解決失眠困擾

解決失眠困惑執(zhí)行單位：上海交通大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院睡眠基本知識(shí)什么是睡眠？一種意識(shí)相對(duì)不清以及隨意運(yùn)動(dòng)肌肉處于靜息情況下的生理狀態(tài)，需要進(jìn)行周期性循環(huán)睡眠的生理功能促進(jìn)腦功能發(fā)育鞏固記憶促進(jìn)體力與精力恢復(fù)促進(jìn)生長(zhǎng)，延緩衰老增強(qiáng)免疫功能保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠周期分5個(gè)階段非快動(dòng)眼睡眠(NREM)(或稱慢波睡眠)淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠快動(dòng)眼睡眠(REM)(或稱快波睡眠)每個(gè)周期90-110分鐘每晚有4-5個(gè)周期睡眠結(jié)構(gòu)1期睡眠，占總睡眠時(shí)間約5%處于半睡半醒之間眼球活動(dòng)緩慢肌肉活動(dòng)放緩易被喚醒2期睡眠，占總睡眠時(shí)間約50%大腦活動(dòng)減慢呼吸均勻眼動(dòng)停止睡眠結(jié)構(gòu)3/4期睡眠，占總睡眠時(shí)間約25%對(duì)恢復(fù)體力起重要作用肌肉活動(dòng)消失很難喚醒快動(dòng)眼睡眠，占總睡眠時(shí)間約20%大腦對(duì)白天的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整合呼吸加快、變淺、不規(guī)則眼球向各方向快速跳動(dòng)，肢體肌肉暫時(shí)癱瘓各睡眠期的表現(xiàn)（1）慢波睡眠 腦活動(dòng)

肌張力下降 無(wú)眼球運(yùn)動(dòng) 循環(huán)、呼吸和植物神經(jīng)功能下降各睡眠期的表現(xiàn)（2）快波睡眠 腦活動(dòng)

肌張力極低 有眼球運(yùn)動(dòng) 心率、血壓、呼吸 外陰充血，陰莖勃起睡眠的客觀指征EOG、EMG和EEG

EEG（腦電圖）是二個(gè)電極接在頭皮上，記錄腦波。

EOG（眼動(dòng)電圖）是二個(gè)電極記錄眼球活動(dòng)，即眼動(dòng)電圖。

EMG（肌電圖），其傳感器下頜肌和頸肌，用于記錄肌肉的活動(dòng)。睡眠結(jié)構(gòu)REM睡眠REM睡眠睡眠小時(shí)數(shù)睡眠小時(shí)數(shù)正常人失眠患者覺(jué)醒睡眠階段睡眠階段覺(jué)醒電極的放置部位NREM睡眠NREM睡眠-1期NREM睡眠–2期NREM睡眠–3期NREM睡眠-4期REM睡眠睡眠結(jié)構(gòu)的重要性睡眠的生理作用與穩(wěn)定、完整的睡眠結(jié)構(gòu)有關(guān)，因此任何形式的睡眠障礙，只要影響睡眠結(jié)構(gòu)，均可能影響機(jī)體的生理功能臨床最常見(jiàn)的睡眠障礙是各種形式的失眠、入睡障礙、醒轉(zhuǎn)次數(shù)增加、早醒、淺睡眠等，均為睡眠結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性與完整性產(chǎn)生影響我們?yōu)槭裁葱枰?動(dòng)物睡眠剝奪的實(shí)驗(yàn)如果完全剝奪動(dòng)物睡眠40天，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物將死亡人類的睡眠剝奪非倫理的試驗(yàn)有限剝奪睡眠試驗(yàn)的結(jié)果（人類睡眠剝奪或缺乏）增加導(dǎo)致睡眠的睡意驅(qū)動(dòng)損害思考和記憶力影響情緒增加冒險(xiǎn)（沖動(dòng)）行為

對(duì)免疫和激素的影響誘發(fā)各種疾?。豪鐫儭⒏哐獕?、癲癇正常人的睡眠時(shí)間<20歲7.5h20~29歲7.2h30~39歲6.9h40~49歲6.7h50~59歲6.3h>60歲6h80％正常成人睡眠時(shí)間：7～9小時(shí)，存在個(gè)體差異1～2％短睡者：4～5小時(shí)，長(zhǎng)睡者：11～12小時(shí)規(guī)則:1.每日須存入，但是不能累積2.能透支，但是利息（危害）馬上開(kāi)始3.太多欠款對(duì)生命有危險(xiǎn)睡眠銀行失眠的定義

