顱內(nèi)壓增高及腦疝課件

第十九章顱內(nèi)壓增高和腦疝2001－03－011前言

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見(jiàn)病理綜合征。是顱腦外傷、炎癥、腫瘤、出血、積水等疾病所共有的臨床征象。因此，正確理解顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)和顱內(nèi)壓增高發(fā)生機(jī)制是學(xué)習(xí)和掌握神經(jīng)外科學(xué)的難點(diǎn)和關(guān)鍵。2001－03－012第一節(jié)概述一.顱內(nèi)壓的生理（一）正常顱內(nèi)壓的產(chǎn)生：

顱腔是一個(gè)半密閉的體腔約1400-1500ml，內(nèi)有三種內(nèi)容物

1.腦2.腦脊液3.血液

三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，并維持一定的壓力，我們稱此壓力為顱內(nèi)壓。一般以腦脊液靜水壓代表顱內(nèi)壓。

2001－03－013顱內(nèi)壓的生理（二）顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)

正常人顱內(nèi)壓波動(dòng)范圍很小，它是通過(guò)一系列復(fù)雜的生理調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)完成維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定作用的，具體機(jī)制如下：

1.腦脊液的調(diào)節(jié)：腦脊液由側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生循環(huán)蛛網(wǎng)膜顆粒靜脈

2001－03－015顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)腦脊液的調(diào)節(jié)：

（1）當(dāng)顱內(nèi)壓低于0.7kpa時(shí)：腦室脈絡(luò)叢分泌增加，吸收減少。

（2）當(dāng)顱內(nèi)壓高于0.7kpa時(shí)：腦室脈絡(luò)叢分泌減少，吸收增加。

腦脊液占總?cè)莘e10%，全部腦脊液排出也只能有10%的空間。

2001－03－016顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)2.血流調(diào)節(jié)：血液約占顱內(nèi)容積2%-11%血流以1200ml/min的恒定速率進(jìn)顱。

血流量=（平均A壓-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)部分依靠顱內(nèi)的靜脈血被排除到顱外血液循環(huán)，一旦顱內(nèi)壓增高到減少血流來(lái)調(diào)節(jié)時(shí)，應(yīng)立即搶救。2001－03－017顱內(nèi)壓的生理（三）顱內(nèi)壓增高：各種原因造成上述生理調(diào)節(jié)失敗，使顱內(nèi)壓持續(xù)超過(guò)200mmH2O,并引起臨床上一系列癥狀和體癥。一般允許顱內(nèi)壓增加的臨界容積約為5%超過(guò)此范圍顱內(nèi)壓開(kāi)始增高，如超過(guò)8%-10%會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。

2001－03－019二.顱內(nèi)壓增高原因：

1.顱腔容積縮?。海?）狹顱癥（2）顱底陷入癥（3）廣泛顱骨骨折

2001－03－0110顱內(nèi)壓增高原因2.顱腔內(nèi)容物體積增大：

腦體積增加（腦水腫）、腦脊液增多（腦積水）、顱內(nèi)靜脈回流受阻或過(guò)度灌流，腦血流量增加，使顱內(nèi)血容量增多。3。顱內(nèi)占位病變使顱腔空間相對(duì)變小：

腫瘤、血腫、膿腫、炎癥、寄生蟲(chóng)等2001－03－0111顱內(nèi)壓增高的病理生理2.病變擴(kuò)張速度：Langfitt，1965。在狗硬膜外腔置一小球囊，造成顱內(nèi)占位，每小時(shí)注入1ml鹽水，觀察顱內(nèi)壓變化。2001－03－0113顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓(mmH2O)50040030020010012345678體積(ml)體積/壓力曲線

此曲線表明顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是指數(shù)關(guān)系，有助于增加對(duì)病程演變的理解。

2001－03－0114顱內(nèi)壓增高的病理生理結(jié)論：（1）病變之初，腦功能調(diào)節(jié)良好，占位體積增加，顱內(nèi)壓不增加或增加幅度小。（2）4ml腦調(diào)節(jié)功能衰竭顱內(nèi)壓明顯增加

