基層衛(wèi)生人員合理用藥含非基藥201508課件

基層衛(wèi)合理用藥(含非基藥)

安鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心巫曉東

2016-01

22基本藥物的理念

1977年WHO首倡基本藥物的理念，旨在針對廣大病患者的藥物選擇應(yīng)力求：公平可及、安全有效、合理用藥?；舅幬镆蚱鋬r廉、物美，與低水平、廣覆蓋的醫(yī)保政策接軌，故而符合我國仍是發(fā)展中國家的基本國情。我國自2009年首次發(fā)布國家基本藥物目錄,此后每3年更新一次,且允許地方增補(bǔ)目錄,體現(xiàn)與時俱進(jìn)、因地制宜。

2009年版：307種（西藥/中成藥、205/102）2012年版：520種（西藥/中成藥、317/203）2015年版：512種（西藥/中成藥/民族藥、304/187/21）

合理用藥是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各級醫(yī)師的職責(zé)!233基本藥物的理念：與時俱進(jìn)抗心絞痛藥：2009版：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝苯地平（常釋劑）

2012版：2009版+地爾硫卓2015版：同2009版(增硝苯地平緩釋）抗心衰藥物：2009版：地高辛、西地蘭2012版：地高辛、西地蘭2015版：地高辛、西地蘭+毒K

口服降糖藥：2009版：二甲雙胍、格列本脲、格列吡嗪2012版：同2009版+格列美脲、阿卡波糖2005版：同2009版+阿卡波糖、格列喹酮、羅格列酮降壓藥：2009版：卡托普利、依那普利、尼群地平、硝普鈉、酚妥拉明硫酸鎂、吲達(dá)帕胺、復(fù)方利血平、復(fù)方利血平氨苯喋啶（9種）

2012版：同2009版+纈沙坦硝苯地平氨氯地平比索洛爾哌唑嗪

14種

2015版：同2009版+纈沙坦（10種）352015國家基本藥物目錄心血管系統(tǒng)用藥抗心絞痛藥

硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝苯地平抗心律失常藥美西律

普羅帕酮普魯卡因胺普萘洛爾阿替洛爾美托洛爾胺碘酮

維拉帕米抗心力衰竭藥

地高辛西地蘭毒K

抗高血壓藥

卡托普利依那普利尼群地平硝普鈉硫酸鎂酚妥那明吲達(dá)帕胺復(fù)方利血平降壓0號纈沙坦抗休克藥腎上腺素去甲腎上腺素異丙腎上腺素間羥胺（阿拉明）多巴胺多巴酚丁胺調(diào)血脂及抗動脈粥樣硬化藥

辛伐他汀

566666666666循環(huán)系統(tǒng)用藥抗心絞痛藥物

硝酸酯類：硝酸甘油硝酸異山梨酯

β受體阻滯劑：美托洛爾

鈣通道阻滯劑：硝苯地平氨氯地平抗高血壓藥物卡托普利纈沙坦吲達(dá)帕胺美托洛爾

氨氯地平尼群地平降壓0號烏拉地爾抗心律失常藥物美西律心律平可達(dá)龍利多卡因

美托洛爾維拉帕米抗心力衰竭藥物速尿地高辛西地蘭毒K美托洛爾

卡托普利螺內(nèi)酯調(diào)血脂藥物辛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀力平脂

6冠心病藥物治療分類硝酸酯類藥物硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯β受體阻斷劑

美托洛爾、普萘洛爾、阿羅洛爾、比索洛爾鈣通道阻滯劑硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓ACE抑制劑卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等ATⅡ拮抗劑纈沙坦、氯沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等抗血小板及抗凝劑

阿司匹林、氯吡格雷、華法令等他汀類洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、可定、普拉固等其他萬爽力輔酶Q10潘南金伊伐布雷定（降低竇率）等

鈣拮抗劑鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是常見的副作用，低血壓也時有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。臨床常用鈣拮抗劑β受體阻滯劑抑制心臟β腎上腺素能受體從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動耐量。只要無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始，逐漸增加劑量以能緩解癥狀，心率不低于50次/分為宜。131313131313常用β受體阻滯劑第一代非選擇性β-阻滯劑

普萘洛爾（心得安）10mgTid第二代選擇性β-阻滯劑

（只阻斷β1受體）

美托洛爾阿替洛爾（氨酰心安）比索洛爾（康可）第三代非選擇性β-阻滯劑，選擇性α1阻滯劑

拉貝洛爾：柳胺芐心定100mgBid-Tid尤其適用于妊娠高血壓

阿羅洛爾：阿爾馬爾10mgBid卡維地洛：達(dá)利全、金絡(luò)12.5mgBid13血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)ACEI能競爭性地阻斷AngI轉(zhuǎn)化為AngII，從而降低循環(huán)和局部的AngII水平；ACEI可增高緩激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列環(huán)素和前列腺素E)的釋放；ACEI有抗增生作用(減輕血管和心臟的肥厚以及細(xì)胞外基質(zhì)的增生)，還可以減輕心肌梗死后的心室重構(gòu)；所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較?。谎芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

