鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量管理

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量管理“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，自2005年在全國(guó)開展以來，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，堅(jiān)持“以病人為中心”，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解群眾“看病難、看病貴”發(fā)揮了重要作用。加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高服務(wù)質(zhì)量，是不斷提高人民群眾健康水平，促進(jìn)社會(huì)和諧，衛(wèi)生局為了全面提高我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，決定xx年在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展醫(yī)療質(zhì)量競(jìng)賽活動(dòng)，我院受衛(wèi)生局的委托對(duì)xx轄區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo),我在這里受院領(lǐng)導(dǎo)委派和大家共同探導(dǎo)和學(xué)習(xí)護(hù)理質(zhì)量管理和感染管理兩個(gè)方面的內(nèi)容。一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院有關(guān)科室基礎(chǔ)設(shè)施要求（一）、急診搶救室設(shè)備裝備搶救床、洗胃機(jī)、擔(dān)架、氧氣筒、小器械臺(tái)、吸引器、落地?zé)簟?dǎo)尿包、清創(chuàng)包、聽診器、血壓計(jì)、開口器、壓舌板及手電筒竺其它一般設(shè)備。（二）、急診搶救室藥品中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心藥、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、激素類藥、液體、低分子佑旋糖酐、代血漿、鈣、鎂、鉀等（三）、床單元基礎(chǔ)設(shè)施床、床墊、被褥、床單、枕頭、枕套、床頭柜、床旁椅、曖水瓶、面盆、痰盂（四）、手術(shù)室主要設(shè)施手術(shù)床、無影燈、電動(dòng)吸器、麻醉機(jī)、氧氣筒、擔(dān)架車、手術(shù)器械臺(tái)、器械柜、急救藥品柜、消毒設(shè)備、多功能監(jiān)護(hù)儀、開展所有手術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的器械（五）、門診外科主要設(shè)備處置臺(tái)、器械柜、藥品柜、治療車、消毒設(shè)備、各種浸泡桶、污物桶等（六）、產(chǎn)房主要設(shè)備產(chǎn)床、產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀、胎頭吸引器、新生兒體重計(jì)、新生兒搶救臺(tái)、氧氣筒、器械柜、器械臺(tái)、接生包、消毒設(shè)備、人流吸引器、婦科檢查床、沖洗吊桶、落地?zé)簟⒐桥铚y(cè)量器二、護(hù)理質(zhì)量管理（一）、病區(qū)管理1、護(hù)理人員的要求：護(hù)理人員儀表端莊，淡妝上崗，不著濃妝；衣帽整齊，頭發(fā)不過肩，不留長(zhǎng)指甲、不染指甲、不帶耳環(huán)，手飾，工作中做到“四輕”即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕、走路時(shí)不準(zhǔn)溝肩搭背，語言文明，不與患者爭(zhēng)吵、頂撞，兩人不同時(shí)坐一把椅子。