科學(xué)合理利用血液資源課件

科學(xué)合理利用血液資源

2008GeorgesAndreu法國國家血液中心巴黎，法國法國輸血相關(guān)機構(gòu)介紹－11952年《第一部》輸血相關(guān)法律制定--無償獻血者的服務(wù)--用血者和捐血者的匿名管理--無償獻血--輸血相關(guān)機構(gòu)非盈利性運作150個血液供應(yīng)機構(gòu)（BTC）--7個單采血漿站--5個大型血液中心--100個醫(yī)院輸血科法國輸血相關(guān)機構(gòu)介紹－21993年《第二部》輸血相關(guān)法律制定--倫理問題◎自愿捐血，獻血者和用血者匿名管理，無報酬和非盈利--BTC和單采血漿站分開管理--法國血液管理機構(gòu)（AFS）負(fù)責(zé)規(guī)章制度的制定和監(jiān)督實施1994--血液預(yù)警系統(tǒng)建立--國家血液管理機構(gòu)（

INTS）：標(biāo)準(zhǔn)制定，培訓(xùn)和相關(guān)科研G.AndreuChina20081027-295

EFS(國家輸血服務(wù)機構(gòu))法國主要大城市三個駐外機構(gòu)EFS管理范圍輸血相關(guān)藥物細(xì)胞工程骨髓移植供者的招募生物藥物R&D國際交流與合作EFS主要相關(guān)數(shù)據(jù)8,500工作人員67%輸血相關(guān)藥物10%實驗室工作23%管理工作范圍:兩千七百萬血液制品為2,000家醫(yī)院提供服務(wù)600,000L血漿制品總收入:700M€法國血小板的使用情況

1994-2007

冰凍血漿使用情況1994-2007JamesBlundell(1790-1877)?

gravitator

?:

描述第一部輸血設(shè)備JamesBlundell’s臨床經(jīng)驗在ABO血型發(fā)現(xiàn)之前70年，已經(jīng)出現(xiàn)人-人的輸血1818到1829輸血病例數(shù):10成功:54產(chǎn)后出血1腿截肢術(shù)后大出血失敗:53產(chǎn)后出血1產(chǎn)后出血并發(fā)感染I產(chǎn)后出血并發(fā)腫瘤血液制品的安全性和療效的評估危險因素免疫因素疾病傳播使用不當(dāng)其它供者的選擇XX

檢測血型X

疾病標(biāo)記物

X

過程采集

X

供血者安全添加劑X

血漿的儲存除白XX

儲存的條件輻照X

去除病原體XX

臨床合理應(yīng)用輸血申請X

X

臨床使用X

X

監(jiān)測XXXX評估XXXX供者的選擇選擇的第一步:自愿獻血者,供血者和受血者匿名,無償選擇的要求:鑒別每一項個人危險因素鑒別可能的危險因素方法：簡單的問卷工作難點:潛在的危險因素引用比較滯后危險因素:太嚴(yán)格(捐血變得十分困難)太寬松(出現(xiàn)預(yù)防不利的情況)選擇條件要被捐血者理解并且接收，

無歧視輸血危險因素的評估

1992–2006法國

1992-2005,輸血傳播病毒明顯下降:4.5HIV,15HBV30HCV

這是正確獻血者篩選機制實施的結(jié)果-2006HBV:1/1106HIV:1/2.35106HCV:1/7.7106血液制品的安全性和療效的評估危險因素免疫因素疾病傳播使用不當(dāng)其它供者的選擇XX

檢測血型X

疾病標(biāo)記物

X

過程采集

X

供血者安全添加劑X

血漿的儲存除白XX

儲存的條件輻照X

去除病原體XX

臨床合理應(yīng)用輸血申請X

X

臨床使用X

X

監(jiān)測XXXX評估XXXXAPC和RPC單采血小板(APC)從單個獻血者采集血小板2to81011個血小板/APC手工血小板(RPC)從多個獻血者采集血小板>0.6to0.9x1011/個獻血者治療劑量(成人)=4-6個獻血者采集分離過程:PRPvsBCG.AndreuChina20081027-2921去白細(xì)胞:防止或降低了：HLA免疫反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)(儲存時細(xì)胞因子釋放)細(xì)菌污染免疫調(diào)節(jié)白細(xì)胞內(nèi)病毒傳播紅細(xì)胞及血小板的儲存損傷輸血相關(guān)移植物抗宿主病

