心血管系統(tǒng)疾病用藥高血壓病

心血管系統(tǒng)疾病用藥高血壓病第一頁，共九十五頁，2022年，8月28日1心血管疾病第二頁，共九十五頁，2022年，8月28日2第三頁，共九十五頁，2022年，8月28日3第1節(jié)概述第四頁，共九十五頁，2022年，8月28日4【高血壓】高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病?！靖哐獕涸\斷標(biāo)準(zhǔn)】世界衛(wèi)生組織建議：成人血壓超過140/90mmHg。第五頁，共九十五頁，2022年，8月28日5JNC7（2003年）第六頁，共九十五頁，2022年，8月28日表1血壓水平的定義和分類（2010指南）分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120

和80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥90

1級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-99

2級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-109

3級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和90第七頁，共九十五頁，2022年，8月28日高血壓病的病因分類

高血壓原因尚不完全清楚的血壓升高高血壓病(95%)繼發(fā)性高血壓(5%)由某些疾病引起的血壓升高內(nèi)分泌疾病腎臟疾病原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤各種腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、糖尿病腎病第八頁，共九十五頁，2022年，8月28日高血壓病是世界各國(guó)最常見的心血管疾病中廣網(wǎng)北京10月9日消息（記者李欣）據(jù)中國(guó)之聲《新聞和報(bào)紙摘要》報(bào)道，昨天（8日）是第十四個(gè)“全國(guó)高血壓日”。據(jù)最新測(cè)算，我國(guó)高血壓患病人群超過2億，但七成不知道自己患病?！叭珖?guó)高血壓日”今年（2011年）把主題確定為“知曉您的血壓和控制目標(biāo)”，為什么高血壓日在宣傳了14年之后，主題和重點(diǎn)依然是“知曉血壓”，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局副局長(zhǎng)孔靈芝認(rèn)為，70%的青壯年人群還沒有接受高血壓管理的意識(shí)。流行病學(xué)調(diào)查第九頁，共九十五頁，2022年，8月28日9造成心血管病上升和年輕化趨勢(shì)的主要原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活改善所導(dǎo)致的不健康生活方式。已經(jīng)明確心血管病的主要危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)以及精神壓力。1998年，衛(wèi)生部決定將

每年的１０月８日定為

“全國(guó)高血壓日”。

第十頁，共九十五頁，2022年，8月28日10第十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日11高血壓日歷年主題1998年10月8日：“了解您的血壓”。1999年10月8日：“控制高血壓，保護(hù)心腦腎”。2000年10月8日：“普及高血壓知識(shí)，減少高血壓危害”。2001年10月8日：“控制高血壓，享受健康生活”。2002年10月8日：“戰(zhàn)勝高血壓從社區(qū)做起！”2003年10月8日：“保持健康生活方式，控制高血壓”。2004年10月8日：“高血壓與代謝綜合征”。2005年10月8日：“血壓與卒中”。第十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日1292006年10月8日：“控制高血壓，降壓要達(dá)標(biāo)”。102007年10月8日：“健康膳食、健康血壓”。112008年10月8日：“家庭自測(cè)血壓”。122009年10月8日：“為健康，我堅(jiān)持”。132010年10月8日：“健康體重，健康血壓”。142011年10月8日全國(guó)第十四個(gè)高血壓日的主題：“知曉你的血壓和控制目標(biāo)”。第十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日13第十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日14危害：第十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日15高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚第十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日高血壓病與腦卒中

