2023年三甲醫(yī)院病案科三級(jí)評(píng)審資料

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改善二十七、病歷（案)管理與連續(xù)改善評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料準(zhǔn)備考評(píng)辦法主責(zé)部門４．27．1病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故解決條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4.27.１.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的規(guī)定,設(shè)立病案科,由具有專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與連續(xù)改善工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。（牽頭科室:醫(yī)務(wù)部病案科)【Ｃ】

１．設(shè)立病案科2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員<５0%。?3．有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室)。?４.配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?？?。C1、設(shè)立病案科的文獻(xiàn)Ｃ２、病案室工作人員一覽表(學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限）C3病案室負(fù)責(zé)人及工作人員職稱證書Ｃ4、病案室計(jì)算機(jī)硬件與病案管理軟件系統(tǒng)【查閱資料】（時(shí)限未1個(gè)1年度）1.查看醫(yī)院設(shè)立病案科室的文獻(xiàn)。?2.病案科室工作人員一覽表（學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限),非相關(guān)專業(yè)的人員<5０%。

3.查看計(jì)算機(jī)硬件與病案管理軟件系統(tǒng)。?４.病案科室之人具有相關(guān)專業(yè)的高級(jí)職稱。院務(wù)部、人力資源部、網(wǎng)絡(luò)中心;【B】符合“Ｃ”,并

高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求1．負(fù)責(zé)人職稱證書。2．病案室工作人員一覽表及職稱證書?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)病案科室主任和在崗人員的資質(zhì),符合相關(guān)規(guī)定并形成人才梯隊(duì)。人力資源部【Ａ】符合“B”,有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱,且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科(室）。非相關(guān)專業(yè)的人員應(yīng)不高于2０%。A1.病案室負(fù)責(zé)人及工作人員證書。A2.病案室工作人員一覽表?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)病案科室在崗工作人員中非相關(guān)專業(yè)的人員≤20%;人力資源部４.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文獻(xiàn)。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【C】?1.有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。

2．有病案工作流程。?３.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職規(guī)定,熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。C－１.(1)病案室工作人員職責(zé)。(2)病案工作制度及規(guī)范。C-2．病歷上交流程。C－3.相關(guān)培訓(xùn)資料。【查閱資料】(時(shí)限為１個(gè)年度）?1.醫(yī)院制定的病案科室工作制度、規(guī)范、工作流程。

2.醫(yī)院制定的病案科室各崗位工作職責(zé)。

２．相關(guān)培訓(xùn)資料。醫(yī)務(wù)部【Ｂ】符合“Ｃ”,并

1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。?2．有參與病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。?３.病案科(室)對(duì)制度和流程貫徹情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題與缺陷有改善措施B-１.病案室人員培訓(xùn)規(guī)劃?ＨＹＰERＬIＮK"httｐ://demo．ｊfcｍs．net/ｅlｋ／dsiz/ｂlglgj/４2７12/b／ｂ１/2023１212/１71825．ｓhtｍｌ＂Ｂ－2.HYＰERLINK"httｐ:/／ｄemｏ．jｆｃms．nｅｔ/elｋ／dsiｚ／ｂlglｇj/４271２／b/ｂ2/2０2３１2０6/20４103.sｈtml"培訓(xùn)及學(xué)習(xí)記錄（法律法規(guī)、本崗位職責(zé)）B-3．病案室對(duì)制度和流程貫徹情況檢查記錄。HＹＰＥRＬINK"http:／/ｄemo.ｊｆｃms.neｔ／elk/dsiｚ/blglgj／42712/b/b3/2023120６/20415７.sｈtml"【訪談?wù){(diào)查】詢問2名工作人員,了解其對(duì)本崗位職能和相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)的知曉度，知曉率1００%。?【現(xiàn)場(chǎng)核查】?１.核查病案科室對(duì)制度和流程的貫徹情況進(jìn)行檢查的狀況。

2.核查繼續(xù)教育手冊(cè)記錄。科教部【Ａ】符合“B”，并?1．病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn),并有記錄。

2.職能部門有監(jiān)管,對(duì)改善措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。A-1.ＨＹPEＲＬＩNＫ＂hｔtｐ：//demｏ.jｆcms.ｎeｔ/ｅlｋ／dsiz/bｌglgｊ/42712／a/ａ1/20２３1206/20４4３5．shｔｍl"HYPEＲLINＫ"ｈｔｔp://ｄemo.ｊfcms.nｅｔ/elｋ/dｓｉz／bｌglgj/4271２／a/ａ１／２０2３12０６／204411.ｓhtｍl"病案室人員培訓(xùn)規(guī)劃及學(xué)習(xí)記錄A-2.教育培訓(xùn)部門檢查記錄及問題追蹤ＨＹPERＬINK"http：／/demo.jｆｃｍｓ.net/elk/dsｉｚ/blglgj/4２712/a/a２／2０2312０６／20４５47.shtmｌ＂評(píng)估記錄。【跟蹤核查】從職能部門及醫(yī)院教育培訓(xùn)管理部門的檢查記錄中抽取對(duì)科室檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,追蹤是否提出相應(yīng)的整改措施、對(duì)整改成效的追蹤評(píng)估記錄?？平滩浚?２7.2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的病歷,按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料,保證可獲得性。4．27.２.1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。(牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。?２.保存每一位來院就診患者的基本信息。?３.住院患者的姓名索引：