(SHOT)在越來越多的國家中被采用G.AndreuChina20081027-2922歐洲理事會的31個國家采用的去白細(xì)胞法

(2004)G.AndreuChina20081027-2923血液成分安全和/或有效性的測量目標(biāo)風(fēng)險免疫反應(yīng)疾病傳播不當(dāng)使用/無效其他獻血者選擇XX檢測血液組分X疾病標(biāo)志X處理收集X獻血者的安全性添加溶液X血漿短缺去白細(xì)胞XX儲存損傷輻照X去除病原體XX良好的臨床應(yīng)用處方XX臨床使用XX監(jiān)督XXXX評估XXXXG.AndreuChina20081027-2925檢測vs滅活

優(yōu)點弱點檢測看上去符合邏輯靜期變異目標(biāo)明確假陽性滅活效力范圍大（病毒、細(xì)菌、寄生蟲）可能無法滅活多有病原（朊病毒）預(yù)防新出現(xiàn)病原血液成分的功能改變在靜期活化避免CMV檢測費用預(yù)防移植物抗宿主病G.AndreuChina20081027-2926確認(rèn)輸血傳播物與能夠檢測輸血傳播物之間的時間差傳播物確認(rèn)能夠檢測時間差瘧疾19101970/200560/95HBV1940197030HCV1975199015HIV198219853WNV200220031vCJD2003……—G.AndreuChina20081027-2929去除病原體：實施哪種方案？除非在危及時刻，否則理論上不實施。當(dāng)批準(zhǔn)后，在指定處引入新的處理過程在指定期內(nèi)出現(xiàn)進行性擴展認(rèn)為成功需進行并列實施，以進行長期監(jiān)測血液檢測匹配獻血者/受血者倉庫G.AndreuChina20081027-2930法國的FFP:2007–2008評估2007來源血液中心單采全血批準(zhǔn)血漿X12/17SD血漿X1(Bordeaux)亞甲藍血漿Amotosalen血漿2008（第4季度）來源血液中心單采全血批準(zhǔn)血漿無SD血漿X1（Bordeaux）亞甲藍血漿XX8Besancon,lille,lyon,nancy,Paris,Rennes,Rouen,ToulouseAmotosalen血漿XX1(Strasbourg)G.AndreuChina20081027-2931

法國關(guān)于INTERCEPT血小板和血漿的臨床經(jīng)驗? ???Pilot中心流行病學(xué):切昆貢亞熱

登革熱

+T.Cruzi

輸入.自2006年9月開始100％為Intercept血小板??100%Intercept血小板，開始時間

:2006年5月(Réunion)2007年

其他)??????G.AndreuChina20081027-2932

去除病原體：

血液安全的下一步措施沒有國家可以逃得過新興病原體的入侵病原體去除技術(shù)已經(jīng)可供使用，并且可以被用于血漿（SD、亞甲藍、Intercept）病原體去除技術(shù)已經(jīng)逐漸在血小板中應(yīng)用（Intercept、Mirasol,TheraflexUVC）應(yīng)用于紅細(xì)胞的技術(shù)也正在發(fā)展中。近期關(guān)于在laRéunion切昆貢亞熱流行，以及在Carribean的登革熱已經(jīng)證實，病原體去除是安全的。G.AndreuChina20081027-2933血液成分安全和/或有效性的測量目標(biāo)風(fēng)險免疫反應(yīng)疾病傳播不當(dāng)使用/無效其他獻血者選擇XX檢測血液組分X疾病標(biāo)志X處理收集X獻血者的安全性添加溶液X血漿短缺去白細(xì)胞XX儲存損傷輻照X去除病原體XX良好的臨床應(yīng)用處方XX臨床使用XX監(jiān)督XXXX評估XXXXG.AndreuChina20081027-2934血液成分適應(yīng)證的臨床指南可能是區(qū)域性、地區(qū)性或國家性的。越來越多的國家具有指南制定指南是一項復(fù)雜而漫長的過程需要定期更新是舉足輕重的工具：稱為通用的臨床參考輸血小組與臨床醫(yī)生溝通對話的橋梁。為臨床操作的審核提供評估尺度遵循指南醫(yī)院之間/小組之間的對比（規(guī)范）G.AndreuChina20081027-2935急性出血(急診),麻醉,重癥監(jiān)護急性貧血一般情況手術(shù)