血管狹窄阻塞腦梗塞血管硬化變脆出血腦出血高血壓第十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日高血壓與腎臟的損傷血管緊張素II高血壓腎內(nèi)壓力血管硬化受損腎功能衰竭異常重構(gòu)！第十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀。正常腎臟第十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日高血壓與視網(wǎng)膜病第二十頁，共九十五頁，2022年，8月28日可能導(dǎo)致或加重高血壓的藥物類別藥品原因非甾體抗炎藥布洛芬、吲哚美辛、吡羅昔康、可引起水鈉儲(chǔ)留、血容量增加、血壓升高或高血壓危象人促紅素賽博爾部分患者用后出現(xiàn)血壓升高、與紅細(xì)胞生長(zhǎng)過快、血粘度增加，末梢循環(huán)阻力增大有關(guān)減輕鼻充血?jiǎng)┞辄S素、偽麻黃堿（包括含偽麻黃堿的復(fù)方制劑）使鼻粘膜血管收縮，緩解鼻塞，但在滴鼻時(shí)過量，易發(fā)生心動(dòng)過速、血壓升高抗菌藥物紅霉素、利福平、異煙肼、妥布霉素、阿米卡星雖不直接引起，但可抑制單胺氧化酶的活性，若與香蕉、牛肝、菠蘿、臘肉、紅酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺難以水解和滅活，蓄積以致刺激血管，使血壓升高抗腫瘤藥索拉替尼等酪氨酸激酶抑制劑第二十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日高血壓的治療：控制體重、低鹽飲食、禁煙、限酒、運(yùn)動(dòng)鍛煉、抗高血壓藥物治療。第二十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日22第二十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日23心血管疾病危險(xiǎn)因素高血壓吸煙肥胖（BMI大于30）缺乏體力活動(dòng)血脂紊亂糖尿病年齡（男>55,女>65）早發(fā)心血管病家族史微量白蛋白尿或測(cè)定第二十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日一、正常血壓的形成和影響血壓的因素形成血壓的條件：①循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓：其大小與血量和血容量有關(guān)。②心臟射血：心室收縮時(shí)所釋放的能量，一部分用于推動(dòng)血液流動(dòng)，是血液的動(dòng)能，另一部分形成對(duì)血管壁的側(cè)壓構(gòu)成血流的勢(shì)能。③外周阻力：指小動(dòng)脈和微動(dòng)脈對(duì)血流的阻力。血壓=輸出量x總外周阻力高血壓形成與調(diào)節(jié)機(jī)制第二十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日25

生理?xiàng)l件下影響血壓的因素：①心臟每搏輸出量；②心率；③外周阻力第二十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日26動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)（1）壓力感受性反射：（2）化學(xué)感受性反射：主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體存在化學(xué)感受器，對(duì)血中氧、二氧化碳、氫離子等濃度敏感。（3）中樞缺血反應(yīng)：第二十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日27

血壓的體液調(diào)節(jié)（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（2）精氨酸加壓素（3）內(nèi)皮衍生性舒張因子（4）內(nèi)皮素（5）緩激酞和血管舒張素（6）心鈉素

腎素對(duì)血壓的調(diào)節(jié)第二十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日28第二十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日29第三十頁，共九十五頁，2022年，8月28日30第三十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日31（一）抗高血壓藥分類

1.利尿藥（1）噻嗪類和相關(guān)藥物：氫氯噻嗪、氯噻酮（2）袢利尿藥：呋塞米、依他尼酸（3）潴鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利、雷米普利3.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥:洛沙坦、纈沙坦4.鈣通道阻滯藥：硝苯地平、氨氯地平

抗高血壓藥的分類及治療目標(biāo)第三十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日325.交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：可樂定、α-甲基多巴（2）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美加明、咪噻芬（3）交感神經(jīng)末梢抑制藥：利血平、胍乙啶（4）α受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾（6）α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛

6.血管擴(kuò)張藥（1）直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉（2）鉀通道開放藥：二氮嗪、吡那地爾、米諾地爾（3）其他：烏拉地爾第三十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日33（二）抗高血壓藥物的治療目標(biāo)對(duì)高血壓患者來說，控制血壓并不是唯一目標(biāo)，更重要的是要降低高血壓患者心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。第三十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日34降壓目標(biāo)值一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。