2001－03－0115顱內(nèi)壓增高的病理生理在有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)情況下，測(cè)定體積/壓力關(guān)系曲線，放出少量腦脊液，可見(jiàn)顱內(nèi)壓有所下降，其程度取決于顱內(nèi)壓增高的程度。

如果剛在臨界點(diǎn)，放出少量腦脊液，顱內(nèi)壓可大幅度下降。

如果顱內(nèi)壓處于可代償期，放出少量腦脊液，顱內(nèi)壓只輕微下降。2001－03－01173.病變的部位：

病變的部位將影響顱內(nèi)壓增高，一般說(shuō)來(lái)，由于顱內(nèi)的生理調(diào)節(jié)，小病變不引起顱內(nèi)壓增高；大病變腦失代償，早期即出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，見(jiàn)于以下情況：

（1）中線或后顱凹占位阻塞腦脊液循環(huán)通路，腦積水。

（2）大靜脈竇附近病變，壓迫竇靜脈，使其回流不暢，導(dǎo)致腦脊液吸收減少，腦水腫，產(chǎn)生顱內(nèi)高壓。

2001－03－01184.伴發(fā)腦水腫程度：炎癥（腦寄生蟲(chóng)、膿腫、結(jié)核、腦肉芽腫）、惡性腫瘤，伴有較明顯腦水腫，顱高壓出現(xiàn)較早，病情進(jìn)展迅速。5.全身狀況：肝昏迷、尿毒癥、敗血癥、肺感染、酸中毒等。繼發(fā)性腦水腫高熱加重腦水腫。2001－03－0119

（1）CPP保持在70-90mmHg，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)良好。

（2）CPP低于40mmHg,腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失。（3）顱內(nèi)壓與平均動(dòng)脈壓相等時(shí)：CBF=0/CVR=0頸動(dòng)脈造影，腦血流消失。2001－03－01212.腦疝：腦組織發(fā)生移位。3.腦水腫：顱內(nèi)壓

血流量和腦代謝腦水腫腦體積加劇顱高壓。（1）血管源性水腫：腫瘤、損傷初期（2）細(xì)胞毒性水腫：缺血、缺氧初期兩類水腫均白質(zhì)水腫大于灰質(zhì)，常為兩者并存。2001－03－0122

4.胃腸功能紊亂：顱壓高下丘腦植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。某些病例發(fā)生嘔吐、出血、潰瘍、穿孔等，

5.神經(jīng)源性肺水腫：5-10%的患者表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴、泡沫樣血痰。這是因?yàn)橄虑鹉X、延髓受壓導(dǎo)致腎上腺能神經(jīng)活性增強(qiáng)所致。、2001－03－0123四.顱內(nèi)壓增高的類型：根據(jù)發(fā)病機(jī)理分為：

(一)彌漫性顱內(nèi)壓增高：特點(diǎn)：1.各分腔之間無(wú)壓力差，無(wú)腦組織移位。2.此類病人對(duì)顱內(nèi)高壓耐受良好，放出腦脊液，病情可得到良好改善。2001－03－0125常見(jiàn)1.腦膜腦炎2.彌漫性腦水腫3.蛛網(wǎng)膜下腔出血4.交通性腦積水

2001－03－0126五.臨床表現(xiàn)：1.頭痛：部位：兩顳、額部、眶部特點(diǎn)：早晚重，咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)加重。2.嘔吐：噴射樣嘔吐，與進(jìn)食無(wú)關(guān)。3.視乳頭水腫：表現(xiàn)：視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈怒張。原因：顱壓高視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔壓力高視神經(jīng)鞘內(nèi)淋巴及眼靜脈回流受阻2001－03－0129

臨床表現(xiàn)

此外

1.意識(shí)障礙及生命體征變化，瞳孔散大，一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)不全麻痹。脈搏徐緩、血壓升高，呼吸不規(guī)則，體溫升高，呼吸心跳停止。2.其他癥狀和體征頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張，頭顱增大兒童顱縫裂開(kāi)、囟門飽滿。2001－03－0130六.診斷：