糾正低容量血癥后仍休克盡管糾正了低容量血癥，但是由于Hb下降不耐受導(dǎo)致的癥狀持續(xù)7g.dL-1(無既往史)8-9g.dL-1(心血管疾病史)10g.dL-1

急性冠狀動脈狹窄心力衰竭[Hb]<10不耐受

8g.dL-1

手術(shù)過程中

且出血量>500mL手術(shù)后臨床情況RCC適應(yīng)證輸血條件G.AndreuChina20081027-2936慢性貧血一般情況年老者孕婦與低[Hb]相關(guān)的癥狀

:虛弱,應(yīng)激性,心悸,呼吸困難,頭痛及眩暈并且無法進行病因治療，和/或無法立即起效>10g.dL-1:很少

(嚴(yán)重心肺疾病)8to10g.dL-1:心肺疾病和不耐受癥狀6to8g.dL-1:對于必需進行體力活動，但活動收到限制的患者心血管疾病史

<6g.dL-1:除耐受良好外(Biermer,某些自身免疫病,慢性腎衰)，常常需要輸血界值較高(8g.dL-1)9g.dL-1

臨床情況RCC適應(yīng)證輸血條件G.AndreuChina20081027-2937單次出血成人

:惡性急性血液病惡性慢性血液病兒童

:貧血相關(guān)癥狀，還包括化療引起的增生不良到達最低點的時間期望的恢復(fù)時間8g.dL-1,如果認(rèn)為短期內(nèi)不會出現(xiàn)貧血的自發(fā)糾正9-10g.dL-1,包括耗氧量增加(感染,支氣管痙攣,引起心功能儲備降低的肺部及心臟并發(fā)癥）(心肌缺血、心房顫動)持續(xù)的貧血癥狀8g.dL-1

臨床情況RCC適應(yīng)證輸血條件G.AndreuChina20081027-2938骨髓增生不良、獲得性溶血性貧血先天性及獲得性骨髓增生不良獲得性溶血性貧血與低[Hb]相關(guān)的癥狀

:虛弱,應(yīng)激性,心悸,呼吸困難,頭痛及眩暈

6to8g.dL-1,

依據(jù)臨床耐受性

臨床情況RCC適應(yīng)證輸血條件地中海貧血與鐮狀細(xì)胞疾病

嬰兒/1000例出生患有血紅蛋白病a

地中海貧血的患病率a地中海貧血的生物病理生理學(xué)基因型表型HbBart’s(γx4)造血功能aa/aa正常正常aa/a-無癥狀的攜帶者正常aa/--

(10%Asia)ora-/a-(7%Africa)a地中海貧血的特征2-10%在出生時中度的小細(xì)胞性貧血a-/--HbH(βx4)20-40%出生5-40%成人嚴(yán)重的溶血--/--胎兒水腫100%致死性β-地中海貧血α-地中海貧血重型地中海貧血不治療：