2、辦公室、治療室、處置室要求清潔、整齊；病區(qū)保持整潔、安全、安靜、舒適、溫馨的環(huán)境；物品要求定點(diǎn)放置，有標(biāo)識(shí)、抽屜、柜內(nèi)清潔整齊；護(hù)理人員要求說話輕、走路輕、關(guān)門輕、操作輕；病區(qū)不要堆積雜物。3、患者單位：床、椅、床頭桌按要求排列整齊，地面無雜物，床頭桌的臺(tái)面及桌內(nèi)清潔、擺放整齊，無多余雜物，枕套開口背向門，枕心必須有套，患者出院后，床單位必須徹底消毒后備用；（辦公室要求配有辦公桌、病歷柜、護(hù)理工作的日常用品和日常工作記錄本、體重秤，病歷柜要加鎖；治療室內(nèi)要求要有治療柜、操作臺(tái)、紫外線燈管。每日清潔，無污跡、治療盤擺放整齊，盤內(nèi)物品放置合理，治療臺(tái)上無多余物品，污物及時(shí)清理，無患者或家屬入內(nèi)。紫外線燈管可采用懸吊式、移動(dòng)式燈架照射，消毒空氣時(shí)，室內(nèi)先打掃塵埃，關(guān)閉門窗，人員停止走動(dòng)，每10平方米安裝30W紫外線燈管一支，有效距離不超過2米，照射時(shí)間不得低于30分鐘,從燈亮5—7分鐘后計(jì)時(shí)。注意保持紫外線燈管清潔用乙醇棉球輕輕擦拭，一般每周1—2次，關(guān)燈后需間隙3—4分鐘后再開啟。紫外線燈管照射的強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：一般每3—6個(gè)月測(cè)定一次，無強(qiáng)度測(cè)定儀則應(yīng)建立使用時(shí)間記錄表，凡使用時(shí)間超過1000小時(shí)，則應(yīng)更換，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)，以檢查殺菌效果。操作臺(tái)上放一大的治療盤，里面放一炮筒、瓶鑷；炮筒內(nèi)用2%戊二醛浸泡鑷子，炮筒上貼一指示標(biāo)簽，消毒液的名稱、更換時(shí)間、簽名；磨口瓶?jī)蓚€(gè)，一個(gè)裝酒精，一個(gè)裝碘伏，每個(gè)磨口瓶上貼一指示標(biāo)簽，消毒液的名稱、更換時(shí)間、簽名。操作臺(tái)上放病人的液體和藥品，放一輸液執(zhí)行單，輸一組簽一組，病人的輸液瓶上標(biāo)名病人的床號(hào)、姓名、藥名、劑量；治療柜：上層裝無菌物品，如口腔護(hù)理包、導(dǎo)尿包、換藥碗等；二層放置注射器，裝在欄子里面，標(biāo)識(shí)清楚；下層放置藥品和其它；且標(biāo)識(shí)清楚，啟封后的液體、消毒液要注明開瓶時(shí)間、簽名，要求治療柜內(nèi)的物質(zhì)定數(shù)、定量、定位、定期檢查、不要過期。處置室：放預(yù)處理桶5個(gè)，（分別裝輸液器、注射器、針頭、網(wǎng)套、壓脈帶、其它、桶上要貼有消毒液的名稱、濃度、消毒液更換的時(shí)間、簽名，帶血的預(yù)處理消毒液“84”消毒液為2000mg/L，一般的預(yù)處理消毒液為“84”消毒液為1000mg/L，體溫計(jì)的消毒液為“84”消毒液為500mg/L，常規(guī)每周更換2次，每天用含氯監(jiān)測(cè)試紙監(jiān)測(cè)一次；處置室要求每天要用紫外線燈照射消毒一次，醫(yī)用垃圾用黃色雙層口袋、生活垃圾用黑色口袋。壓脈袋一人一用一消毒，用后的濕化瓶先用清水沖洗后，浸泡于500mg/L含氯消毒劑30分鐘后，再用清水沖洗或無菌蒸餾水沖洗干凈涼干，干燥存放，使用過程中，瓶?jī)?nèi)的蒸餾水每日更換一次，長(zhǎng)期使用每周換瓶一次；病房管理：病房管理達(dá)到“四化”（管理目標(biāo)化、工作制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化；）“八字”（整潔、舒適、安全、安靜）要求。護(hù)理人員要主動(dòng)、及時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化落實(shí)好?？