（1)患者個(gè)人的基本信息。(2)項(xiàng)目涉及：姓名、性別、出生日期（或年齡)。應(yīng)盡也許使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)涉及聯(lián)系人、電話、住院科室等具體信息。C-1．ＨＹPEＲLINK＂http://ｄeｍｏ.jfcmｓ.net／eｌk／dｓｉｚ/blｇlgj/42721／c/c1/2023１２06/2０４７21.shtml"病歷書寫基本規(guī)范C-2.病案信息記錄查詢C-3.職能部門對(duì)門診病歷書寫質(zhì)量檢查記錄。ＨYPＥＲＬＩNK"http://demo.jfｃｍs.ｎet/elk／ｄsiz／ｂlgｌgj／42721／ｃ/c3/20231２06/2０4937.sｈtml"【查閱資料】(時(shí)限為１個(gè)年度）?1.查看醫(yī)院制定的病案書寫基本規(guī)范。?2.從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查到每一位來醫(yī)院就診的患者的基本信息。

3．職能部門的檢查記錄。(此項(xiàng)結(jié)合４．５.7.3考核)?醫(yī)務(wù)部、門診部、網(wǎng)絡(luò)中心【Ｂ】符合“C”,并

1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的規(guī)定。

2.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。 B－1ＨYPERLINK＂hｔtp:/／demo.jｆcｍs.nｅt／eｌk/dsiz/ｂｌｇlgj／４2721/b／b１／２0２3１21２/172757.shtml＂HＹPERLINK"http://ｄｅmo．jfｃｍs.neｔ/ｅlk/ｄsiz/blｇlgj/4２721/b/b１/20231212/17270５．ｓhtml"病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)簽到表及培訓(xùn)記錄Ｂ-２?202３－2０23年門診病歷檢查情況及整改措施【訪談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)師，了解對(duì)病歷書寫相關(guān)規(guī)定的知曉度，知曉率１００％。?【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查的資料。醫(yī)務(wù)部、門診部、科教部【A】符合“B”，并

職能部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià),連續(xù)改善病歷質(zhì)量。(1）2023-2023年門診病歷檢查情況（2)東風(fēng)公司總醫(yī)院門診病歷質(zhì)量考核表【跟蹤核算】從職能部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整改措施的貫徹情況。醫(yī)務(wù)部、門診部4.27.２．2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。（牽頭科室:醫(yī)務(wù)部病案科)【Ｃ】?1．對(duì)門、急診患者至少保存涉及患者姓名、就診日期、科別等基本信息。?2.為急診留觀患者建立留觀病歷。?3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。

4．建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。Ｃ-1（１）門診日記

(2)門急診患者急診、留觀、IＣU規(guī)定及相關(guān)規(guī)定C-2HYPERLＩNK"httｐ:/／dｅmo.jfｃ/elｋ／dｓiｚ/blｇlgj／42722/ｃ/c2/2０２31212/1733４7．ｓhtmｌ"急診科留觀病歷登記本C－３門急診病歷檢查記錄C-４門診醫(yī)師工作站相關(guān)資料【查閱資料】(時(shí)限為1個(gè)年度)

１.醫(yī)院制定的各類門診、急診患者就診、留觀、急診住院（ICU)記錄的規(guī)范規(guī)定與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。?2.職能部門的檢查記錄。醫(yī)務(wù)部、門診部、網(wǎng)絡(luò)中心【Ｂ】符合“C”,并

質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。門急診病歷檢查記錄及HYPERLINK＂http：//deｍｏ．／eｌk/dｓｉz／bｌgｌｇj／４2722/b/2023１212／１7322５.sｈｔml＂門診科室病案質(zhì)量整改書【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查急診留觀病歷、急診病房（ＩCU)病歷個(gè)５份，按照《湖北省病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定,鑒定甲級(jí)病案率≥９0％。醫(yī)務(wù)部、門診部【Ａ】符合“Ｂ”，并?職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，連續(xù)改善病歷質(zhì)量。（1）ＨYPERLIＮＫ"ｈttp：／/demo.jｆｃmｓ．ｎｅt/elｋ／ｄsｉz/bｌglgj/427２2/a/2０231212/17３０３１．shtml"2023-2０23年門急診病歷檢查情況

（2)2023－２０２3年?yáng)|風(fēng)公司總醫(yī)院門急診病歷質(zhì)量考核表【跟蹤核算】從職能部門對(duì)門急診病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的的問題及所提出的整改措施的貫徹情況。醫(yī)務(wù)部、門診部4.27．2．3為每一位住院患者建立并保存病案。(牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【C】?1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少涉及姓名、性別、出生日期(或年齡)、身份證號(hào)。?２.有唯一辨認(rèn)病案資料的病案號(hào)。?3.有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定,保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。C-1病案信息記錄查詢HYＰERLINＫ"http：//demｏ.jｆcms.ｎet/ｅｌk/dsiz/blgｌgj／４２723/ｃ／ｃ1/２0231206/210235.shｔｍｌ"C-2東風(fēng)公司總醫(yī)院病歷質(zhì)量管理規(guī)定,明的確行唯一辨認(rèn)病案資料的病案號(hào)。HＹPERＬＩNK"http:／/demｏ.jfcms．net／eｌk/ｄsiz/ｂlglgj/4２723/ｃ/c2／２０231206／2１0515．shtｍl"C-３（1）病歷（案）管理規(guī)定（2)借閱病歷登記本【查閱資料】(時(shí)限為1個(gè)年度)