死亡

<5歲，由于貧血、感染和多器官衰竭偶爾輸血：

存活至20-30歲過量輸血而沒有鐵螯合治療：

存活至15-20歲過量輸血有鐵螯合治療：

存活和鐵螯合作用的質(zhì)量相關(guān)重型地中海貧血純合子β-地中海貧血（一些嚴(yán)重的α-地中海貧血）規(guī)律輸血減少

無效的

紅細(xì)胞生成有利于生長10g.dL-1

兒童和青少年

8to9g.dL-1

成人= 150mLRC/Kg/y如果>200mLRC/Kg/y，脾切除（年齡>5）臨床情況RCC適應(yīng)癥觸發(fā)輸血聯(lián)合治療從2-3歲起鐵螯合作用參考：去鐵草酰胺

Desferal?40mg/kg/天

皮下

（在極少數(shù)病例中靜脈注射）Deferasirox：Exjade?

10到30mg/Kg/d

口服

其他治療葉酸±維生素

D±鈣感染的處理：

疫苗接種

早期AB治療感染在地中海貧血和血色素沉著癥中肝臟鐵濃度（LIC）與預(yù)后的相互關(guān)系肝臟鐵，mg/g肝，濕重肝臟鐵，mg/g肝，干重OlivieriNFetal,Blood1997

:73915105050403020100

0 10 20 30 40 50年齡，年重型地中海貧血：輸血而沒有螯合作用純合子血色素沉著癥對于心臟疾病和早期死亡的界限雜合子正常并發(fā)癥的風(fēng)險增加螯合的患者中最佳水平鐮狀細(xì)胞疾病單純RCC輸血：

高溶血，

細(xì)小病毒B19

感染，

急性炎癥綜合征期間暫時性紅細(xì)胞生成減少，脾隔離癥偶然的紅細(xì)胞交換：

血管閉塞并發(fā)癥：急性胸綜合征、中風(fēng)、陰莖異常勃起、脾隔離癥為手術(shù)作準(zhǔn)備

感染性休克，

難治性的疼痛長期紅細(xì)胞交換：中風(fēng)后嚴(yán)重內(nèi)臟損傷（肺、腎、心臟） 6到

8g.dL-1

9到10g.dL-1

在妊娠期間，在5到9個月之間，為了保持[Hb]在10到11g.dL-1之間

在紅細(xì)胞交換情況下，有兩個目的：保持[Hb]>8g.dL-1

降低HbS<總Hb的30-40%。RCC適應(yīng)癥觸發(fā)輸血在新生兒中輸血胎兒新生兒早產(chǎn)兒在新生兒中交換輸血同種異體免疫

細(xì)小病毒B19感染大量胎兒-母體出血對貧血不耐受的癥狀同新生兒HDN其他適應(yīng)癥：DIC7g.dL-1

（<6個月）9

g.dL-1

（>6個月）10

g.dL-1

（接近分娩）12-13

g.dL-1，

如果發(fā)生嚴(yán)重呼吸窘迫的話12

g.dL-1

（出生時）

10

g.dL-1

（最初2周）7g.dL-1

且網(wǎng)織紅細(xì)胞<105mm-3，從第3周開始HDN：總膽紅素340到430μmol.L-1

，從第3天開始其他黃疸：540μmol.L-1臨床情況RCC適應(yīng)癥觸發(fā)輸血減少RCC消耗的方法預(yù)存自體輸血促紅細(xì)胞生成素(EPO)等容血液稀釋術(shù)中自體輸血鐵臍帶晚夾Pt>10kg+干涉預(yù)期出血但沒有禁忌癥整形外科手術(shù)：

10<[Hb]<13g.dL-1，且預(yù)期出血

>1000mL早產(chǎn)的：預(yù)防貧血，如果出生時體重

<1000g或出生

時

<34s預(yù)期大量出血（心臟手術(shù)）手術(shù)前：手術(shù)（心臟或血管的），PAT未實現(xiàn)或不足（NB：對腫瘤和產(chǎn)科手術(shù)討論）手術(shù)后：使用止血帶的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)期出血的手術(shù)之前妊娠：對于妊娠期間和分娩后中度貧血的一線治療早產(chǎn)新生兒方法適應(yīng)癥血小板輸注：原則來治療（=治療性輸血）