谱o(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理措施，滿足病人的身心需要；臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，護(hù)士要掌握病人的八知道（床號(hào)、姓名、診斷、病情、治療、飲食、護(hù)理及檢查陽性結(jié)果）落實(shí)等級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)與病人溝通，保持良好的護(hù)患關(guān)系。治療室、病室、衛(wèi)生間等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo)識(shí)明確，分類清洗、懸掛晾干，定期消毒。（二）、基礎(chǔ)護(hù)理：1、病區(qū)及床單位：堅(jiān)持晨間護(hù)理，定時(shí)更換被子（每周更換二把手次或隨濕隨臟隨換），保持床單位清潔、干燥、平整、美觀舒適。床頭柜上及柜內(nèi)物品擺放有序，用品及食品分層放置；床底地面無雜物，床下配件上物品按要求放置；病區(qū)定期時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，溫濕度適宜，病區(qū)每周紫外線消毒一次。2、病人衛(wèi)生：頭發(fā)短、胡須短、清潔無異味；口腔清潔無異味、口唇干裂者有處理措施；皮膚清潔無污跡，無膠布痕跡，會(huì)陰清潔無異味，患者手足清潔，指（趾）甲短。3、導(dǎo)管的護(hù)理：各類引流管、引流袋有標(biāo)識(shí)，導(dǎo)管妥善固定，無—扭曲，引流通暢，引流袋不可落地；導(dǎo)管雙固定：氧氣管用別針固定枕頭邊緣留有足夠的長(zhǎng)度，導(dǎo)尿管用別針固定于床單上（女病人自大腿下過，男病人腹壁上過）及時(shí)觀察引流物的色、量、性狀并記錄，及時(shí)傾倒引流物。4、其它：按等級(jí)護(hù)理要求巡視病人，主動(dòng)解釋需要，不依靠病人或培護(hù)人員呼喚，密切觀察病人的病情，心理變化以及診療后的反應(yīng)，主動(dòng)與醫(yī)生溝通，并采取相應(yīng)的措施，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，按要求完成治療、護(hù)理任務(wù)；患者臥位舒適，保持良好的功能位，臥床病人每2小時(shí)翻身一次，有記錄可查，無護(hù)理并發(fā)癥，各類用物處置正確，新入院、出院死亡病人均按要求處置；昏迷、躁動(dòng)、老人、小兒、防墜床，加床欄，使用熱水袋者，袋外加布套，防燙傷，護(hù)理車按要求處置，車上用物整齊，擺放有序。5、要求護(hù)理人員對(duì)患者病情掌握有床號(hào)、姓名、性別、年齡、家庭狀況、目前醫(yī)療診斷、病人的病情、（簡(jiǎn)棕住院的原因、目前的臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便情況）治療（主要用藥及目的、管道名稱及引流、通暢情況、手術(shù)名稱、日期）、護(hù)理（觀察的重點(diǎn)、針對(duì)性的護(hù)理措施）。（三）、急求物品及無菌物品的管理：1、急救物品的管理：急診搶救室設(shè)備裝備搶救床、洗胃機(jī)、擔(dān)架、氧氣筒、小器械臺(tái)、吸引器、落地?zé)簟?dǎo)尿包、清創(chuàng)包、聽診器、血壓計(jì)、開口器、壓舌板及手電筒竺其它一般設(shè)備。急診搶救室藥品：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心藥、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、激素類藥、液體、低分子佑旋糖酐、代血漿、鈣、鎂、鉀等（1）、儀器、設(shè)備：搶救儀器要有專人負(fù)責(zé)定期保養(yǎng)、清潔做到“四定”、“三無”、“二及時(shí)”、“一?！肮芾恚ㄋ亩ǎ憾ǚN類、定位放置、定量保管、定期消毒；三無：無過期、無變質(zhì)、無失效：二及時(shí)：及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充，一專：專人管理）。