1.醫(yī)院制定的住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定，明確規(guī)定實(shí)行唯一辨認(rèn)病案資料的病案號(hào)。?2.病案科室的相關(guān)服務(wù)措施。醫(yī)務(wù)部、網(wǎng)絡(luò)中心、信息科【B】符合“C”，并

１.通過一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的相關(guān)歷史診療記錄。?２．保證病案的完整性、連續(xù)性。

3．職能部門對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查,對(duì)存在的問題與缺陷提出整改措施。B－1．２病案信息記錄查詢HYPERLＩNＫ"ｈttp：/／dｅｍo.jfcｍs.nｅt／elk／ｄsｉz／bｌglgj／４2723/b/b1/2０23１２12/17３818.shtｍl"HＹPERLINK＂hｔtp://ｄｅmo.ｊfcmｓ.neｔ/ｅｌk/dsiz／blglgｊ／42７23/ｂ/b2/20231206／２12３35.ｓｈｔml"

B-3HＹPＥＲＬINＫ"htｔp://deｍo．jfcｍ／ｅｌｋ／ｄsiz/bｌgｌｇj/42723/b/ｂ3/２０231２06/212５15.shtml"病案保存及使用情況記錄【現(xiàn)場(chǎng)核查】?１.運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)病案管理模塊,隨機(jī)抽取50份連號(hào)病歷,編號(hào)為一人一號(hào)，無空號(hào)、錯(cuò)號(hào)、重號(hào)現(xiàn)象。?2.按姓名索引和病案號(hào)查找病歷，能在15分鐘內(nèi)獲得病歷。?【調(diào)查訪談】詢問10名醫(yī)師，了解對(duì)病案科室所提供服務(wù)的滿意度,滿意率100％。醫(yī)務(wù)部、網(wǎng)絡(luò)中心、信息科【A】符合“B”，并

職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，連續(xù)改善病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量檢查記錄及問題整改追蹤HYPERＬINK"http:/／demo.jfcｍs．net/elk/dｓｉz／ｂlglgj／42７２３／a/2023１２06/２12710.shｔml"【跟蹤核算】從職能部門對(duì)住院病歷質(zhì)量的檢查記錄中，跟蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出的整改措施貫徹情況。醫(yī)務(wù)部住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字,應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。（牽頭科室:醫(yī)務(wù)部病案科)【Ｃ】

1．病案首頁(yè)上,各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)規(guī)定，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

２．病案首頁(yè)診斷填寫完整,重要診斷的對(duì)的率達(dá)成100%。C-1?ＨＹPEＲLINK"ｈtｔp://deｍｏ．jfcms．net/ｅlk/dｓiｚ/blglｇj/42７24/c/c1/2０2３1207／160133．shtml"1．2０23年衛(wèi)生部病案首頁(yè)填寫說明

HYPEＲLINＫ＂ｈttp:/／ｄ/eｌk/ｄsｉｚ/blｇｌgj/４2724/c／c1/２0231２０７／16０3１１.shtml"2.三級(jí)醫(yī)師查房制度?HＹPERＬＩNK"http:／/ｄｅmo.jｆ／elk／dsｉｚ／blgｌｇj/4２72４／ｃ/ｃ1/２02３1２07/1603４9.sｈtmｌ＂Ｃ－21.病案首頁(yè)填寫準(zhǔn)確性登記表2.總醫(yī)院病案首頁(yè)HＹＰＥRＬINK"http:／/ｄemo.jｆｃｍs．neｔ/elｋ/dsｉz/blglgj／42７２４／c／c１/202３12０7／16０13３.sｈtmｌ"HＹＰＥＲLIＮK"ｈttp://deｍo.ｊfcmｓ.ｎet/elk／dsiz/blglｇj/４2７24/ｃ/c2/2023１207/1６０６２7.shtｍｌ"【查閱資料】（時(shí)限為１個(gè)年度）?１.查看職能科室的檢查記錄與檢查情況通報(bào)。?２.病案科室每月對(duì)病案首頁(yè)填寫準(zhǔn)確性的登記表。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取50份紙質(zhì)病歷,查看并記錄首頁(yè)三級(jí)醫(yī)師署名符合率、診斷填寫完整率、重要診斷的對(duì)的率,均為100%。醫(yī)務(wù)部、臨床各科室【B】符合“C”，并?1．病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、重要診斷與重要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定規(guī)定。?2.病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。?３.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反映、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無漏掉。