在穩(wěn)定型心絞痛患者的治療中，ACEI最有益于治療心肌梗死后左室功能不全，對于高血壓、2型糖尿病或慢性腎臟病患者左心室功能正常也應(yīng)使用ACEI；不能耐受ACEI者,應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑替代。對于血管性水腫、ACEl過敏、妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄為ACEI絕對禁忌證。17171717171717AngⅡ受體拮抗劑(ARB)氯沙坦：科素亞、蘆沙坦50mgQd纈沙坦：代文、平欣、纈克80mgQd厄貝沙坦：安搏維、吉加150mgQd替米沙坦：美卡素、特米沙坦80mgQd奧美沙坦：傲坦20mgQd坎地沙坦：4mgQd1718181818181818181818降壓藥物分類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿劑β受體阻滯劑α1阻滯劑：哌唑嗪、坦洛新（哈樂）、高特靈固定劑量復(fù)方制劑：海捷亞、復(fù)代文、倍博特（代文+

氨氯地平）、復(fù)降片、降壓0號、珍菊降壓片18191919191919依據(jù)EBM優(yōu)選降壓藥物預(yù)防腦卒中：ARB優(yōu)于β阻滯劑、

CCB優(yōu)于利尿劑和β阻滯劑預(yù)防心衰：利尿劑緩解癥狀，ACEI/ARB改善預(yù)后延緩腎功能不全：ACEI/ARB優(yōu)于其他類改善左心室肥厚：ACEI/ARB優(yōu)于β阻滯劑冠心病、心梗后：優(yōu)選β阻滯劑19調(diào)脂治療脂代謝紊亂(三高之一)是冠心病的重要危險因素，冠心病患者應(yīng)積極糾正脂代謝紊亂；調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是LDL-C,冠心病患者應(yīng)接受積極降低LDL-C的治療；TG與冠心病危險的相關(guān)性多與其他因素(包括糖尿病、肥胖、高血壓、高LDL-C和低HDL-C)有關(guān)，目前尚不清楚針對高TG的治療是否能降低初發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病事件的風(fēng)險。他汀類藥物他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C,降低心血管事件和病死率；他汀類藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展甚或縮小斑塊，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用；只要無禁忌證，無論血脂水平如何,穩(wěn)定性CAD患者均應(yīng)給予他汀治療。有研究認(rèn)為，LDL-C＜1.8mmol/L或者LDL-C下降50%方可能穩(wěn)定或縮小斑塊；降脂時，應(yīng)監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。他汀類藥物降低LDL-C水平30-40％所需劑量

代謝性藥物

曲美他嗪(trimetazidine)部分抑制耗氧多的游離脂肪酸氧化,促進(jìn)葡萄糖氧化,利用有限的氧產(chǎn)生更多的ATP,增加心臟收縮功能；減少缺血再灌注時細(xì)胞內(nèi)離子改變，減少酸中毒,減少鈣離子過載,達(dá)到優(yōu)化線粒體能量代謝、保護(hù)心肌細(xì)胞，緩解心肌缺血和心絞痛的作用?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用，常用劑量為60mg/d，分3次口服。輔酶Q1026262626262626抗心力衰竭藥物1、利尿劑2、洋地黃3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE抑制劑）4、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）5、β受體阻滯劑6、肼苯噠嗪和二硝酸異山梨醇酯7、鈣拮抗劑（長效制劑）8、靜脈環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥（米力農(nóng)）9、抗凝及抗血小板藥物26292929292929臨床常用抗心律失常藥物美西律：慢心律室性50mg/片150mgq8h普羅帕酮：心律平廣譜50mg/片150mgq8h美托洛爾：β樂克廣譜25-50mg/片25mgbid胺碘酮：可達(dá)龍廣譜

200mg/片200mgq8h維拉帕米：異搏定房性40mg/片40mgq8h地爾硫卓：合心爽房性30mg/片30mgq8h

β受體阻滯劑是目前循證證據(jù)最充分的抗心律失常藥物，具有抗心律失常、抗心肌缺血、改善心功能的作用，研究證實其唯一能降低總體、心血管、猝死、心衰惡化死亡率。29303030303030抗心律失常藥物的副作用1）致心律失常作用2）長期使用增加死亡率（CAST研究）

目前認(rèn)為，選用抗心律失常藥物時，不僅要考慮心律失常的類型，更須注意基礎(chǔ)心臟病的種類及心功能狀況。否則雖控制了心律失常卻可能使死亡率增加。臨床上十分常見的早搏，無論是房早還是室早，若無器質(zhì)性心臟病，只要其無明確的癥狀，均無須使用抗心律失常藥物。若因癥狀明顯不得不用，可以先用