1.病史：頭痛病史，嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)體征，癲癇發(fā)作，癱瘓。

2.體征：視乳頭水腫為確切體征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位體征，視乳頭正常也不能否認(rèn)高顱壓。

2001－03－01313.輔助檢查：頭部CT：無(wú)痛檢查，明確病因。MRI：無(wú)痛檢查，明確病因。頭顱X片：腦回、蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡加深，蝶鞍擴(kuò)大，顱骨局部破壞，松果體鈣化斑移位。腰穿：測(cè)壓力、蛋白、白細(xì)胞、免疫學(xué)檢查、PCR－菌群分析等。有誘發(fā)腦疝危險(xiǎn)慎重腦血管造影：診斷腦血管病。2001－03－0132七.處理

1.一般處理：(1)觀察：意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等，有條件的話，行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。(2)意識(shí)不清者：保持呼吸道通暢。(3)頻繁嘔吐：禁食以防誤吸，補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)及熱量，用輕瀉劑疏通大便，不可高位灌腸，吸氧可降低顱內(nèi)壓。

2.病因治療：腫瘤切除、血腫清除、腦積水分流

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3.降顱壓治療：原因不明或暫時(shí)無(wú)法解決的病例。(1)利尿劑：速尿：20-40mg/次Tid雙氫克尿塞：50mgTidpo(2)高滲脫水劑：20%甘露醇：250ml2-4次/日(3)膠體：血漿、白蛋白。2001－03－01344.激素：穩(wěn)定溶酶體膜，減輕腦水腫。5.冬眠：亞低溫療法減少腦耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生。6.腦脊液外引流術(shù)。7.巴比妥治療。8.過(guò)度換氣。9.抗生素：預(yù)防感染。10.對(duì)癥治療：陣痛，抗癲癇，鎮(zhèn)靜劑，高熱、消化道出血等。2001－03－0135第二節(jié)急性腦疝一.解剖學(xué)基礎(chǔ)：1.硬膜在顱腔前后位形成大腦鐮，水平位形成小腦幕，中間圍成小腦幕切跡。

大腦鐮和小腦幕將顱腔分為：幕上腔：左、右大腦半球。幕下腔：小腦、橋腦、延髓。

2001－03－01362.小腦幕切跡附近的結(jié)構(gòu)：海馬回、鉤回、動(dòng)眼神經(jīng)、中腦。3.枕骨大孔處：脊髓續(xù)于延髓，小腦扁桃體。2001－03－0137

2001－03－01382001－03－01392001－03－01402001－03－0141二.腦疝形成的原因：腦局部占位該分腔壓力增高腦從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征。

1.原因：各種顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫、寄生蟲(chóng)及慢性肉芽腫。

幕上稱為：海馬鉤回疝幕下稱為：枕骨大孔疝

2001－03－01422.分類：小腦幕切跡疝：顳葉海馬回、鉤回。枕骨大孔疝：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔形成。大腦鐮下疝：半球扣帶回經(jīng)鐮下孔進(jìn)入對(duì)側(cè)分腔。2001－03－0143三.病理：

1.小腦幕切跡疝：(1)中腦受壓昏迷(2)動(dòng)眼神經(jīng)受壓瞳孔散大，眼球外展位。(3)錐體束受壓：直接或間接受壓，對(duì)側(cè)或同側(cè)癱。(4)阻塞腦脊液通路，中腦導(dǎo)水管閉塞。(5)腦干受壓內(nèi)部血管受壓，牽拉引起腦干出血、缺血改變。(6)大腦后動(dòng)脈可被壓在小腦幕切跡緣上致枕葉壞死。

2001－03－01442.枕骨大孔疝：壓迫延髓呼吸循環(huán)衰竭驟然發(fā)生。2001－03－0145

四.臨床表現(xiàn)：(一)小腦幕切跡疝：1.高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安。