失眠是指睡眠的質(zhì)和量都不滿意的狀態(tài)，是一個(gè)臨床癥狀，而非疾病實(shí)體，通常指入睡和維持睡眠困難。具體操作性定義：1、入睡困難：就寢30分鐘不能入睡；2、維持睡眠困難：夜間醒轉(zhuǎn)2次和2次以上3、總睡眠不足6小時(shí)4、多夢(mèng)、尤其是惡夢(mèng)頻頻，醒后不解乏失眠流行病學(xué)三分之一的美國(guó)人受失眠困擾64%無(wú)失眠27%偶發(fā)性失眠9%慢性失眠NationalSleepFoundation/GallupPoll1991

失眠的發(fā)病率中國(guó)45.4安卡拉32.9雅典21.7班加羅爾20.2柏林29.0格羅寧根34.0伊巴丹14.5美因茲32曼徹斯特32長(zhǎng)崎8.3巴黎29.3圣地亞哥39.5西雅圖

23.3所有城市26.8中國(guó)睡眠調(diào)查結(jié)果

地點(diǎn)：上海北京廣州南京杭州山東樣本：10079例結(jié)果：量表測(cè)定證明，28%失眠，17.4%可疑，合計(jì)45.4%存在睡眠問(wèn)題與歐美數(shù)據(jù)相仿睡眠障礙的醫(yī)療現(xiàn)狀一高三低一大患病率高就診率低確診率低治療有效率低危害性大睡眠障礙就診率低認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)睡眠問(wèn)題不一定是疾病 如遺尿、夜驚、夢(mèng)囈、磨牙、夢(mèng)魘、夢(mèng)游等甚至把打呼嚕看成是“睡得香”、“睡得好”的標(biāo)志睡眠障礙確診率低醫(yī)生：專業(yè)醫(yī)師非常缺乏,大多數(shù)醫(yī)師缺乏相關(guān)知識(shí)專業(yè)：內(nèi)容豐富、分類復(fù)雜睡眠障礙治療有效率低病人方面：睡眠衛(wèi)生不良，依從性差醫(yī)生方面：診斷錯(cuò)誤、治療方法不當(dāng)、選藥不當(dāng)睡眠障礙危險(xiǎn)性大危害健康危害家庭危害社會(huì)長(zhǎng)期失眠對(duì)人的影響精力不足精神萎靡注意力不集中情緒低落急躁、緊張、易怒思維靈活性下降工作學(xué)習(xí)效率下降記憶力減退失眠患者有更多記憶問(wèn)題%經(jīng)常發(fā)生

+%有時(shí)發(fā)生P≤0.01SleepinAmerica.TheGallupOrganizationInc;1991.開(kāi)車時(shí)有時(shí)/經(jīng)常有睡意百分比睡眠質(zhì)量失眠對(duì)健康的影響*AllPvaluesarestatisticallysignificant.SimonGE,Am.J.Psychiatry.1997;154:1417:1423記分或天數(shù)***失眠(n=51)無(wú)失眠(n=276)行為障礙活動(dòng)受限臥床時(shí)間失眠的白天影響與控制良好的病人相比，白天的表現(xiàn)受到影響影響對(duì)自身健康的感知高的缺勤率增加醫(yī)源性失能抑郁的危險(xiǎn)因素醫(yī)療資源的消耗(6個(gè)月)*P<0.01FordandKamerow,JAMA,1989百分比無(wú)需服務(wù)醫(yī)療服務(wù)特殊精神衛(wèi)生服務(wù)***危害家庭和睦引發(fā)家庭矛盾夫妻生活不和諧影響生活質(zhì)量12個(gè)月嚴(yán)重事故