β受體阻滯劑，視情況選擇美西律或者心律平。30312015國家基本藥物目錄呼吸系統(tǒng)用藥：一、祛痰藥溴己新（必嗽平）、氨溴索（沐舒坦）、羧甲司坦（貝萊）二、鎮(zhèn)咳藥噴托維林（咳必清）、復(fù)方甘草

三、平喘藥

沙丁胺醇（舒喘靈）、氨茶堿、茶堿31323232止咳化痰藥物

化痰藥物：

溴己新（必嗽平）、氨溴索（沐舒坦）、羧甲司坦（貝萊、羧甲半胱胺酸）氯化胺、糜蛋白酶、乙酰半胱胺酸（痰易凈、富露施）稀化粘素、克洛己新干懸劑、愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服液鎮(zhèn)咳藥物：噴托維林（咳必清）、復(fù)方甘草、可待因、右美沙芬

復(fù)方甲氧那明膠囊（阿斯美、含氨茶堿）、噴托維林氯化胺片

3232333333哮喘的藥物治療

治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。①控制藥物：需要長期每天使用，通過抗炎作用維持哮喘臨床控制，包括吸入糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）、全身用激素、抗白三烯類藥物、長效β2受體激動藥（LABA）,茶堿類等。代表性藥物為激素，是控制氣道炎癥最有效藥物，吸入糖皮質(zhì)激素是長期治療哮喘首選藥物。②緩解藥物：按需使用。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀,包括速效吸入β2‐受體激動藥、全身用激素、吸入性抗膽堿藥、短效茶堿類及短效口服β2-受體激動藥等。333334343434哮喘的藥物治療:激素激素最有效地控制氣道炎癥，可吸入、口服、靜脈用藥。吸入給藥：吸入為首選途徑，是長期治療哮喘的首選藥物。

臨床上常用吸入激素有倍氯米松、布地奈德、氟替松等。

布地奈德：普米克（氣霧劑）、普米克令舒（混懸液）普米克都保（粉劑）口服給藥：適用于輕中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘大劑量吸

入激素聯(lián)合治療無效的患者和靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫

治療。常用藥為強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍，清晨頓服，

推薦劑量強(qiáng)的松龍30-50mg/d,應(yīng)用5-10天。靜脈給藥：用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作，琥珀酸氫考400-1000mg/d，

或甲強(qiáng)龍80-160mg/d，應(yīng)用3-5天。

3435353535哮喘的藥物治療：β2激動劑

有短效（維持4～6小時）與長效（維持12小時）之分：一、短效（簡稱SABA）

沙丁胺醇（舒喘靈）和特布他林（博利康尼、喘康速）①吸入給藥：通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時，是

緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運(yùn)動性

哮喘。應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單一、過量應(yīng)用。②口服給藥：如沙丁胺醇、特布他林、班布特羅、丙卡特羅

15～30分鐘起效，維持4～6小時。班布特羅體內(nèi)轉(zhuǎn)化為特布他林

35363636哮喘的藥物治療：β2激動劑二、長效（簡稱LABA）

沙美特羅（強(qiáng)力安喘通）和

福莫特羅（奧克斯都保）

沙美特羅吸入后30分鐘起效，作用維持12h以上。福莫特羅吸入3～5分鐘起效，維持12h以上。福莫特羅起效快，可用于哮喘急性發(fā)作。目前推薦吸入激素和LABA聯(lián)合應(yīng)用,如布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑,用于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭

布地奈德-福莫特羅粉吸入劑：信必可、信必可都保

布地奈德：普米克（氣霧劑）、普米克令舒（混懸液）普米克都保（粉吸劑）、雷諾考特（鼻噴霧劑）363637373737哮喘的藥物治療：抗白三烯類

抗白三烯類藥物是除了吸入激素外唯一可單獨(dú)

應(yīng)用的長期控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療和中重度哮喘

的聯(lián)合治療用藥。該類藥可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，

減少哮喘的惡化，但不能取代激素。但作為聯(lián)合治療中

的一種藥物，可減少中度至重度哮喘患者每天吸入激素

的劑量。

臨床常用：孟魯司特

10mg/dqd（順爾寧）

異丁司特

10mg/dbid

扎魯司特

20mg/dbid

3738383838哮喘的藥物治療：茶堿類

具有舒張支氣管平滑肌、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作

用。作為癥狀緩解藥，盡管在治療重癥哮喘時仍然靜脈使

用茶堿，但短效茶堿類治療哮喘還存在爭議，因其與速效β2激動藥相比，無任何優(yōu)勢。

口服給藥：氨茶堿、甘油茶堿（喘定、二羥丙茶堿）

用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療，與激素有協(xié)同作用。

靜脈給藥：氨茶堿、多索茶堿用于哮喘急性發(fā)作且近24小時內(nèi)未用過茶堿類藥物者。3839393939哮喘的藥物治療：抗膽堿藥吸入性抗膽堿藥如異丙托溴銨、溴化泰烏托品。此類藥