第三十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日生活方式的改變改變推薦大概的收縮壓降低范圍減輕體重保持正常體重（BMI，18.5-24.9）5-20mmHg/每下降10KG體重采用DASH飲食計(jì)劃多攝入水果、蔬菜以及低飽和脂肪和總脂肪含量少的低脂奶產(chǎn)品8-14mmHg限制鈉的攝入減少每日鈉的攝入，不超過2.4g鈉或6g氯化鈉2-8mmHg體力活動(dòng)參加規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)如快步走（每周多數(shù)天中至少每天30分鐘）4-9mmHg限制每日酒精攝入量多數(shù)男性，每日飲酒不超過2次（1盎司或30ml的酒精[如24盎司啤酒，10盎司葡萄酒，3盎司80度威士忌]），女性和低體重者每日飲酒不超過1次。2-4mmHg第三十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日六類常用降壓藥1.利尿劑。2.β-受體阻滯劑。3.鈣離子拮抗劑。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。5.血管緊張素II受體拮抗劑。6.α-受體阻滯劑。經(jīng)過了許多大規(guī)模臨床試驗(yàn)，證明能夠降低血壓和減少并發(fā)癥。第三十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日降壓治療的意義我國(guó)4項(xiàng)臨床試驗(yàn)的綜合：收縮壓降低9mmHg和舒張壓降低4mmHg，腦卒中減少36％，冠心病減少3％，總的心血管事件減少34％。中國(guó)老年收縮期性高血壓臨床試驗(yàn)（Syst-China)：降壓治療組比安慰劑對(duì)照組腦卒中死亡降低58％，達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著水平。第三十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日1978年世界衛(wèi)生組織（WHO）專家組提出抗高血壓藥物的階梯治療方案。20世紀(jì)90年代抗高血壓藥物治療方針已從階梯治療方案轉(zhuǎn)為個(gè)體化治療方案（individualizedtherapy），即根據(jù)病人的具體情況，如年齡、性別、種族、血壓升高和重要器官損傷的程度及有無其它合并癥等，選用藥物。第三十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日39是治療高血壓的常用藥，可單獨(dú)治療輕度高血壓，也常與與其他降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。50年代臨床應(yīng)用。主要是噻嗪類。我國(guó)常用氫氯噻嗪。降壓機(jī)制：血容量減少，心輸出量降低，細(xì)胞外液容量縮減，總外周阻力下降，血管對(duì)升壓物質(zhì)的敏感性降低。第二節(jié)治療高血壓的主要藥物利尿藥第四十頁，共九十五頁，2022年，8月28日401、初期（2~3w），排鈉利尿，血容量↓，心輸出量↓，Bp↓.降壓機(jī)制:2、長(zhǎng)期①血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量減少，通過Na+-Ca2+，細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]↓②血管平滑肌對(duì)NA等縮血管物質(zhì)敏感性降低。③誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽，前列腺素等。（一）、噻嗪類（thiazides）第四十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日41

口服生物利用度為60％-90％，tmax1-3h?？诜?h產(chǎn)生效應(yīng)可透過胎盤。大多數(shù)噻嗪類作用持續(xù)時(shí)間為12h。體內(nèi)過程及影響因素臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)1.用于高血壓治療，通常小劑量氫氯噻嗪（）即可獲得滿意降壓作用。每天最大劑量不超過100mg。

2.長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)與保鉀藥合用。第四十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日421.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。2.潴留現(xiàn)象：高尿酸血癥、高鈣血癥。3.代謝性變化：高血糖、高脂血癥。4.高敏反應(yīng)：皮疹、光敏性、發(fā)熱等。5.其他：可增高血尿素氮，加重腎功能不良。多與其他降壓藥合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，對(duì)糖耐量與血脂代謝影響較小。

不良反應(yīng)藥物劑量與用法第四十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日43

代表藥是呋塞米，作用時(shí)間短，利尿作用強(qiáng)，不良反應(yīng)多，抗高血壓作用于噻嗪類相仿。主要用于高血壓危象時(shí)，快速控制血壓；也可用于具有氮質(zhì)血癥的腎功能不全高血壓患者。

（二）袢利尿藥第四十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日44常用的保鉀利尿藥為螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，降壓作用與噻嗪類相似。優(yōu)點(diǎn)降壓不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。但可致高血鉀癥，對(duì)腎功能受損者不宜使用，常用于對(duì)抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同利尿作用。

