐘0.3-0.4mg)第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日（4）甲氧胺機(jī)制：純?chǔ)潦荏w激動(dòng)劑特點(diǎn)：①作用比苯腎略弱，短

②主要收縮動(dòng)脈血管，對(duì)靜脈血管影響小

③血壓升高反射性使心率降低

④強(qiáng)烈收縮腎血管應(yīng)用：①麻醉中低血壓

②室上性心動(dòng)過速伴低血壓劑量：靜注，成人5~10mg/次第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日常用的血管擴(kuò)張藥

硝普鈉硝酸甘油酚妥拉明烏拉地爾尼卡地平第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日（1）硝普鈉機(jī)制：亞硝基（-NO）作用血管平滑肌受體特點(diǎn)：①同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈與靜脈血管，降低

前后負(fù)荷

②可降低肺動(dòng)脈壓力及肺血管阻力

③隨心功能不同，硝普鈉的血流動(dòng)力學(xué)

會(huì)有顯著不同。第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日硝普鈉缺點(diǎn)：①易產(chǎn)生快速賴藥性和高血壓反跳

②可引起反射性心動(dòng)過速及肺內(nèi)分流增加

③腦病及顱內(nèi)壓增高時(shí)擴(kuò)張腦血管可進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓

④氰化物中毒第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日硝普鈉應(yīng)用：①心臟手術(shù)擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力。

②控制高血壓

③降低肺動(dòng)脈壓

④控制性降壓

⑤低心排綜合征用法：0.5~5ug/kg/min（重癥科室應(yīng)用？）50mg配制到50ml液體0.6ml/h＝600ug/h＝10ug/min常用劑量：5～400ug/min靜脈（0.3～24ml/h）規(guī)格：50mg/支第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日（2）硝酸甘油抗心絞痛機(jī)制：

①減少回心血流，減少心室舒末容積、壓力以及室壁張力，降低心肌氧耗

②擴(kuò)張心外膜血管及側(cè)枝血管，但對(duì)阻力血管的舒張作用微弱，增加供氧。特點(diǎn)：

①擴(kuò)張小靜脈作用強(qiáng)于擴(kuò)張小動(dòng)脈

②冠脈擴(kuò)張作用強(qiáng)第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日硝酸甘油缺點(diǎn)：①心率增加明顯

②易為體外循環(huán)管道吸附

③增加顱內(nèi)壓應(yīng)用：①防治圍術(shù)期心肌缺血及心絞痛發(fā)作

②心力衰竭

③控制性降壓

④降低肺動(dòng)脈壓

⑤低心排綜合征用法：0.5~10ug/kg/min（重癥應(yīng)用）？30mg配制到50ml液體1ml/h＝10ug/min常用劑量：5～200ug/min靜脈（0.5～20ml/h）規(guī)格：5mg/ml第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日（3）酚妥拉明機(jī)制：α受體阻滯劑特點(diǎn)：舒張外周小