舒張支氣管的作用較β2受體激動藥作用弱，起效也較慢，

但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥。有氣霧劑、霧化溶液和吸入膠

囊等劑型。異丙托溴銨（溴化異丙阿托品、愛喘樂、愛全樂）

復(fù)方異丙托溴銨（可必特）：異丙托溴銨+沙丁胺醇392015國家基本藥物目錄消化系統(tǒng)用藥一、抗酸藥及抗?jié)儾∷帲簭?fù)方氫氧化鋁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑、膠體果膠鉍、硫糖鋁二、助消化藥：乳酶生多酶片食母生三、胃腸解痙藥及胃動力藥：顛茄、山莨菪堿、阿托品、多潘立酮（嗎丁啉）、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）四、瀉藥及止瀉藥：開塞露酚酞蒙托石五、肝膽疾病用藥：熊去氧膽酸聯(lián)苯雙酯促肝素甘草酸二胺肌苷門冬氨酸鉀鎂葡醛內(nèi)酯三磷腺苷二鈉六、其他：黃連素40414141414141消化性潰瘍治療藥物消化性潰瘍（PU）系臨床常見病，至少10%的人口一生中患過此病。消化性潰瘍包括胃潰瘍（GU）和十二指腸球部潰瘍（DU）兩部分，其中GU：DU為1：3，后者男性多見。GU的形成以保護(hù)因素削弱為主，DU的形成以損害因素加重為主。近年來Hp感染、NASID的致病作用漸受重視。抑酸治療、根治Hp感染、預(yù)防NASID潰瘍是消化性潰瘍治療的關(guān)鍵所在。治療消化性潰瘍的藥物主要包括降低胃酸的藥物、根除幽門螺桿菌感染的藥物和增強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物。4142424242消化性潰瘍治療藥物

PU一旦確診后，就要采取正確有效的治療方法。包括內(nèi)科基本治療、藥物治療、并發(fā)癥的治療和外科治療。

治療消化性潰瘍的目的在于：①緩解臨床癥狀②促進(jìn)潰瘍愈合③防止?jié)儚?fù)發(fā)④減少并發(fā)癥

但目前現(xiàn)有的各種療法尚不能改變消化性潰瘍的自然病程和徹底根治潰瘍。424343434343消化性潰瘍治療藥物

降低胃酸的藥物：包括制酸藥和抗分泌藥兩類制酸藥：碳酸氫鈉、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂

作用機(jī)制：一、結(jié)合和中和胃酸；

二、提高胃液的pH,降低胃蛋白酶的活性。制酸藥分可溶性和不溶性兩類，碳酸氫鈉屬于可溶性，其他類屬于不溶性。前者止痛效果快，但長期和大量應(yīng)用時，副作用較大。含鈣、鉍、鋁的制酸劑可致便秘，鎂制劑可致腹瀉常將二種或多種制酸藥制成復(fù)合劑，以抵消其副作用。

4344444444消化性潰瘍治療藥物抗分泌藥物：組胺H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑

一、組胺H2受體拮抗劑：組胺H2受體拮抗劑選擇性競爭H2

受體,從而使壁細(xì)胞內(nèi)cAMP生成減少及胃酸分泌減少，故對治療消化性潰瘍有效。臨床常用者：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁

二、質(zhì)子泵抑制劑：胃酸分泌最后一步是壁細(xì)胞膜內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動細(xì)胞H+與小管內(nèi)K+交換,質(zhì)子泵即H+K+ATP酶，質(zhì)子泵抑制劑可明顯減少任何刺激激發(fā)的胃酸分泌。臨床常用者：奧美拉唑（洛賽克）泮托拉唑（韋迪）

蘭索拉唑、埃索美拉唑（耐信）雷貝拉唑（瑞波特）44454545454545消化性潰瘍治療藥物

Hp感染的治療

對Hp感染的治療主要是應(yīng)用具有殺菌作用的藥物。清除指藥物治療結(jié)束時Hp消失，根除指藥物治療結(jié)束后至少4周無Hp復(fù)發(fā)。臨床上要求達(dá)到Hp根除,消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可大大降低。體外藥物敏感試驗表明，在中性pH條件下，Hp對青霉素最為敏感,對氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭孢菌素類、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、紅霉素、利福平等高度敏感;對大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃類、氯霉素等中度敏感;對萬古霉素有高度抗藥性。但Hp對鉍鹽如枸櫞酸鉍鉀即麗珠得樂中度敏感。454646464646消化性潰瘍治療藥物

加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物

(1)膠態(tài)次枸櫞酸鉍(GBS)