４.有臨床科室自查及主管職能部門督查,有整改措施。B-1HYＰEＲLＩNＫ"ｈtｔp://demo.jｆcmｓ.ｎeｔ/eｌk/dｓｉz/blｇlgj／４2724/c/c１/２0２31207/１60133.shｔml"2023年衛(wèi)生部病案首頁(yè)填寫說明Ｂ－2HYPERＬINＫ＂hｔｔp：//demo.jfｃmｓ.net/elk/dsｉｚ/blgｌgｊ/4272４/ｂ/ｂ２／20２3120７/161156.sｈtml＂．病歷書寫基本規(guī)范HＹPEＲLINK＂http://ｄｅｍo.ｊｆｃmｓ.ｎet/ｅlk／ｄsｉz／blｇlgj/4２７24/c/c２/2023１20７/16０６2７．ｓｈtml"B-3.東風(fēng)公司總醫(yī)院病案B-４.（1）臨床科室病歷檢查記錄本(2）職能科室HＹPERLINK"hｔtp://ｄemo．／ｅlk/ｄsｉz/blglgj／4２724/b/b4/20231２12/１7４546．shｔｍl"病案質(zhì)量檢查整改反饋【跟蹤核算】從臨床科室的自查記錄、質(zhì)控員檢查記錄和職能部門的檢查記錄中,抽查檢查所發(fā)現(xiàn)問題需要整改的住院病歷(10份），核查是否按規(guī)定整改。醫(yī)務(wù)部、臨床各科室【Ａ】符合“B”，并

主管部門對(duì)整改措施貫徹情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與連續(xù)改善有成效。病歷質(zhì)量問題整改措施及效果。【跟蹤核算】職能部門提供病例說明，各科室對(duì)住院病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題高度重視，采用了相應(yīng)的整改措施,有連續(xù)改善的效果。醫(yī)務(wù)部?４.27.２.５病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確,符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。（牽頭科室:醫(yī)務(wù)部病案科)【C】

1．病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確,符合《病歷書寫基本規(guī)范》。?2.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。Ｃ－1

ＨYPERＬINK"http：//demo.ｊfｃms.ｎeｔ／elk/dsiz/bｌｇlgj/42725/ｃ/ｃ1/20２3１２07／16４401．ｓhｔｍl"HYＰEＲLINK"ｈttp://demo.ｊfcmｓ.nｅt／elk/ｄｓiz/bｌgｌgj/42725/ｃ/c1/202３１207/１６4４３５.shｔml"1、2023年病案甲級(jí)率.２、病案質(zhì)量檢查問題反饋表３、出院病歷質(zhì)量考核表HＹPEＲLＩNK"ｈttp:／/demo.ｊfｃｍ／elｋ／dｓiz/bｌglgj／427２5/ｃ/ｃ1／20２31207／1645１7.sｈtml"Ｃ-２?各級(jí)、各崗人員崗位職責(zé)【查閱資料】（時(shí)限為１個(gè)年度)查看病案科室對(duì)評(píng)審周期內(nèi)各年度的病歷質(zhì)量檢查資料進(jìn)行記錄分析的資料。醫(yī)務(wù)部、臨床各科室【B】符合“C”，并?1．病程記錄根據(jù)病情觀測(cè)、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷,體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思緒和解決方案。?２．臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià),促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。Ｂ－１抽取在架病歷檢查10份符合病歷書寫基本規(guī)范。B-２HYPＥRＬINK"http:/／demｏ.jfcｍs．net／elk／dｓiz/ｂlglgj／427２５／b/b２/20231212/1７541１.shtml＂科室病案質(zhì)量自查記錄本?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取10份在架住院病歷(隨機(jī)抽取不限科室)核查病程記錄是否符合國(guó)家省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的病歷書寫規(guī)范的規(guī)定，合格率9５%。?【訪談?wù){(diào)查】詢問２名臨床醫(yī)師,了解其對(duì)病程記錄規(guī)范的知曉度，知曉率1０0%。臨床各科室【A】符合“Ｂ”,并

連續(xù)改善有成效,病歷質(zhì)量不斷提高。2０2３年臨床各科住院病歷書寫質(zhì)量檢查記錄及評(píng)價(jià)本【跟蹤抽查】抽查2個(gè)病區(qū)，追蹤臨床科室質(zhì)控員對(duì)病歷書寫平時(shí)檢查、質(zhì)控的情況,評(píng)價(jià)科室病歷質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)措施是否貫徹。臨床各科室4．２７.2.6保持病案的可獲得性。（牽頭科室:醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

１.保持病案的可獲得性。?（1)有方法(如病案示蹤系統(tǒng))控制每份病案的去向，?(2）病案假如沒有其他替代品，如:影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放(委托存放)。

2.有3年病案存放的發(fā)展空間。

3.對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。

4．對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。?５.患者出院后,住院病歷在７個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%。 C-１?1．HYPＥＲLINK"httｐ:／／demo.jfｃmｓ.net／ｅｌk/dsiz／blgｌgj/427２6／c/c1/２0２3１213／0847４4.shtml"借閱病歷登記本

2．東風(fēng)公司總醫(yī)院病歷(案）管理規(guī)定(回收、核對(duì)、入庫(kù)、評(píng)價(jià))?Ｃ-2.病案庫(kù)管理規(guī)定。?C-３.HYＰERLＩNK"httｐ：//dｅ/elk/ｄｓiz/ｂｌglgj/４２726/c/c4/202３1213/08５1５5．sｈｔｍｌ"病歷催還記錄。

C-4.東風(fēng)公司總醫(yī)院病歷（案)管理規(guī)定C－5.病案回歸檢查記錄【查閱資料】(時(shí)限為1個(gè)年度）?1．醫(yī)院制定的病案報(bào)送、核對(duì)、校正、評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)的規(guī)范。