（三）潴鉀利尿藥第四十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日45吲噠帕胺鈣離子拮抗作用。對(duì)血脂沒有不良影響。每天2.5mg對(duì)血糖沒有影響。每天只需1.25mg。升高尿酸，降低血鉀作用較氫氯噻嗪為輕?；前匪庍^敏者不用。與倍朵普利合用能減少腦卒中再發(fā)。第四十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長(zhǎng)期應(yīng)用易到致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。由于排Na+是利尿藥降壓的重要原因，因此對(duì)于患者一般中度限鈉，每天5～8g。適量補(bǔ)鉀，每天1～3g。一般情況下利尿劑使用時(shí)，劑量宜小，不宜大，因其降壓效應(yīng)的曲線較平坦，而其副作用與劑量相關(guān)。利尿劑使用注意事項(xiàng)第四十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日47β受體阻斷藥的種類多，降壓機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)相似。其主要差別是對(duì)心臟β1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等。理想的β受體阻斷藥具有以下特點(diǎn)：長(zhǎng)效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動(dòng)力學(xué)特征、有血管擴(kuò)張作用、不影響脂質(zhì)代謝。

β受體阻斷藥第四十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日4860年代臨床應(yīng)用。品種很多，降壓效果基本相仿。選用心臟選擇性和長(zhǎng)效品種。有內(nèi)在交感活性的品種：對(duì)血脂，心率影響小。支氣管哮喘，心動(dòng)過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯：禁用。嗜鉻細(xì)胞瘤：不能單獨(dú)應(yīng)用。第四十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日491.抗高血壓作用：降壓作用強(qiáng)于噻嗪類利尿藥。2.降壓作用機(jī)制：（1）中樞性作用（2）阻斷突觸前膜β受體（3）抑制腎素釋放（4）降低心輸出量藥理作用及機(jī)制第五十頁，共九十五頁，2022年，8月28日501.可單獨(dú)使用作為降血壓的首選藥。2.對(duì)年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。3.對(duì)心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。4.優(yōu)點(diǎn)不引起體位性低血壓。5.根據(jù)β受體阻斷藥的藥效及藥代動(dòng)力學(xué)特性及患者的具體情況選用何種β受體阻斷藥臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)第五十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日511.一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2.心臟抑制作用：嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象。可用異丙腎上腺素或阿托品拮抗。3.脂質(zhì)代謝紊亂：長(zhǎng)期、大劑量使用時(shí)出現(xiàn)。