德諾、迪樂。對消化性潰瘍的療效大體與H2受體拮抗劑相似。

(2)前列腺素E：是近年來用于治療消化性潰瘍的一類藥物。具有細(xì)胞保護(hù)作用，能加強(qiáng)胃腸粘膜的防衛(wèi)能力,但其抗?jié)冏饔弥饕谄鋵ξ杆岱置诘囊种啤?3)硫糖鋁：硫糖鋁是硫酸化二糖和氫氧化鋁的復(fù)合物，在酸性胃液中，凝聚成糊狀粘稠物，可附著于胃、十二指腸粘膜表面,與潰瘍面附著作用尤為顯著。(4)表皮生長因子：EGF是一種多肽,不被腸道吸收，能抵抗蛋白酶的消化，在粘膜防御和創(chuàng)傷愈合中起重要作用。胃腸外的EGF還能抑制壁細(xì)胞的活力和各種刺激引起的酸分泌。(5)生長抑素：生長抑素能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可協(xié)同前列腺素對胃粘膜起保護(hù)作用,主要應(yīng)用于治療胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血。464747474747消化性潰瘍治療藥物

促進(jìn)胃動力藥物：

在消化性潰瘍病例中，如見有明顯的惡心、嘔吐和腹脹,實驗室檢查見有胃潴留、排空遲緩、膽汁返流或胃食管反流等表現(xiàn)，應(yīng)同時給予促進(jìn)胃動力藥物。

第一代：甲氧氯普胺（胃復(fù)安）第二代：多潘立酮（嗎丁啉）第三代：莫沙必利47484848484848消化性潰瘍治療藥物藥物治療的抉擇：

當(dāng)今用于治療消化性潰瘍的藥物種類眾多，新的藥物又不斷問世，如何抉擇，尚無統(tǒng)一規(guī)范，以下選用原則可供臨床參考。

組胺H2受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥物?？顾釀┖土蛱卿X也可用作第一線藥物治療，但療效不及H2受體拮抗劑。前列腺素類似品即米索前列醇主要預(yù)防NSAIDs相關(guān)性潰瘍的發(fā)生。奧美拉唑可用作第一線藥物，但在更多情況下，用于其他藥物治療失敗的頑固性潰瘍。Hp陽性的病例，應(yīng)采用雙聯(lián)或三聯(lián)療法根除Hp感染。4849494949泌尿系統(tǒng)用藥利尿藥及良性前列腺增生治療藥物一、利尿藥：呋塞米氫氯噻嗪螺內(nèi)酯氨苯喋啶二、良性前列腺增生治療藥物：選擇性α1受體阻滯劑（改善癥狀但不影響前列腺體積）

特拉唑嗪（高特靈）：1-5mgQN坦洛新（坦索羅辛、哈樂）：0.2-0.4mgQN

酚芐明5mgBid

哌唑嗪、多沙唑嗪（可多華）：多用于高血壓

5α還原酶抑制劑：（降低血液及前列腺二氫睪酮含量）

非拉雄胺（保列治）：

5mgQD

普適泰（舍尼通）：阻斷5α二氫睪酮與前列腺雄激素受體結(jié)合4950505050505050505050抗糖尿病藥物

該類藥有胰島素、磺脲類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、餐時血糖調(diào)節(jié)劑（即非磺脲類）

磺脲類降糖藥物

最常見的口服降糖藥。其作用機(jī)理主要是刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平，部分磺脲類藥物可增強(qiáng)外周組織對胰島素的敏感性，可減少肝糖的輸出?；请孱愃幬锓譃榈谝淮?、第二代、第三代。第一代磺脲類藥物為氯磺丙脲和甲苯磺丁脲(D860)；第二代磺脲類藥物為格列本脲(優(yōu)降糖)、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列齊特(達(dá)美康)、格列喹酮(糖適平)、格列波脲(克糖利)；第三代磺脲類藥物為格列美脲(亞莫利)。5051515151515151515151抗糖尿病藥物（續(xù)）

磺脲類降糖藥物適用于B細(xì)胞功能尚存在的2型糖尿病患者，尤其是經(jīng)飲食調(diào)整和運(yùn)動治療1—2個月后，血糖控制仍不理想的非肥胖的2型糖尿病患者。但嚴(yán)重肝腎功能不全者，或發(fā)生嚴(yán)重急性感染、大手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)時，并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥性高滲綜合征時,妊娠婦女，對磺脲類藥物繼發(fā)性失效者，均不能使用此類藥物。

格列本脲格列吡嗪格列齊特格列喹酮格列美脲非磺脲類促胰島素分泌劑

瑞格列奈：孚來迪、

諾和龍適應(yīng)癥：用于控制飲食、降低體重及運(yùn)動鍛煉不能有效控制高血糖的2型糖尿病患者。瑞格列奈等與二甲雙胍合用對控制血糖有協(xié)同作用。

那格列奈（唐力、唐瑞）、米格列奈（餐后高血糖；與磺酰脲類對比，低血糖的發(fā)生率降低50%

且發(fā)生于白天；故而安全、速效、短效）5152525252525252525252抗糖尿病藥物（續(xù)）雙胍類降糖藥物

臨床上常用的藥物是二甲雙胍和苯乙雙胍，其降糖作用不依賴胰島功能的完整性，對正常人無降糖作用。主要用于輕癥患者，尤其適用于肥胖及單用飲食控制無效者。本類藥可發(fā)生乳酸性酸中毒、酮血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