２．病案科室對(duì)違反規(guī)定情形的通報(bào)。

３．職能部門的檢查記錄。病案科、臨床各科【B】符合“Ｃ”，并

1.患者出院后,住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥９0%。

2．病案科與職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改善管理，保障回歸率。B-１

HＹPERＬINK"httｐ://dｅｍo.jｆｃｍ/elk/dsiｚ/bｌgｌｇj/4２7２6/a/a2／20２3１20７/1７２553.sｈtml"現(xiàn)場(chǎng)抽取住院號(hào)50個(gè)提取病歷B－2

HYＰERLINK＂http：/／demo.ｊfcms．ｎeｔ/elk／dsiz/blglgｊ/４272６/ａ/a2/20231２07/１7272３.shtml"HＹPERＬＩNK＂htｔｐ://ｄemo.ｊfｃmｓ.nｅｔ/elk/dｓiz/blgｌgｊ/４2726／ａ/a2/20２31２12/1７584８.shｔml"病案室病歷回歸登記本【現(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取已辦畢出院手續(xù)≥3天＜5天的住院號(hào)(50個(gè))，從病案室提取病歷，可現(xiàn)場(chǎng)提交率≥9０%。病案科、臨床各科HYPＥRLINK"htｔp：／/ｄemo.jfｃms．net/eｌk／dｓiz/bｌgｌｇj/42７26／b/b１/2023１207/171951.ｓhtml"【A】符合“Ｂ”，并

１.患者出院后,住院病歷在２個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95%，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科10０%。

2．病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。Ａ－1現(xiàn)場(chǎng)抽取住院號(hào)5０個(gè)提取病歷Ａ-2.病歷(案）借閱登記本

HYＰＥRＬINK"httｐ://demo.ｊfｃmｓ.nｅｔ/elｋ/ｄｓiz/blglｇj/４272６/a/ａ2/２0２３12０７/１726３3.ｓhｔml＂【現(xiàn)場(chǎng)核查】?1.隨機(jī)抽取已辦畢出院手續(xù)≥２天＜４天的住院號(hào)(5０個(gè)），從病案室提取病歷，可現(xiàn)場(chǎng)提交率100%。

2.從病歷借閱登記本,追蹤辦理借出手續(xù)病歷的去向（１0份）,并核算是否在借出人員處。病案室、臨床各科４．27.３加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。4.２７.3.1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度,有應(yīng)急預(yù)案。(牽頭科室:醫(yī)務(wù)部病案科)【C】

1．有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。

２.病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。?3.配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。C-1

1.東風(fēng)公司總醫(yī)院病歷（案)及信息安全相關(guān)制度及應(yīng)急預(yù)案。Ｃ-２病案庫(kù)防火、防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。?ＨＹＰＥＲLINK"http:/／demo.jｆcms.nｅｔ/elｋ／dsiz/bｌｇlｇj/4２7３1/c/c1/20231207/１73039．sｈtml"Ｃ-3病案庫(kù)消防器材位置圖及HYPＥRLINK"ｈｔtｐ://demo.ｊfｃms.nｅｔ/ｅlk/ｄsiｚ/blｇlｇj/42731/c/ｃ3/2０2312１3/085７２９.shtml"消防器材配置清單。【查閱資料】(時(shí)限為1個(gè)年度）?1.查看醫(yī)院制定的保護(hù)病案及信息安全相關(guān)制度。

2.配置消防器材的位置示意圖。?3.醫(yī)院制定的應(yīng)急預(yù)案。?４.職能部門的檢查記錄。保衛(wèi)科、網(wǎng)絡(luò)中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并?1.病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。?２．指定專人負(fù)責(zé)安全管理。?3．科室定期進(jìn)行安全檢查,對(duì)存在問題和缺陷及時(shí)改善。B-1.東風(fēng)公司總醫(yī)院病歷（案）及信息安全相關(guān)制度及應(yīng)急預(yù)案。Ｂ－2病案庫(kù)防火、防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。?B-3.病案庫(kù)安全記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】?1.核查病案庫(kù)設(shè)施(含消防設(shè)施)是否符合規(guī)定。

2．核查病案庫(kù)有防盜、防塵、防潮、防高溫、防蛀措施是否達(dá)成了規(guī)定規(guī)定。?【訪談?wù){(diào)查】詢問1名工作人員,了解其相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和解決流程的知曉度，知曉率１０0％。保衛(wèi)科、網(wǎng)絡(luò)中心【Ａ】符合“B”,并

職能部門定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患,保障安全。保衛(wèi)科對(duì)病案庫(kù)檢查記錄?！靖櫤怂恪繌穆毮懿块T對(duì)病案庫(kù)安全設(shè)施檢查的記錄中，追蹤所提出的需要整改措施的貫徹情況。保衛(wèi)科4．27．4有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制,定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。4.27.4．１有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)行文獻(xiàn),發(fā)至每一位醫(yī)師。(牽頭科室:醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

１．有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)行文獻(xiàn),發(fā)至每一位醫(yī)師。

2．病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練重要內(nèi)容之一。?3．病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一。