或

來預(yù)防（=預(yù)防性輸血）

血小板減少癥和/或血小板紊亂相關(guān)的出血。血小板減少癥可能是：中心性（產(chǎn)生不足，自發(fā)的或受刺激）周圍性（免疫破壞、過度消耗、隔離）血小板紊亂可能是：遺傳性（Jean-Bernard血小板病、血小板血友病、圖書館肢端血栓癥、血小板無力癥、其他不同的受體異常獲得性（藥物相關(guān)、骨髓增生綜合征、肝硬化腎功能衰竭，……）血小板輸注效能的度量治療性輸血：控制出血預(yù)防性輸血：在循環(huán)

正常值

>7到25 >20%到70%CCI和輸血后恢復(fù)血小板輸注監(jiān)測-1對血小板輸注的不應(yīng)性

在法國可操作定義如下：血小板的不良再循環(huán)，如通過下面測量得：輸血后恢復(fù)

(PTR)

<20%或《校正的計數(shù)增量》

(CCI)

<7

在連續(xù)兩次輸血中，假如第二次輸血至少：劑量適合患者（.5到1×1011plt/10Kg

）

，是ABO相容的，

輸血前貯藏<48小時PC貯藏持續(xù)時間和CCI與血小板無效/血小板恢復(fù)不良相關(guān)的因素臨床

:脾腫大感染發(fā)熱出血DIC靜脈閉塞性疾病TTP有利因素:男性超重懷孕史藥物相關(guān)

:兩性霉素萬古霉素環(huán)丙沙星肝素免疫性抗-HLA抗體抗-血小板抗體ABO未配型PC儲存時間在Tx之前

不良反應(yīng)(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、蕁麻疹、支氣管痙攣、過敏性休克…)：在重復(fù)發(fā)生反應(yīng)的情況下，引導(dǎo)預(yù)先給予抗組胺藥、退熱藥和/或皮質(zhì)醇。

使用血小板添加劑解決方案的情況下，過敏反應(yīng)是不那么常見和嚴(yán)重的。在重復(fù)發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)的情況下，使用去血漿的血小板濃縮液通常對于預(yù)防重復(fù)發(fā)生是有效的。血小板輸注監(jiān)測-2中樞性的血小板減少癥：惡性血液病、化療、造血干細(xì)胞移植，等等

-1預(yù)防性血小板輸注的臨界值-10G.L-1

沒有危險因素；-20G.L-1

發(fā)熱≥38.5°C、感染、高血壓、粘膜炎等級≥2、潛在的出血性損害、在之前72h血小板計數(shù)突然下降)；-50G.L-1

抗凝治療、凝血功能障礙(DIC-纖維蛋白溶解期)；-50G.L-1

有創(chuàng)性介入治療(腰穿、骨髓活檢、中心靜脈插管)、消化內(nèi)鏡檢查+活檢、支氣管鏡檢查+支氣管肺泡灌洗、肝臟的細(xì)針穿刺活檢、經(jīng)支氣管穿刺、拔牙中樞性的血小板減少癥：惡性血液病、化療、造血干細(xì)胞移植，等等

-2治療性的輸注：繼發(fā)于惡性血液病或發(fā)育不全的治療的慢性髓質(zhì)功能不全，對于這些可以預(yù)見到需要長期的輸血治療；先天性髓質(zhì)發(fā)育不全，在免疫抑制治療已經(jīng)失敗，又沒有同種異體移植的可能性的情況下；骨髓異常增生綜合癥，對于那些無法面對大劑量化療或同種異體移植的。血液病患者中的治療性輸注外向性出血，不論所在位置；廣泛的瘀點和瘀斑性紫癜；廣泛的、痛性的或有壓力的血腫；眼底可見的視網(wǎng)膜出血，口腔內(nèi)出血性大皰；快速deglobulisation；意識障礙、突然的視覺障礙和/或頭痛、其他的突然出現(xiàn)的聚焦性的神經(jīng)病學(xué)體征(懷疑有大腦出血)。