二甲雙胍：格華止0.85/片胰島素增敏劑

羅格列酮、吡格列酮α-葡萄糖苷酶抑制劑

阿卡波糖、伏格列波糖5253535353535353535353抗糖尿病藥物（續(xù)）胰島素口服不吸收，只能注射給藥。多通過基因重組人工合成，因靜注后T1/2僅9-10分鐘，為降低胰島素溶解度，延緩其吸收以延長作用時間，常將其與堿性蛋白及鋅按不同比例結(jié)合，制成中、長效制劑。胰島素的藥理作用1）糖代謝：促進(jìn)糖的轉(zhuǎn)運(yùn)、氧化利用，抑制糖原分解2）脂肪代謝：促進(jìn)脂肪合成，抑制分解3）蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白合成，抑制分解胰島素的臨床應(yīng)用1）1型糖尿病的維持治療用藥2）2型糖尿病經(jīng)飲食控制和口服降糖藥無效者3）糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒或糖尿病昏迷時4）糖尿病人處于應(yīng)激狀態(tài)時（合并感染、高熱、妊娠、創(chuàng)傷、手術(shù)等）胰島素的不良反應(yīng)低血糖、過敏反應(yīng)、胰島素抵抗、脂肪萎縮53545454545454胰島素的分類

速效胰島素：

諾和銳(門冬胰島素)優(yōu)泌樂(賴脯胰島素)短效胰島素：人胰島素：諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R，豬胰島素：正規(guī)胰島素中效胰島素：諾和靈N、優(yōu)泌林N、甘舒霖N長效胰島素：來得時(甘精胰島素)、諾和平(地特胰島素)精蛋白鋅重組人胰島素（優(yōu)泌林）預(yù)混胰島素：諾和靈30R（為30%諾和靈R與70%諾和靈N預(yù)先混合）諾和靈70R（為70%諾和靈R與30%諾和靈N預(yù)先混合）諾和靈(丹麥諾和諾德)、優(yōu)泌林（美國禮來）、甘舒霖（國產(chǎn)）5455555555555555555555高尿酸血癥和抗痛風(fēng)藥物痛風(fēng)

是因為血尿酸增高及尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和組織的沉積而引起一組綜合癥，包括關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、泌尿道尿酸性結(jié)石及痛風(fēng)性腎病。引起痛風(fēng)的病因是體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物尿酸過剩，高于正常值。常用抗痛風(fēng)藥物

別嘌呤醇：抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成

秋水仙堿：對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有抗炎鎮(zhèn)痛作用，緩解關(guān)節(jié)的紅腫熱痛和功能障礙，但對血尿酸濃度無影響。

苯溴馬?。阂种颇I小管對于尿酸的重吸收，以促進(jìn)尿酸的排泄。5556565656565656565656血液系統(tǒng)用藥止血藥物

維生素K氨甲苯酸氨甲環(huán)酸抗血小板藥物

阿司匹林雙嘧達(dá)莫（潘生丁）抗貧血藥物

硫酸亞鐵葉酸維生素B125657575757575757575757血液系統(tǒng)用藥（續(xù)）止血藥物

維生素K：作為羧化酶的輔酶，參與凝血因子II、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，主要用于梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉、早產(chǎn)兒、新生兒出血等。也用于因香豆素類、水楊酸類藥物導(dǎo)致凝血酶原過低而引起的出血者。

氨甲苯酸：抗纖維蛋白溶解劑，其一，對抗纖溶酶原激活因子；其二，高濃度抑制纖溶酶活性。主要用于纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)亢進(jìn)所致的出血，如肺、肝、胰、前列腺、甲狀腺、腎上腺等手術(shù)所致出血及產(chǎn)后出血，前列腺肥大出血和上消化道出血等。57585858585858585858血液系統(tǒng)用藥（續(xù)）常用抗血小板藥物作用機(jī)制：抑制血小板的粘附與聚集，防止血栓形成

1）阿司匹林（環(huán)氧化酶抑制劑）p.o.

2）噻氯吡啶氯吡格雷（ADP受體拮抗劑）p.o.

3）阿昔單抗替羅非班（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）iv

4）西洛他唑潘生?。姿岫ッ敢种苿﹑.o.