4.有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。Ｃ-1病歷書寫基本規(guī)范?HYPＥＲLＩＮＫ"httｐ:／/dｅmo.jfcmｓ．neｔ/elk/dsiz／ｂlｇlgｊ/42741／c/c１/20２３120７/17４548.sｈtml"C-2病歷書寫培訓(xùn)資料及病歷書寫基本規(guī)范課件。HYPERLＩNK"htｔp：//demｏ.ｊｆ／elk/dsiz/blglgj/42741/c/c3/20231213/0９１7５6.shtｍl"C－3醫(yī)師崗前培訓(xùn)記錄、課件。ＨYPERLＩNＫ＂http:／/dｅmo．ｊfcms.neｔ/ｅlk/dsｉz/ｂlglgｊ/４２7４1/c/c4/2０23１2１3/０9190２.ｓhtml"

C－4病歷書寫培訓(xùn)計(jì)劃?！静殚嗁Y料】(時(shí)限為１個(gè)年度)

１.查看醫(yī)院制定的《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)行文獻(xiàn)。

2．相關(guān)培訓(xùn)資料。?【訪談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)師，了解其對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容的知曉度,知曉率１00％?？平滩俊⑨t(yī)務(wù)部【Ｂ】符合“C”，并?有實(shí)行培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。HYPERLＩNK"http：//deｍｏ./elｋ／dsiｚ/bｌglgｊ/42７41／b/２02３12１3/090130.ｓhｔｍl"我院培訓(xùn)記錄及簽到表?(2)ＨＹＰERＬINK"ｈｔtｐ:/／ｄｅmo．ｊfｃｍ/eｌk/dsｉｚ/blｇｌgj／４2741/ｂ／２02３1213/09０110.ｓｈtml"ＨYＰＥＲLINK"hｔtp://deｍo.jｆ／elｋ／dsiz/ｂlglｇj/42741／b/202３12１3/090034.shtmｌ"病歷書寫基本規(guī)范課件

（３)HYPERLＩNK"httｐ://demｏ.jfcmｓ．net/elk/ｄsiｚ/ｂlgｌgj/42741/c/c4/２0231213/09１８3５.shｔmｌ＂病程記錄培訓(xùn)考核表【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查實(shí)行培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料,全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率≥9５％；培訓(xùn)合格率≥98%?？平滩?、醫(yī)務(wù)部【A】符合“B”,并

新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師“三基”訓(xùn)練覆蓋率１00%，病歷書寫合格率10０%。（１)HYPEＲLＩＮK"ｈｔtp://demｏ．jfcmｓ.ｎet/ｅlk/ｄsiz／bｌｇlgj/4274１／a/20２３1２13/08592８.shｔmｌ"醫(yī)師崗前培訓(xùn)記錄、課件簽到表。?（2）病歷書寫基本規(guī)范考核表。ＨYＰERLINK＂hｔｔp:/／demｏ.ｊfcmｓ.net／ｅlk／dsiz/blglgj／42741／a/2023121３／0858１５.sｈtmｌ＂【現(xiàn)場(chǎng)核查】?1.核查實(shí)行培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料,全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率≥9５%;培訓(xùn)合格率≥98％。?２.核查取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》２年內(nèi)的醫(yī)師，參訓(xùn)率１00%，培訓(xùn)率10０%。科教部、醫(yī)務(wù)部4．27.４.2有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】?1.有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織,由具有主治醫(yī)師以上資格且有５年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。?2．有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。?3．臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。?4.主管部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。?5．院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況,反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問題與缺陷及時(shí)改善。C-1HＹＰEＲLINK"htｔｐ:／／demｏ.ｊｆcmｓ.net／elk／dｓｉz/blglｇｊ/４274２／c／c１/20２３１20７/1751４9．ｓhｔml＂東風(fēng)總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織及質(zhì)控小組文獻(xiàn)(成員名單、職責(zé))C-２HＹPＥＲＬIＮK"hｔtｐ：//ｄｅmo.jfcms.ｎet/ｅlｋ/dsiｚ/blgｌgj/42７42/c／c1/2０2３１２０7/175３15.shtml".病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及.醫(yī)務(wù)部病歷質(zhì)量控制計(jì)劃與記錄。C－３.HＹPEＲLIＮK"ｈｔｔｐ：／/deｍo.ｊｆcｍ/ｅlｋ/dsiz／bｌglgｊ/42742/c/ｃ1／２02３120７/175315.shtml"臨床各科病歷自查與評(píng)價(jià)本。

C－４.病歷督導(dǎo)檢查記錄及考核表。C－5.HＹPERLIＮＫ＂hｔtｐ:/／demo.jfcｍs.ｎet/elｋ/dsｉｚ/bｌｇlgｊ/4２742/ｃ／c５/2023１2１３／093534.shtml"病歷質(zhì)量檢查反饋表?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為１個(gè)年度）醫(yī)院組建病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組的文獻(xiàn),明確組成人員、工作職責(zé)。病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組的工作計(jì)劃與工作記錄。病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。臨床各科室定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)資料(抽2個(gè)科）。職能部門的檢查記錄與檢查結(jié)果通報(bào)。（此項(xiàng)結(jié)合４.５.7.3考核)醫(yī)務(wù)部、臨床各科室【Ｂ】符合“C”,并

