病因與病因推斷課件

第二章

病因與病因推斷

(CauseofDiseaseandCausalInference)2/9/20231主要內(nèi)容病因的概念病因研究方法病因推斷的方法病因的判斷標(biāo)準(zhǔn)2/9/20232第一節(jié)病因的概念—簡史鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物人病原物環(huán)境宿主生物社會物質(zhì)Lilienfeld的病因定義機(jī)體迷信階段樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽輪狀模式三角模式病因概念的發(fā)展2/9/20233

舊類型純動因論忽視環(huán)境因素和機(jī)體（宿主）自身的因素條件論忽視了機(jī)體（宿主）自身的因素單純生物醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)忽視了心理和社會因素病因的概念—病因模型2/9/20235

新類型生態(tài)學(xué)模型疾病因素模型病因網(wǎng)絡(luò)模型病因的概念—病因模型2/9/20236

生態(tài)學(xué)模型將機(jī)體與環(huán)境作為一個整體來考慮分類流行病學(xué)三角輪狀模型病因的概念—病因模型2/9/20237病因的概念—病因模型

疾病因素模型特點(diǎn)病因分類操作性強(qiáng)較強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)意義沒有動因確定的困難層次外圍的遠(yuǎn)因致病機(jī)制的近因2/9/20239社會經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素（機(jī)制）疾病疾病因素模型病因的概念—病因模型2/9/202310

病因網(wǎng)絡(luò)模型按生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，串起來構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)病因的概念—病因模型2/9/202311病因的概念—定義充分病因：如果有某因素存在，隨之必然有某病發(fā)生，則該因素為該病的充分病因。對充分病因的理解，必需明確以下三點(diǎn)：①對絕大多數(shù)疾病而言，充分病因的組成因素不是一個，而是一組。②對大多數(shù)疾病而言，其充分病因目前并未完全明了，一般只證實(shí)或初步證實(shí)了充分病因中的一個或幾個因素。③目前認(rèn)為大多數(shù)的慢性非傳染性疾病，其充分病因不止一個，有的可能有多個充分病因，各充分病因的組成因素可能不同，因而這些疾病就可能沒有必需病因。2/9/202313病因的概念—定義組分病因：構(gòu)成某病充分病因的任一成分都稱為該病的組分病因。組分病因可以是必需病因，也可以是非必需病因；一個組分病因可以只在一個充分病因中發(fā)揮作用，亦可以在多個充分病因中發(fā)揮作用2/9/202314病因的概念—定義2/9/202315第二節(jié)病因研究方法一、臨床研究病因未明疾病一般是臨床醫(yī)師最先碰到的，臨床醫(yī)師若有敏銳的思維、能及時收集相關(guān)資料，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆治?，往往能為病因研究提供非常有價值的線索。1、基礎(chǔ)資料的收集1）體征和癥狀的頻率表：2）疾病過程的描述：2、臨床推斷1）癥候群的鑒別：2）列出可能的疾?。?）病因推斷：

2/9/202317病因研究方法二、實(shí)驗研究生化實(shí)驗：可對營養(yǎng)素缺乏、藥物和毒物中毒等進(jìn)行鑒定，并可對因疾病導(dǎo)致的體內(nèi)生化代謝異常進(jìn)行診斷。微生物學(xué)實(shí)驗：當(dāng)疑為傳染性因子致病時，可選用微生物學(xué)實(shí)驗，作病原體的鏡檢、分離和鑒定。有時可輔以免疫學(xué)的方法作病原診斷。分子生物學(xué)與遺傳學(xué)實(shí)驗：可從基因和分子水平研究可疑病因及其致病機(jī)理、診斷和發(fā)現(xiàn)遺傳性疾病。動物實(shí)驗：許多病因假設(shè)可通過制作實(shí)驗動物模型在動物身上進(jìn)行證實(shí)。另外，還有病理學(xué)實(shí)驗及寄生蟲學(xué)實(shí)驗等方法。2/9/202318病因研究方法三、流行病學(xué)研究描述性研究提出假設(shè)：描述流行病學(xué)研究（descriptiveepidemiologicalstudy）是利用已有的資料或特殊調(diào)查的資料，對特定時間、地區(qū)和人群中的疾病或健康狀況進(jìn)行描述，分析其分布特征，從而獲得有關(guān)病因假設(shè)的啟示。分析性研究檢驗假設(shè)：描述性研究提出的假設(shè)，需經(jīng)分析性研究進(jìn)行論證。實(shí)驗性研究驗證假設(shè)：無論是通過流行病學(xué)，還是通過實(shí)驗醫(yī)學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)研究方法獲得的病因假設(shè)，最終仍需回到人群中，用實(shí)驗流行病學(xué)的方法進(jìn)行驗證。2/9/202319病因研究方法—病因清單社會的：社會/人口（人口密度、居室、流動、都市化、交通、戰(zhàn)爭、災(zāi)害）、經(jīng)濟(jì)（收入、財產(chǎn)、景氣）、家庭（構(gòu)成、婚姻、家庭溝通）、飲食習(xí)慣、嗜好興趣（煙、酒、茶、運(yùn)動、消遣）、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)（種類、場所、條件、福利、勞保設(shè)施）、政治、宗教、風(fēng)俗2/9/202321病因研究步驟分析性研究描述性研究病因推斷驗證病因假設(shè)提出病因線索形成病因假設(shè)推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系隊列研究流行病學(xué)實(shí)驗病例對照研究橫斷面研究縱向研究疾病監(jiān)測生態(tài)學(xué)研究2/9/202322第三節(jié)病因推斷的方法病因推斷的哲學(xué)思想統(tǒng)計關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)2/9/202323二Mill準(zhǔn)則(Mill’scannon)