5）奧扎格雷（血栓烷合成酶抑制劑）

6）前列環(huán)素（腺苷酸環(huán)化酶激活劑）5859595959595959595959血液系統(tǒng)用藥（續(xù)）

抗血小板藥物阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集

的作用。阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險。最

佳劑量范圍為75－15Omg/d。主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ?/p>

過敏。不能耐受阿司匹林的患者,可改用氯吡格雷作為替代治療。氯吡格雷

通過選擇性抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。常用維持劑量為75mg/d。潘生丁抑制磷酸二酯酶，也可抑制腺苷攝取，進(jìn)而激活腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP濃度升高，發(fā)揮抗血小板作用。主要用于血栓栓塞性疾病、人工心臟瓣膜置換術(shù)后防止血小板血栓形成。5960606060606060606060血液系統(tǒng)用藥（續(xù)）抗貧血藥物其治療原則是缺什么補(bǔ)什么

鐵劑：硫酸亞鐵、右旋糖酐鐵、琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵主要用于失血過多或需鐵增加所致缺鐵性貧血。

葉酸：用于治療各種巨幼紅細(xì)胞性貧血維生素B12：主要用于惡性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血，也作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如神經(jīng)炎、神經(jīng)萎縮等）、肝臟疾病等輔助治療。60616161616161616161風(fēng)濕免疫系統(tǒng)用藥風(fēng)濕免疫系統(tǒng)國家基本藥物、省增補(bǔ)藥物1、解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕藥：（非甾體類化合物）1）鎮(zhèn)痛藥：芬太尼哌替啶嗎啡曲馬多2）解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：對乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬雙氯芬酸吲哚美辛索密痛賴氨匹林氨咖黃敏氨麻苯美片酚麻美敏復(fù)方鋅布復(fù)方對乙酰氨基酚復(fù)方氨芬烷胺美敏偽麻復(fù)方鹽酸偽麻黃堿美洛昔康2、糖皮質(zhì)激素類藥：（甾體類化合物）氫化可的松潑尼松地塞米松潑尼松龍倍他米松屈安奈德61626262626262626262風(fēng)濕免疫系統(tǒng)用藥（續(xù)）非甾體抗炎藥

阿司匹林吲哚美辛布洛芬雙氯酚酸美洛昔康糖皮質(zhì)激素類

氫化可的松潑尼松潑尼松龍倍他米松62636363636363636363非甾體類抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs共同的作用機(jī)制是抑制環(huán)氧化酶（COX），干擾體內(nèi)前列腺素PG的生物合成。COX有COX-1和COX-2兩種同工酶，NSAIDs對COX-2的抑制作用為其治療作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，對COX-1的作用則成為其不良反應(yīng)的原因。近年發(fā)展的選擇性COX-2抑制劑，解熱鎮(zhèn)痛抗風(fēng)濕作用猶存，但其胃腸道不良反應(yīng)則大大減輕。NSAIDs的種類1）特異性抑制COX-1：對COX-2無作用，如小劑量阿司匹林、賴氨匹林2）非特異性抑制COX：抑制COX-1和COX-2，萘普生芬必得雙氯芬酸（扶它林、戴芬）、醋氯芬酸（愛芬）3）選擇性抑制COX：對COX-2的抑制作用明顯強(qiáng)于COX-1，胃腸道的不良反應(yīng)較小。美洛昔康（莫比可）尼美舒利、奈丁美酮、依托度酸4）特異性抑制COX-2：對COX-1幾無作用，如塞來昔布（西樂葆）、羅非昔布（萬絡(luò)，已撤市）63646464646464646464非甾體類抗炎藥（續(xù)）NSAIDs的適應(yīng)癥

1）各種類型的關(guān)節(jié)炎，特別是骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)關(guān)、強(qiáng)直性脊柱炎等2）各種軟組織風(fēng)濕病如風(fēng)濕性肌痛、肩周類、腰肌勞損等3）各種疾病所致的疼痛如牙痛、痛經(jīng)、感冒頭痛等NSAIDs的不良反應(yīng)1）胃腸道反應(yīng)：潰瘍、出血等。與其抑制胃粘膜合成PG，減少了內(nèi)源性的粘膜保護(hù)因子及對胃粘膜的直接剌激有關(guān)。2）凝血障礙：抑制血小板聚集使出血時間延長，大劑量還能抑制凝血酶原形成造成出血，可用VitK預(yù)防。

3）過敏反應(yīng)：阿司匹林、消炎痛、保太松等，注意過敏史。4）泌尿系統(tǒng)及腎損害反應(yīng)：保太松、撲熱息痛等，應(yīng)避免長期使用，必須長期使用者應(yīng)注意檢查腎功能。64656565656565656565阿司匹林阿司匹林的臨床應(yīng)用1）解熱鎮(zhèn)痛：常和其他解熱藥組成復(fù)方（APC）用于頭痛、牙痛、神經(jīng)痛2）抗炎抗風(fēng)濕：目前仍為治療風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物。3）抑制血栓形成：小劑量阿司匹林用于抑制血小板聚集，抗血栓形成。4）其他作用：治療膽道蛔蟲等。阿司匹林的不良反應(yīng)1）胃腸道反應(yīng)：最常見，胃潰瘍患者禁用2）凝血障礙：出血時間延長，可用WitK防治3）過敏反應(yīng)：偶見蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、阿司匹林哮喘4）水楊酸反應(yīng)：（＞5g/d）頭痛、頭暈、耳鳴、視、聽力減退，重者精神紊亂、呼吸加快、酸堿平衡障礙。5）瑞夷綜合癥：見于極少數(shù)病毒性感染伴發(fā)熱的少兒?；既鹗暇C合征的孩子同時存在急性腦水腫和內(nèi)臟(主要是肝臟)的脂肪變性。因此,人們又把它稱為腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征。確切原因未知。