1.醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。

2．醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià),提出整改措施，改善病歷質(zhì)量。1.ＨYPERLINK"htｔp://dｅmo.jｆcｍｓ.neｔ／ｅlｋ/ｄｓiz/blgｌgj/4２742/b/b1/20231213/092503.shtｍl"質(zhì)控人員名單?2.HＹPERＬＩNK"http：//demo.ｊｆcms.neｔ/elｋ／ｄsｉz/ｂlｇｌｇｊ／427４２/b/b２/2023１２1３／092546.ｓhtml＂每月或季病歷質(zhì)量檢查分析報(bào)告?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】按５０0張床位1名專職院級(jí)質(zhì)控人員、每科1-2名兼職質(zhì)控人員的標(biāo)準(zhǔn)配備病歷質(zhì)控人員。核查專職質(zhì)控人員的相關(guān)資料(專業(yè)、技術(shù)職稱、從事質(zhì)控時(shí)間)。核查病歷質(zhì)量檢查結(jié)果分析報(bào)告(每季度)醫(yī)務(wù)部【A】符合“B”,并院科兩級(jí)貫徹整改措施，連續(xù)改善病歷質(zhì)量,年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥７０％，病歷甲級(jí)率≥90％,無丙級(jí)病歷。(1)HＹＰERＬINK"/eｌk/dsｉz/bｌglgj/42742/ａ／20２3１213／092425.sｈtml＂２０23年出院病歷檢查情況數(shù)。

(２）HYPERＬINＫ"hｔtｐ:／/deｍo.ｊｆcｍｓ.nｅt/elk/dsiz／blgｌgj/4２742/ａ/２０2３１213／0９2400．shtｍl"20２32年出院病歷甲級(jí)率。HYPEＲLINＫ"httｐ://demｏ.ｊfcms．net/elk/dsiｚ／blｇｌgｊ/42742/a／2０231２1３/０9２32１．shtml"

【現(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取出院病歷（內(nèi)、外、婦、兒科C、Ｄ型非死亡病例）１0份,依據(jù)《湖北省住院病歷（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量,病歷甲級(jí)率≥９0%,無丙級(jí)病歷。核查年度住院病案總檢查數(shù)(院、科二級(jí)檢查）占總住院病案數(shù)≥７０%（抽一個(gè)病區(qū)評(píng)審前1年度的）。病案室4.2７．５采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣD１０與手術(shù)操作分類ICD9-ＣＭ-3,對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系,涉及病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4．27.5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩCＤ1０與手術(shù)操作分類IＣD9－ＣM－3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。(★)(牽頭科室:醫(yī)務(wù)部病案科)【C】

1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。?2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能規(guī)定。

3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。C-1.ＨＹPＥRLINK"htｔp:／/ｄeｍｏ.jｆｃｍs．net/ｅlk／dsｉz/ｂｌglｇj/４２7５1/c/c１／20２3１213/095317.ｓhtml"編碼員一覽表(專業(yè)、技術(shù)職稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料）C－2.編碼員培訓(xùn)合格HＹPERLＩNK"ｈttp://dｅmo.jfcms．net／ｅlk/dsiｚ／bｌgｌgj/４27５1／c／c2/20231213／0９５349．sｈtml"證書。C-３.東風(fēng)公司總醫(yī)院20２３年ＩCＤ編碼培訓(xùn)計(jì)劃表?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為１個(gè)年度)在崗編碼員一覽表（專業(yè)、技術(shù)職稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料）,規(guī)定從事編碼人員為相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷或接受過較系統(tǒng)的培訓(xùn)，取得相應(yīng)的資質(zhì)。編碼員接受省級(jí)及以上專門的培訓(xùn)的資料,及所取得培訓(xùn)合格證。衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院組織對(duì)編碼準(zhǔn)確率抽查情況的通報(bào)。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽取20份出院病歷,核查疾病分類及手術(shù)操作分類編碼,編碼準(zhǔn)確率≥95%。病案室【B】符合“C”，并１貫徹培訓(xùn)計(jì)劃,提供技術(shù)支持，提高培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2、病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。B-1.編碼員培訓(xùn)合格ＨYPＥＲＬINK"ｈtｔｐ:／/dｅmo．jfcmｓ.net／ｅｌk/dsｉz／blglｇj/4２７5１/c/c２/2０２31213／０953４9.shｔmｌ＂證書。?Ｂ-2．東風(fēng)公司總醫(yī)院202３年ICD編碼培訓(xùn)計(jì)劃表。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查２名編碼員的資質(zhì)與培訓(xùn)合格證。核查醫(yī)院開展診斷相關(guān)疾病組(DRGs)情況。病案室【A】符合“B”，并?1．編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。?2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。?３.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。抽取出院病歷核查編碼準(zhǔn)確性。臨床醫(yī)師對(duì)疾病分類就手術(shù)分類編碼熟悉限度。信息系統(tǒng)軟件【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽取2０份出院病歷，檢查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼,編碼準(zhǔn)確率≥98%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問5名醫(yī)師(中、初級(jí)），了解其對(duì)疾病分類與手術(shù)操作分類相關(guān)知識(shí)的知曉度,知曉率≥９０％。病案室、網(wǎng)絡(luò)中心、信息科建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）（牽頭科室:醫(yī)務(wù)部病案科）【C】

１.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

2.病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。?3.病案首頁(yè)所有資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息。C－1HYPERＬＩNＫ＂ｈttp：/／demo．jｆcms.nｅt／ｅlk/ｄsiｚ/blglgｊ/4２752/c／c１/２02312０７/1928０5.shtml"病案信息查詢系統(tǒng)。C-２.查詢系統(tǒng)中能查看病案首頁(yè)所有資料信息?C－3.病案信息記錄查詢【查閱資料】（時(shí)限為１個(gè)年度)查看出院病案信息的查詢系統(tǒng)。在查詢系統(tǒng)中查看病案首頁(yè)所有資料信息（抽看2例)。網(wǎng)絡(luò)中心、信息科【B】符合“C”,并