在這些情況中，PCs和輸注作為急救治療以控制出血綜合癥。血小板無效持續(xù)狀態(tài)的處理并不推薦預(yù)防性的輸注，除了在有HLA/HPA可配伍的APC可用的情況下有創(chuàng)操作、計劃手術(shù)：

HLA免疫識別和可配伍的PC可用：操作前輸注可配伍的APC，并在開始介入治療之前控制血小板計數(shù)沒有可配伍的APC可用根據(jù)介入治療的類型，在介入治療之前、過程中和之后輸注大量的(>1.1011/10kg)。出血相關(guān)的急癥：隨著時間推移反復(fù)輸注大量的(>1.1011/10kg)，直到出血控制。我們現(xiàn)在能給

良好輸血規(guī)范

下定義了么？來自歐洲年度調(diào)查委員會的信息在一些國家RCC使用減少……而在其他國家增加……但是在歐洲國家有因子>2的差別（從32到69RCC/1000h）！

輸血和年齡

（調(diào)查《transfusionagivenday》,2006）

輸血受者工作組G.AndreuChina20081027-2967血液成分安全和/或有效性的測量目標(biāo)風(fēng)險免疫反應(yīng)疾病傳播不當(dāng)使用/無效其他獻血者選擇XX檢測血液組分X疾病標(biāo)志X處理收集X獻血者的安全性添加溶液X血漿短缺去白細(xì)胞XX儲存損傷輻照X去除病原體XX良好的臨床應(yīng)用處方XX臨床使用XX監(jiān)督XXXX評估XXXX血液監(jiān)測涵蓋什么？ 在數(shù)量正在增長的國家通過血液監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來分析不良反應(yīng)和事件加上描述以及供者傳染病學(xué)。

覆蓋了整個輸血鏈，并可分類如下（歐洲導(dǎo)則）：輸血過程：血液成分的描述事件（嚴(yán)重的）受者：反應(yīng)（嚴(yán)重的相對于全部）供者：

傳染病學(xué)反應(yīng)（嚴(yán)重的相對于全部）導(dǎo)則2002/98/EC定義嚴(yán)重不良反應(yīng)：在供者或在患者和血液或血液成分的采集或輸血相關(guān)的意外的致死性、危及生命、致殘、使人喪失能力、或?qū)е禄蜓娱L住院或發(fā)病的反應(yīng)；嚴(yán)重不良事件：任何與血液和血液成分的采集、試驗、加工、儲存和分配相關(guān)的對患者可能導(dǎo)致死亡或危及生命、致殘或使人喪失能力的情況或?qū)е禄蜓娱L住院或病態(tài)的不利事件orall?all?ordering?DonorcollectionbloodcomponenttestingprocessingorderingprocessingtheordertransfusionmonitoringHospitalbloodbanksevereyessevereyes血液監(jiān)控是對不一致性管理的一種手段地點流程patient血站醫(yī)院bloodestablishmentyyyy不良反應(yīng)transfusionmonitoringyespostdonationinfo不良事件yyy警告：不良事件可導(dǎo)致不良反應(yīng)！不恰當(dāng)?shù)腂C輸血后的死亡

SHOT2006：在12個月大的嬰兒血小板過量1. 在80歲大的患者RCC過量France2004：ABO不相容性1.紅細(xì)胞不相容性（抗FY1+JK1）不良事件和反應(yīng)的發(fā)生率 英國2006年法國03-05年不良事件

（不恰當(dāng)BC） 1/7500BC 1/18210BC不良反應(yīng) 1/22000BC 1/450BC很多因素使得對照無效：通知嚴(yán)重反應(yīng)與所有的嚴(yán)重情況相比血液監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的政策：法國僅以不良反應(yīng)為目標(biāo)直到2002年英國自1996年以來以不恰當(dāng)BC為目標(biāo)沒有以不恰當(dāng)處方也沒有以無/在輸血為目標(biāo)血液成分的