失眠患者vs.其它高危人群慢性失眠(n=288)精神壓力大+(n=1005)無(wú)慢性失眠或精神壓力(n=3457)*Adjustedforageandgender.+Psychicdistressisavalidatedpsychiatricmeasuresignalinganeedfortreatment.BalterandUhlenhuth,1992睡眠障礙和缺勤29%41.4%無(wú)睡眠障礙者睡眠障礙者N=588P<0.03100806040200過(guò)去四周內(nèi)缺勤的百分比%KuppermannM.etal.JGenInternMed,1995;10:25-32烏克蘭切爾諾貝利核電站1986年4月核電站的監(jiān)督人員睡眠被剝奪正確的操作規(guī)程被忽視，使用了不正確的的安全規(guī)程挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)事故由于缺少睡眠的倒班的工程師的錯(cuò)誤指令導(dǎo)致事故美國(guó)西海岸EXXONVALDEZ原油泄露 -由于睡意而導(dǎo)致的事故（1989年3月）常見(jiàn)失眠的原因用5P來(lái)表示：PhysicalCauses:各種疼痛、心悸、氣短、咳嗽、尿頻等軀體癥狀PhysiologicalCauses:時(shí)差、睡眠環(huán)境改變PsychologicalCauses:焦慮、抑郁Psychiatriccauses:各種精神疾病，如精神分裂癥，反應(yīng)性精神病。Pharmacologicalcauses:中樞神經(jīng)興奮藥（苯丙胺、利他林）失眠的分類按失眠病程的長(zhǎng)短：一時(shí)性失眠<1周短期失眠1～3周慢性失眠>3周按失眠病因分類：原發(fā)性失眠繼發(fā)性失眠失眠的臨床檢查病史及一般檢查自評(píng)與自評(píng)量表匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）抑郁自評(píng)量表（SDS）焦慮自評(píng)量表（SAS）90項(xiàng)癥狀清單（SCL-90）睡眠多導(dǎo)圖PSG（客觀）失眠癥與多導(dǎo)睡眠圖（PSG）失眠潛伏期延長(zhǎng)，長(zhǎng)于30分鐘；實(shí)際睡眠時(shí)間減少，每夜不足6小時(shí)；夜間覺(jué)醒次數(shù)增多（6次以上），每晚超過(guò)30分鐘；慢波第一、二期睡眠所占的比例增多，多于64％，第三、四慢波睡眠所占的時(shí)間減少，低于12％；睡眠效率低，低于90％。失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)精神障礙和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-IV）有入睡困難、保持睡眠困難和睡眠后沒(méi)有恢復(fù)感至少每周三次，并持續(xù)1個(gè)月睡眠障礙導(dǎo)致明顯的不適或影響了日常工作沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥物或其他藥物導(dǎo)致的失眠失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版修定版（CCMD-2-R）睡眠障礙是唯一的癥狀其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡，睡眠不深、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易在睡，醒后不適感、疲乏或白天困倦上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上。失眠引起顯著的苦惱，或精神活動(dòng)效率下降，或妨礙社會(huì)功能。不是任何軀體疾病和精神障礙的一部分?！笆摺迸c“失眠癥”的區(qū)別失眠：是睡眠障礙中最常見(jiàn)的形式，是一個(gè)大多數(shù)人經(jīng)歷過(guò)的“癥狀”，而不是一個(gè)“診斷”失眠癥：是一個(gè)“診斷”的概念，在失眠分類中占很小的一部分。失眠與抑郁

是一種什么樣的關(guān)系？什么人易患失眠癥？?jī)?nèi)在個(gè)性強(qiáng)女性老年人植物神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定知識(shí)分子及白領(lǐng)階層與失眠相關(guān)的障礙精神障礙原發(fā)性失眠睡眠呼吸暫停睡眠延遲綜合征其它N=216BuysseDJetal.Am.J.Psychiatry.1994;151:1351-1360失眠是精神障礙的危險(xiǎn)因子Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.3.5年內(nèi)的發(fā)生率%失眠(n=240)

無(wú)失眠(n=739)

抑郁焦慮失眠睡眠障礙與心理疾患13.0%

13.8%

10.2%任何睡眠問(wèn)題

26.8%任何心理疾患

24.0%WHO1995,1996失眠是抑郁癥的軀體癥狀核心癥狀：情緒低落、興趣減退、享樂(lè)不能精力不足、過(guò)渡疲乏心理學(xué)伴隨癥狀焦慮、自責(zé)、自知力不完整自殺、精神運(yùn)動(dòng)性癥狀軀體伴隨癥狀