1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。

（1)根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目,單一條件查詢住院患者的病案信息。

(2)根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目,復(fù)合查詢住院的病案信息。?2．能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁(yè)信息。B-1．ＨYPEＲLINK＂htｔp:/／demｏ.jfｃmｓ.ｎet／ｅｌk/dsiz/blgｌgj/42752/b/ｂ1/20231２1３/09574４．sｈtml"病案首頁(yè)電子版Ｂ-2.HYPERＬＩNK"hｔｔp://dｅmｏ.jfｃmｓ.net／elｋ/ｄsiz/ｂlgｌgj/４27５2／b／b1／２0２31207/１949１0.shｔml"病案首頁(yè)信息查詢系統(tǒng)【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查2０份病案首頁(yè)（電子版)，核對(duì)其信息是否完整。核查病案的權(quán)限管理與審查制度。能否采用單一條件或復(fù)合查詢3年內(nèi)的病案信息。網(wǎng)絡(luò)中心、信息科【A】符合“B”,并?能提供5年內(nèi)完整病案首頁(yè)信息。病案首頁(yè)查詢系統(tǒng)【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查是否能采用單一條件查詢或兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目復(fù)合查詢5年內(nèi)病案首頁(yè)完整信息。網(wǎng)絡(luò)中心４.2７.6嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。 ４.2７.6.1有病案服務(wù)管理制度,為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。(牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【C】?１.有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。?2.病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員,患者及其授權(quán)委托人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān),醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。?3.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。?4．有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。

5.有完整的病案服務(wù)登記信息,涉及借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保存相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。C-1．HＹPEＲＬＩNＫ＂http:/／ｄｅmｏ.ｊfｃms.nｅt/eｌk/dsiz/blglgj／42761/c/c１/202312１3/100555.shtml"病歷室工作制度C-２復(fù)印管理規(guī)定?C-HYPＥＲLINＫ"http:/／deｍo.jfcms.nｅt/elk／dsｉｚ/blglgｊ/42761/ｃ/c1/２023１207/195３1４.ｓｈｔmｌ"3.病歷(案）管理制度C-4.病歷(案）服務(wù)規(guī)范及程序?C-5.HYPEＲＬIＮK＂http://ｄemo.jfcｍｓ．nｅt/ｅlk/dｓiz/blglgj／42761/c/c5/2023１213/１01１23．sｈｔml"病歷借閱登記本病歷復(fù)印登記本復(fù)印申請(qǐng)書身份證復(fù)印件等職能部門檢查記錄【查閱資料】（時(shí)限為１個(gè)年度)查看醫(yī)院制定的病案服務(wù)管理制度。醫(yī)院制定的病案服務(wù)規(guī)范與程序。職能部門的檢查記錄。醫(yī)務(wù)部【B】符合“Ｃ”，并

病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)。1.HYPERLINK＂http：//dｅｍ／elk/ｄｓiz/blglgj/42761／b／２02３1２１３/100４３5．ｓhｔｍl"202３年復(fù)印、借閱等病歷數(shù)

2.病案室人員及設(shè)備情況【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查病案登記、借閱、審批、復(fù)印等環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。核查提供病案服務(wù)的能力(人員、設(shè)備設(shè)施）。病案室【A】符合“B”，并職能部門對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管,保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印片節(jié)，防止病案丟失、毀損、篡改,保護(hù)患者隱私。職能部門對(duì)病案服務(wù)檢查記錄?！靖櫤怂恪繌穆毮懿块T對(duì)病案服務(wù)檢查的記錄中,追蹤借閱、調(diào)取、復(fù)印等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)定執(zhí)行不到位的問題，評(píng)價(jià)病案服務(wù)的質(zhì)量，以及防止病案丟失、損毀、篡改的措施是否貫徹。醫(yī)務(wù)部4．27．7推動(dòng)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。４．２7.7．１醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科)【C】?1.有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃。?２．在院長(zhǎng)主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。

3．有具體措施、有信息需求分析文獻(xiàn)。

4.建立電子病歷系統(tǒng)?！綜】?C－1電子病歷系統(tǒng)建設(shè)實(shí)行方案與計(jì)劃。?C-2．在院長(zhǎng)主持下,電子病歷系統(tǒng)相關(guān)會(huì)議記錄。

C－３.電子病歷系統(tǒng)建設(shè)具體措施、維護(hù)方案、信息需求分析文獻(xiàn)。

4.電子病歷系統(tǒng)。HYPERＬIＮK＂ｈttp:/／ｄemo.jfcmｓ．net/ｅlk/dsｉz/ｂlglgj/4２77１/ｃ/c1/2０23１２０7/19１1２６.sｈｔml"HYPERLINＫ"http:／/dｅmo.jfcms.neｔ/ｅlk/dsiz／blglｇj/42771/c/ｃ1/20２3120７/190449.shtml＂HYPERLIＮK"htｔp://demo.jfcmｓ．net/ｅｌk／dsiz/blglgj/42771／c/c３／20231207/2０2３37．shｔmｌ"ＨYPＥRL