不良反應(yīng)和防治第五十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日52

1.β1、β2受體阻斷藥：普萘洛爾、納多洛爾普萘洛爾（propranolol，心得安）1.對(duì)β1、β2受體無選擇性，也無內(nèi)在擬交感活性。2.口服吸收好，首過效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度不高。（40％-70％在肝臟破壞），t1/2為6h。3.常用劑量10-30mg/d，tid。此藥開始的用量要求，每次5－10毫克，1日3次，以后逐漸增加到每日100毫克。但此藥有誘發(fā)支氣管哮喘等副作用。藥物根據(jù)其對(duì)β受體選擇性不同分為以下三類第五十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日53納多洛爾（nadolol）1.別名萘羥心安，康加多爾。2.對(duì)β1、β2受體無選擇性，也無內(nèi)在擬交感活性。對(duì)β受體的阻斷作用為普奈洛爾的2-4倍。3.主要呈現(xiàn)心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少，血壓降低和血漿腎素活性降低。4.無肝臟首過效應(yīng)，生物利用度約30％，t1/2為14-24小時(shí)，3-4小時(shí)后達(dá)血藥濃度峰值。5.不良反應(yīng)及禁忌證與普萘洛爾相似。腎功能減退者慎用。第五十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日542.β1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾阿替洛爾（atenolol）1.對(duì)β1受體具有較高的選擇性阻斷作用，無內(nèi)在活性。阻斷β受體作用強(qiáng)度為普奈洛爾的0.5-1倍。2.口服吸收率為46％-62％，首過效應(yīng)僅0％-10％，生物利用度為50％-60％。t1/2為6-8h。3.對(duì)β1受體有選擇性阻斷，對(duì)β2受體作用較弱，但對(duì)哮喘病人仍需慎用。第五十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日55美托洛爾（metoprolol）1.無內(nèi)在活性的β1受體阻斷藥，對(duì)血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普奈洛爾弱。2.與其他β受體阻斷藥，中斷治療時(shí)一般應(yīng)在7-10d內(nèi)逐漸撤銷，尤其對(duì)缺血性心臟病患者，驟然停藥可使病情惡化。3.對(duì)腎臟沒有保護(hù)作用。長(zhǎng)期是使用可使腎功能快速的下降。第五十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日563.α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛拉貝洛爾（labetalol）1.拉貝洛爾－對(duì)α1和β1受體均有競(jìng)爭(zhēng)性阻斷作用，其中阻斷β受體的作用較阻斷α1受體強(qiáng)5至10倍。2.本藥降壓作用溫和。對(duì)心率減慢作用若于普奈洛爾，降壓作用出現(xiàn)較快。使腎血流量增加。3.適用于治療各型高血壓，靜脈注射可治療高血壓危象。無嚴(yán)重不良反應(yīng)。第五十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日57卡維地洛（carvedilol）1.選擇性阻斷α1和非選擇性β受體，無內(nèi)在擬交感活性。2.血壓下降主要是外周血管阻力下降所致，對(duì)心輸出量及心率影響較小。3.用于輕、中度高血壓，不良反應(yīng)較少。第五十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日58ACEI是上世紀(jì)80年代后廣泛地應(yīng)用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓藥。1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。因?yàn)锳CEI降壓程度可與受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）第五十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日59【藥物】卡托普利、依那普利卡托普利（captopril）1、ACEI可通過抑制整體ATⅡ形成，對(duì)血管、腎發(fā)揮直接作用；并進(jìn)一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮的分泌而發(fā)生間接作用。2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的ATⅡ減少。3、減少緩激肽的降解。藥理作用及機(jī)制第六十頁，共九十五頁，2022年，8月28日60口服易吸收，空腹服用生物利用度為70%，飯后服用生物利用度減少至30%-40%。半衰期2小時(shí)。對(duì)決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對(duì)正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。藥動(dòng)學(xué)與影響因素臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)第六十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日611.降壓作用強(qiáng)且迅速，適用于各型高血壓。2.可口服短期或長(zhǎng)期應(yīng)用均有較強(qiáng)的降壓作用。3.降壓譜較廣，除降低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對(duì)其他類型的高血壓都有效。4.能逆轉(zhuǎn)心室的肥厚。5.副作用小，不增快心率，不引起直立性低血壓。6.能改善心功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留。降壓優(yōu)點(diǎn)：第六十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日62應(yīng)用小劑量時(shí)（<37.5mg/d），ACEI的不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，劑量過大時(shí)，并不會(huì)帶來更大的降壓效果，但副反應(yīng)卻會(huì)隨之增加。1.低血壓（2%）：見于開始劑量過大時(shí)，應(yīng)小量開始使用。2.咳嗽（5%～20%）：為刺激性干咳，常在用藥后1周至6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。不良反應(yīng)和防治第六十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日633.高血鉀：可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥，β受體阻斷藥及補(bǔ)鉀的病人。4.對(duì)胎兒的影響：對(duì)胎兒器官形成的早期（妊娠第一至第三個(gè)月）無致畸作用，但持續(xù)應(yīng)用可造成胎兒死亡。5.其他：有血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損，久用可因血鋅降低而引起皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等，補(bǔ)充鋅可望克服。故腎動(dòng)脈狹窄者禁用。第六十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日64

依那普利第二代不含巰基的強(qiáng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，是轉(zhuǎn)換酶抑制劑的前體藥，活性代謝產(chǎn)物依那普利拉發(fā)揮抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用，比卡托普利強(qiáng)10倍，降壓作用慢而持久。依那普利（enalapril）藥理作用與機(jī)制第六十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日65口服吸收迅速，生物利用度約60％，不受進(jìn)食影響。適用于各期高血壓病、腎性高血壓、腎血管性高血壓、惡性高血壓及充血性心衰。療效與卡托普利相似，但降壓作用強(qiáng)而持久。

藥動(dòng)學(xué)與影響因素臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)第六十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日66