睡眠障礙、疼痛、食欲紊亂性欲減退、非特異性軀體癥狀失眠是抑郁癥最常見(jiàn)的軀體癥狀

睡眠障礙98%疲乏83%咽喉和胸部緊縮感75%食欲障礙71%便秘67%體重減輕63%頭疼42%身疼42%胃腸癥狀36%失眠癥與抑郁癥臨床癥狀存在重疊失眠癥、焦慮、抑郁睡眠障礙的特點(diǎn)失眠也可導(dǎo)致抑郁流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果Ford&Kamerow（1989）發(fā)現(xiàn)持續(xù)失眠達(dá)一年以上，是發(fā)展為情感與焦慮障礙的重要危險(xiǎn)因素Breslauetal(1996)調(diào)查1200例軀體疾病患者，發(fā)現(xiàn)過(guò)去有過(guò)失眠史的患者在3.5年內(nèi)發(fā)展成抑郁障礙的發(fā)生率是無(wú)失眠史者的４倍長(zhǎng)期失眠可導(dǎo)致焦慮就寢前就對(duì)能否入睡的過(guò)分擔(dān)心夸大睡眠對(duì)人的不良危害，產(chǎn)生焦慮情緒。服用安眠藥的后果的恐懼及耐藥性失眠抑郁FordandKamerow.JAMA.1989.Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.Changetal.AmJEpidemiol.1997.Livingstonetal.BrJGenPractice.1993.Weissmanetal.GenHosPsychiatry.1997.Eatonetal.AmJPsychiatry.1995.情感障礙

焦慮性失眠－入睡困難為主

抑郁性失眠－早醒為主大多數(shù)病人的失眠是睡眠依耐性的，如果剝奪睡眠，抑郁癥狀可抑制。抑郁癥狀上午逐漸加重，持續(xù)到晚飯前又逐漸減輕，入睡后又加重，如半夜早醒是癥狀最重，往往自殺，如果一夜不睡，則癥狀可以抑制（WilliamStyron)抑郁癥與失眠入睡、覺(jué)醒、早醒缺乏睡眠感早醒性失眠抑郁障礙生物學(xué)指標(biāo)抑郁癥與失眠晨起后無(wú)清晰感、不能恢復(fù)精力充沛白天頭昏、疲乏、無(wú)力或瞌睡認(rèn)知功能受損：工作與學(xué)習(xí)能力下降記憶力下降注意力不能集中等頑固性失眠抑郁癥性失眠認(rèn)識(shí)失眠與抑郁關(guān)系的意義在綜合性醫(yī)院具有十分重要的實(shí)用價(jià)值失眠是大部分患者主動(dòng)就診的原因有效的避免誤診失眠－吸引醫(yī)生注意力失眠－隱匿性抑郁一元論有利于獲得正確的治療改善失眠是抗抑郁治療中必須兼顧的早期改善的癥狀之一改善患者的生命預(yù)后與生活質(zhì)量治療失眠的目的消除潛在問(wèn)題、去除誘發(fā)因素提高生活質(zhì)量預(yù)防從一過(guò)性或短期失眠發(fā)展成慢性失眠注意睡眠衛(wèi)生(1)有規(guī)律的就寢和起床時(shí)間減少呆在床上的時(shí)間，除非是睡覺(jué)，尤其不在床上閱讀或看電視臥室不要放鐘分散注意力睡眠前避免咖啡、煙酒注意睡眠衛(wèi)生(2)合理安排工作時(shí)間培養(yǎng)業(yè)余愛(ài)好，豐富生活寢室環(huán)境舒適，氣溫適當(dāng)，通風(fēng)良好，被褥整潔理想的安眠藥迅速入睡保持正常睡眠結(jié)構(gòu)無(wú)殘余效應(yīng)不影響記憶功能無(wú)呼吸抑制作用不與酒精或其它藥物相互起作用無(wú)依賴現(xiàn)象無(wú)戒斷效應(yīng)(反跳、戒斷綜合癥)治療方法非藥物治療藥物治療抗抑郁藥物－－治本鎮(zhèn)靜催眠藥物－－治標(biāo)綜合治療光波理療穴位磁療物理牽引中藥外治吐故納新非藥物治療認(rèn)知-行為療法放松練習(xí)冥想刺激控制療法睡眠限制療法心理與社會(huì)綜合治療

理解、關(guān)心與支持幫助克服情緒問(wèn)題提高依從性睡眠衛(wèi)生藥物治療安眠藥的歷史1850-1900 溴化物,水合氯醛1900-1960 巴比妥鹽1960-80 苯二氮卓1980- 非苯二氮卓類安眠藥常見(jiàn)安眠藥物的主要副作用對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的影響主要延長(zhǎng)2期睡眠殘余作用：次日頭暈、困倦、精神不振有耐受性、成癮性和依賴性反跳性失眠反應(yīng)治療劑量對(duì)記憶功能有影響治