搶救用物每天清點(diǎn)、檢查、登記、簽字；搶救車內(nèi)保持清潔、整齊；舌鉗、開口器、壓舌板使用后進(jìn)行高壓滅菌。（2）、藥品搶救藥物數(shù)目正確，無變色、渾濁、破損及過期，每周定期檢查一次。(3)、急救器材的管理：急救器材準(zhǔn)備齊全，性能良好；定位放置，定期檢查并簽名，及時(shí)維修，無責(zé)任性損壞。氧氣配套裝置正確（氧氣瓶?jī)?nèi)充滿氧氣并有標(biāo)識(shí)）性能良好．氧氣濕化瓶清潔，內(nèi)裝無菌蒸餾水備用。接管清潔。吸引用物齊備：電動(dòng)吸引器性能良好，處于備用狀態(tài)，備有吸痰管，定期更換及消毒，負(fù)壓吸引瓶用后應(yīng)作預(yù)處理并貼有時(shí)間標(biāo)識(shí)。（4）、搶救完畢后的管理：及時(shí)處理好各種儀器、設(shè)備，補(bǔ)充各種物品、藥品，保證可以隨時(shí)投入搶救狀態(tài)。搶救車上貼上封條。2、無菌物品的管理：無菌包：滅菌（消毒）日期；無過期；名稱、責(zé)任人；包布完整、潔凈、干燥、金屬物品靈活、適用、其它物品適用，無破損，指示標(biāo)簽貼在封口線上；無菌包一經(jīng)打開不超過24小時(shí)。一次性無菌物品：有滅菌（消毒）日期、名稱，包裝完好、無過期；無菌方盤：有鋪盤時(shí)間、名稱、責(zé)任人，無過期；鋪無菌盤的有效時(shí)間不超過4小時(shí)。無菌儲(chǔ)槽：有滅菌、消毒日期、名稱、責(zé)任人、開啟時(shí)間、開啟人簽名；一輕打開只能用24小時(shí)，側(cè)孔關(guān)閉，無過期；無菌缸（杯）：有滅菌、消毒日期、名稱、責(zé)任人、開啟時(shí)間、開啟人簽名；無過期；無菌持物鉗：有滅菌、消毒日期、名稱、責(zé)任人、關(guān)節(jié)靈活、適用、無過期；無菌干罐持物鉗不超過4小時(shí)。無菌手套：有滅菌、消毒日期、無過期、包裝完整、清潔、干燥；無菌溶液：有滅菌、消毒日期、名稱、責(zé)任人；無過期、開啟時(shí)間、開啟人簽名；治療車：治療車上物品排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配備快速手消毒劑（或消毒桶、毛巾）。(四)、手術(shù)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、手術(shù)室主要設(shè)施手術(shù)床、無影燈、電動(dòng)吸器、麻醉機(jī)、氧氣筒、擔(dān)架車、手術(shù)器械臺(tái)、器械柜、急救藥品柜、消毒設(shè)備、多功能監(jiān)護(hù)儀、開展所有手術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的器械2、手術(shù)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)室設(shè)備符合要求，有專人定期檢查，維修，三區(qū)劃分清楚，標(biāo)志明確，人流物流符合要求，室內(nèi)隨時(shí)保持清潔。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)手術(shù)制度（如查對(duì)制度、接送患者制度，手術(shù)器械、敷料清點(diǎn)制度，標(biāo)本保存制度、各崗位交接班制度，、參觀制度及術(shù)中用藥制度等）有記錄可查。工作人員：著裝整潔，不戴耳環(huán)、戒子、手鐲、，指甲短符合要求、戴口罩、帽子符合要求，手術(shù)室的工作人員外出時(shí)必須更出衣、帽、鞋，外出的推車有清潔、消毒的措施；嚴(yán)格洗手制度，洗手用物做到一人一用一消毒。