因不含巰基副作用小于卡托普利，以咳嗽、頭痛、頭暈較常見，其他尚有低血壓、惡心、腹瀉、肌肉痙攣、血管神經(jīng)性水腫等。偶可引起血紅蛋白減少和轉(zhuǎn)氨酶升高。不良反應(yīng)和防治第六十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日67最新一類降壓藥。第一個(gè)是氯沙坦。1995年美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。應(yīng)用指癥和禁忌癥與ACEIs相同。它的優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽的不良反應(yīng)。新品種不斷出現(xiàn)。血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥第六十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日68

氯沙坦（losartan）1.本品為血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）受體AT1亞型拮抗藥。ATⅡ受體

AT1亞型主要位于血管和心肌組織。2.ATⅡ受體拮抗藥通過阻斷ATⅡ與位于細(xì)胞膜上的ATⅡ受體結(jié)合，松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管、增加腎鹽和水的排泄量、減少血漿容量。3.ATⅡ受體拮抗藥具備ACEI的阻滯AI轉(zhuǎn)換成AⅡ及抑制ACE所介導(dǎo)的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用。藥理作用與機(jī)制第六十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日691.進(jìn)食不影響其生物利用度。2.可產(chǎn)生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，其作用和AⅡ作用的降低呈非相關(guān)依賴性，本品不引起干咳，引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低。3.長(zhǎng)期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察。臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)第七十頁，共九十五頁，2022年，8月28日7070年代臨床應(yīng)用。沒有代謝和電解質(zhì)方面的不良反應(yīng)。降壓機(jī)制：鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道，干擾鈣內(nèi)流；也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。鈣通道阻滯藥是由一大組不同類型化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物組成，按化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為三類二氫吡啶類，苯烷胺類，地爾硫桌類。鈣通道阻滯藥第七十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日71二氫吡啶類選擇性作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，間接舒張周圍血管和降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，是最常用的治療高血壓藥物，代表藥物為硝苯地平。苯烷胺類，地爾硫桌類對(duì)血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對(duì)心臟的竇房結(jié)、房室結(jié)有抑制作用，易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，并有負(fù)性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。第七十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日72硝苯地平（nifedipine）

藥理作用與機(jī)制作用于血管平滑肌細(xì)胞的L通道，使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降。藥物第七十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日73臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)用于高血壓病或腎性高血壓，對(duì)重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效。還可用于治療冠心病，尤以冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛最佳。第七十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日74非洛地平（商品名波依定）是一種對(duì)血管有高度選擇性、長(zhǎng)效而少負(fù)性肌力作用且具輕微利尿排鈉作用的鈣拮抗劑，常用劑量為每日1次5～10mg。第七十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日75氨氯地平（商品名絡(luò)活喜）1.新一代二氫吡啶類藥，是一種緩釋劑，半衰期為35～50小時(shí)，物利用度63％，有吸收慢、持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。2.對(duì)血管組織更具有選擇性，幾乎無負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，且不影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)。3.其血管擴(kuò)張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。

第七十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日76哌唑嗪（prazosin）1.近幾年被推為第一線降壓藥物。1受體阻滯劑通過選擇性作用于突觸1受體，使阻力血管和容量血管都擴(kuò)張，降低心臟前、后負(fù)荷，血壓下降。

2.1受體阻滯劑降壓顯著?？捎糜诟鞣N病因、不同嚴(yán)重程度高血壓的初次治療。

3.不良反應(yīng)可出現(xiàn)頭痛、口干、周圍性水腫和體重增加，并且首次給藥時(shí)可出現(xiàn)明顯的首劑現(xiàn)象，即體位性低血壓。α1受體阻斷藥第七十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日77酚芐明，酚妥拉明：嗜鉻細(xì)胞瘤的內(nèi)科治療。α1-受體阻滯劑：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，烏拉地爾等。改善脂代謝和前列腺增生。降壓效果不理想。有立位低血壓（首劑反應(yīng)）。ALLHAT試驗(yàn)有1組用多沙唑嗪，中途終止。烏拉地爾有注射劑，用于急癥。第七十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日小復(fù)方制劑我國(guó)特有，應(yīng)用很多。含有2－3種降壓藥，劑量很小。有些還有維生素，鎮(zhèn)靜劑和中藥。都有氫氯噻嗪。優(yōu)點(diǎn)：降壓作用緩和，不良反應(yīng)少。缺點(diǎn)：降壓作用小。有鎮(zhèn)靜劑長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)成癮。許多藥在一起，會(huì)起什么相互作用，沒有研究過。第七十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日第八十頁，共九十五頁，2022年，8月28日80第3節(jié)抗高血壓藥應(yīng)用的注意事項(xiàng)高血壓治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)確定血壓控制的目標(biāo)值無靶器官功能障礙者，以120/80mmHg為最理想的血壓水平。有靶器官功能障礙者，或老年高血壓患者以收縮壓控制在140mmHg為宜。第八十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日81個(gè)體化選藥現(xiàn)代高血壓治療強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)各個(gè)病人的發(fā)病因素、病理生理改變特點(diǎn)及對(duì)藥物的耐受性制定個(gè)體化治療方案。