65666666666666666666非甾體類抗炎藥（續(xù)）吲哚美辛（消炎痛）

最強(qiáng)的環(huán)氧酶抑制劑之一，有顯著的抗炎及解熱鎮(zhèn)痛作用，但由于不良反應(yīng)多，故僅用于其他藥物療效不佳的病例。主要用于各類關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，對癌性發(fā)熱和其他不易控制的發(fā)熱常能見效。主要不良反應(yīng)為胃腸道不適、頭痛眩暈、精神失常、血細(xì)胞減少及過敏反應(yīng)，也可致阿司匹林哮喘。布洛芬

抗炎及解熱鎮(zhèn)痛作用與乙酰水楊酸類似，主要特點(diǎn)是胃腸道反應(yīng)輕，病人易耐受。主要用于風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。雙氯芬酸、醋氯芬酸

抗炎作用強(qiáng)大，比阿司匹林強(qiáng)26-50倍，比消炎痛強(qiáng)2-2.5倍，主要用于各類關(guān)節(jié)炎，不良反應(yīng)少，偶致白細(xì)胞減少、肝功能異常。美洛昔康對COX-2有高度選擇性抑制作用，抗炎作用強(qiáng)大。6667676767676767676767腎上腺皮質(zhì)激素

腎上腺皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)以類固醇為原料合成和分泌的一組甾體類化合物的總稱，皮質(zhì)激素可分為三類：①鹽皮質(zhì)激素，由球狀帶分泌，有醛固酮和去氧皮質(zhì)酮等。②糖皮質(zhì)激素，由束狀帶合成和分泌，有氫化可的松和可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素（ACTH）調(diào)節(jié)。③性激素，由網(wǎng)狀帶所分泌，通常所指腎上腺皮質(zhì)激素，不包括后者。臨床常用的皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素是臨床上應(yīng)用最廣泛的藥物之一，它的臨床療效肯定，但不良反應(yīng)亦較大。合理正確使用糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)格把握適應(yīng)證及糖皮質(zhì)激素劑量及療程，密切監(jiān)測血糖、血脂、血壓、眼壓，不僅能取得良好臨床療效，且能有效減輕其不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素對糖代謝的作用較強(qiáng)，而對水、鹽代謝的作用較弱。因同時具有顯著的抗炎作用，又稱為甾體類抗炎藥。67686868686868686868糖皮質(zhì)激素

根據(jù)糖皮質(zhì)激素的生物半衰期，可分為短效(可的松、氫化可的松等)、中效(潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍和曲安西龍等)和長效(如地塞米松、倍他米松等)糖皮質(zhì)激素。氫化可的松等短效激素由于半衰期短，對鈉鉀影響較大，不宜用于免疫抑制及抗炎治療；地塞米松等長效激素的抗炎能力強(qiáng)，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制也較明顯，故不適合長期治療用藥，可臨時使用，如用于抗過敏治療。自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)等，宜采用中效激素治療，如口服潑尼松或靜脈注射甲潑尼龍，其中甲潑尼龍的受體親和力最強(qiáng)，抗炎作用較強(qiáng)，而水鈉潴留作用弱，適用于沖擊治療，并且起效快、療效顯著、不良反應(yīng)小。68696969696969696969糖皮質(zhì)激素（續(xù)）糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用比較藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量短效糖皮質(zhì)激素（T1/2＜12h）可的松

0.80.825mg氫化可的松

1120mg中效糖皮質(zhì)激素（T1/2：12-36h）潑尼松

40.85mg潑尼松龍

40.85mg甲潑尼龍

50.54mg長效糖皮質(zhì)激素（T1/2＞36h）地塞米松

20-3000.75mg倍他米松

25-3000.6mg6970707070707070707070神經(jīng)系統(tǒng)用藥抗焦慮和抗抑郁藥

艾司唑侖阿米替林多塞平（多慮平）鎮(zhèn)靜催眠藥物

地西泮抗精神病藥物奮乃靜氯丙嗪氟哌啶醇抗癲癇和抗驚厥藥卡馬西平丙戊酸鈉苯妥因鈉苯巴比妥治療多動障礙藥物鹽酸哌甲酯抗震顫麻痹藥物金剛烷胺苯海索治療眩暈藥物氟桂利嗪地芬尼多神經(jīng)營養(yǎng)劑吡拉西坦7071717171