應(yīng)用：用于分析流行病學(xué)研究分類：

求同法求異法同異并用法共變法剩余法病因推斷的哲學(xué)思想2/9/202325（一）求同法（methodofagreement）辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法推理形式 事件（病例,A） 有關(guān)（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

A,D,E

--------a,d,e

A,F,G

--------a,f,g

……--------……

所以，a是A的必要條件病因推斷的哲學(xué)思想2/9/202326（四）共變法（methodconcomitantvariation）應(yīng)用條件

有關(guān)（暴露）因素是等級或定量的并與事件（結(jié)局）效應(yīng)成量變關(guān)系推理形式 事件（效應(yīng),A） 有關(guān)（暴露）因素

A1,B,C

--------a1,b,c

A2,D,E

--------a2,d,e

A3,F,G

--------a3,f,g

……--------……

所以，a是A的必要條件病因推斷的哲學(xué)思想2/9/202329

（五）剩余法（methodofresidues）

復(fù)合結(jié)局事件（A,B,C）有關(guān)（暴露）因素在特定的范圍內(nèi)（a,b,c），b說明B，c說明C，那么剩余的a必定說明A推理形式 結(jié)局事件 有關(guān)（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

B

--------b

C--------c

所以，剩余a是A的必要條件病因推斷的哲學(xué)思想2/9/202330一統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)（association）狹義分類資料的相關(guān)廣義等同于相關(guān)，包括分類、等級和計量資料，即是有關(guān)聯(lián)二因果關(guān)聯(lián)有時間先后的、有生物學(xué)機(jī)制的、排除了各種偏倚的相關(guān)關(guān)系統(tǒng)計關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)2/9/202331E與D有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)否有偏倚否有時間先后否

因果關(guān)系判斷進(jìn)程提出假設(shè)排除偶然排除虛假前因后果2/9/202332

關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)意義關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)（有時間先后）間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）圖10關(guān)聯(lián)分類總結(jié)2/9/202333第四節(jié)病因的判定標(biāo)準(zhǔn)

一發(fā)展

1.Henle-Koch原理（1882）

Henle（1809-1885）Koch(1852-1885）FriedrichGustavJacobHenle，猶太人，德國解剖學(xué)家和病理學(xué)者，首先提出感染的寄生病原論RobertKoch，德國19世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎，Henle的學(xué)生,證實(shí)了Henle微生物學(xué)上的假設(shè)2/9/202334

(1)

疾病患者中總是能檢出該病原體(2)其他疾病的患者中不能檢出該病原體(3)疾病患者中分離該病原體，傳代培養(yǎng)物能引起實(shí)驗動物患相同疾病(4)能從患該病動物中分離到相同病原體Koch病因標(biāo)準(zhǔn)2/9/202335

2.美國“吸煙與健康報告”委員會提出標(biāo)準(zhǔn)（1964）(1)關(guān)聯(lián)的時間順序(2)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度(3)關(guān)聯(lián)的特異性(4)關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性(5)關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性2/9/2023363.8條標(biāo)準(zhǔn)（流行病學(xué)，第4版）關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病分布的一致性關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性終止效應(yīng)關(guān)聯(lián)的“特異性”2/9/202337二常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病分布的一致性研究的因果論證強(qiáng)度2/9/202338（一）關(guān)聯(lián)的時間順序(timesequenceofassociation)

懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前實(shí)驗和隊列研究＞病例對照和生態(tài)學(xué)研究＞橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時間間隔2/9/202339

（二）關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度(strengthofassociation)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，因果的可能性就越大混雜因素可能導(dǎo)致強(qiáng)關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián)防治試驗的絕對效應(yīng)或歸因比例指標(biāo)越大，因果性就越強(qiáng)2/9/202340（三）劑量-反應(yīng)關(guān)系(dose-responserelationship)針對等級或連續(xù)性變量資料有等級絕對效應(yīng)、等級相對效應(yīng)、等級相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等要注意有些生物學(xué)效應(yīng)表現(xiàn)為全或無2/9/202341（四）暴露與疾病分布的一致性

（coherenceofdistributionbetweenexposureanddisease)如果某因素是某病的病因，則該因素應(yīng)能解釋該病的所有人群現(xiàn)象，即所有三間分布的特點(diǎn)。對例外要謹(jǐn)慎考慮2/9/202342（五）關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性

關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復(fù)觀察到特點(diǎn)觀察性研究＞實(shí)驗性研究可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個別研究的不同不能簡單反駁因果假設(shè)2/9/202343

（六）關(guān)聯(lián)的合理性(1)解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾例如，高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動物實(shí)驗結(jié)果吻合(2)研究者的主觀評價例如，吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變2/9/202344（七）研究的因果論證強(qiáng)度設(shè)計類型與它的論證強(qiáng)度密切相關(guān)好類型應(yīng)具備滿足時間順序和可重復(fù)性控制各類偏倚的干擾2/9/202345研究設(shè)計類型與因果論證強(qiáng)度

2/9/202346

三、病因推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例

幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍2/9/202347

1、時間順序的證據(jù)

∵

324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11％發(fā)生十二指腸潰瘍133例非感染者0.8％發(fā)生十二指腸潰瘍

∴

感染在前，發(fā)病在后2/9/2023482、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的證據(jù)