聯(lián)合用藥(高血壓治療的一個(gè)重要原則)高血壓的病因復(fù)雜，近年強(qiáng)調(diào)不同作用機(jī)制的抗高血壓藥物聯(lián)合用藥的重要性和價(jià)值。第八十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日82

1.增強(qiáng)療效：?jiǎn)我挥盟?，有效?DBP＜90mmHg)僅為40%-60%。在HOT試驗(yàn)（HypertensionOptimalTreatment）中，70%需兩種藥物合并應(yīng)用，有效率升高80%-90%）。如單用非洛地平療效48%；加服ACEI或阻滯劑療效83%。

●為了增強(qiáng)療效，聯(lián)合用藥比單純?cè)龃髥蝹€(gè)藥的劑量更合適。因不同類別藥產(chǎn)生不同的藥理作用，它們降壓作用相加（或協(xié)同），可減少體內(nèi)平衡代償對(duì)血壓下降的限制。

●另長(zhǎng)期單用一種藥，有效率往往降低，故也需聯(lián)合用藥。第八十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日832.增加對(duì)靶器官的保護(hù)高血壓導(dǎo)致靶器官損傷，各種高血壓對(duì)靶器官的保護(hù)作用不完全相同，聯(lián)合用藥可增加此作用。

ACEI+鈣拮抗劑——逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，減少心血管事件、改善腎功能等作用優(yōu)于單一用藥。3.降低不良反應(yīng)聯(lián)合治療時(shí)，各藥劑量減少，因此也減少了各藥的副作用。例如利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用，利尿劑、β-受體阻斷劑及血管擴(kuò)張劑合用等。第八十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日84但同類藥物，一般不宜合用小劑量開始固定的復(fù)方制劑病人服用方便，依從性好。但藥物組份固定，不易個(gè)體化調(diào)整用藥，故臨床應(yīng)用受到一定限制合并用藥可以采用各藥的按需劑量配比，其優(yōu)點(diǎn)是易根據(jù)臨床調(diào)整品種和劑量第八十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日85保護(hù)靶器官、避免不良反應(yīng)高血壓治療往往要長(zhǎng)時(shí)間用藥，如何避免或減少藥物長(zhǎng)期使用中帶來的不良反應(yīng)，保證療效是高血壓治療選藥首先要考慮的問題。第八十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日應(yīng)用降壓藥物的共識(shí)降壓治療的收益主要來自降壓本身利尿劑、β阻滯劑、CCB、ACEI和ARB是幾種主要的降壓藥物，均可作為降壓治療的初始和維持用藥

——根據(jù)病人的經(jīng)歷、危險(xiǎn)水平、藥物價(jià)格不同類藥物可能有不同的作用、對(duì)特殊人群存在療效差異和副作用的差異為使降壓達(dá)標(biāo)，常須聯(lián)合兩種以上的降壓藥物

第八十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑歐洲2003歐洲指南第八十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日

各類抗高血壓藥主要不良反應(yīng)

類別Na+血容量腎素體位性低血壓交感神經(jīng)活性利尿劑↓↓↑—

—中樞性降壓藥↑↑↓+↓神經(jīng)元阻斷劑↑↑↑—

+α-受體阻斷藥↑↑—

+—β-受體阻斷藥↑—

—

↓—血管擴(kuò)張劑↑↑