要求手術(shù)床、無影燈、電動(dòng)吸器、麻醉機(jī)、氧氣筒、擔(dān)架車、手術(shù)器械臺(tái)、器械柜、急救藥品柜、保持整潔，搶救物品齊全，保持性能完好，洗手護(hù)士手術(shù)配合熟練，操作符合無菌及時(shí)要求，巡回護(hù)士做到巡視勤，物資供應(yīng)有保障、臺(tái)上臺(tái)下查對(duì)清楚（包括器械、紗布、標(biāo)本等），并及時(shí)記錄；安全接送病人，查對(duì)清楚正確處理廢棄器官，手術(shù)室各間每日消毒一次并有記錄，各間清潔、整齊，放置符合要求，拖帕分類使用，標(biāo)識(shí)清楚，放置規(guī)范凡是耐高溫的侵入性器械必須高壓消毒，不能高壓的采用甲醛薰蒸或用2%戊二醛浸泡，各種手術(shù)包的標(biāo)示清楚，無過期物品分類存放，放置規(guī)范，無菌物品包裝完整有名稱、滅菌日期、有效期及滅菌指示標(biāo)簽,包內(nèi)存放有指示卡，無過期物品；碘酒、酒精瓶、消毒瓶鑷每周更換二次，有滅菌標(biāo)識(shí)、日期、名稱，碘伏棉簽等物品使用有開啟日期，使用中的消毒液有濃度標(biāo)識(shí)；抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。嚴(yán)格無菌物品管理，滅菌物品必需在滅菌后第七天重新滅菌，盛碘伏、酒精的無菌容器、無菌持物鉗及盛裝容器，每臺(tái)更換，一經(jīng)開啟的無菌容器，24小時(shí)內(nèi)有效，超過24小時(shí)必需重新滅菌。否則均視為過期物品。無菌液體：分類放置，存放規(guī)范，無破損、無過期，配制藥物的無菌液體應(yīng)注明開瓶日期、時(shí)間及具體用途，無過期；抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過２４小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作管理，各位護(hù)理人員做到一人、一針、一管、一處理執(zhí)行率100%，用后物品處理：一次性物品用后處理符合要求，交換有記錄，手術(shù)后的器械用多酶洗滌劑清洗，布類、壓脈帶、濕化瓶、輸液網(wǎng)袋按規(guī)定作預(yù)處理等用后；各種引流瓶用后預(yù)處理用“84”消毒液為2000mg/L，醫(yī)用垃圾分類放置，無混裝、標(biāo)識(shí)清楚；銳器廢棄物有專用容器收裝，處理及時(shí)，銳器盒按規(guī)定使用，銳器盒按規(guī)定密閉。（五）、產(chǎn)房管理1、產(chǎn)房主要設(shè)備：產(chǎn)床、產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀、胎頭吸引器、新生兒體重計(jì)、新生兒搶救臺(tái)、氧氣筒、器械柜、器械臺(tái)、接生包、消毒設(shè)備、人流吸引器、婦科檢查床、沖洗吊桶、落地?zé)?、骨盆測(cè)量器2、產(chǎn)房的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（1）、執(zhí)行規(guī)章制度操作常規(guī)：工作人員按規(guī)定著裝。態(tài)度和藹，關(guān)心體特產(chǎn)婦。熟悉產(chǎn)房、有關(guān)規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及安全措施，確保母嬰安全非本室工作人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入（2）、產(chǎn)房工作質(zhì)量：與手術(shù)室質(zhì)量管理相同；但要注意對(duì)產(chǎn)婦做到床號(hào)、姓名、診斷、病情、治療、護(hù)理六知道。已臨產(chǎn)的產(chǎn)婦做到觀察產(chǎn)程及時(shí)細(xì)致，按時(shí)測(cè)量血壓、聽胎心、行指肛檢查等，準(zhǔn)確了解產(chǎn)程進(jìn)展并認(rèn)真作好記錄，發(fā)現(xiàn)問題做到“三及時(shí)”。各產(chǎn)程處理嚴(yán)格遵守技術(shù)操作常規(guī)和無菌技術(shù)原則。（六）、供應(yīng)室管理凡是耐高溫可以重復(fù)使用的侵入性器械必須高壓消毒。要求供應(yīng)室要，嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)，嚴(yán)格執(zhí)行由“污”到“凈的流水作業(yè)方式”，需要重復(fù)使用的污染物品，回收后的器械用多酶洗滌劑浸泡后清洗，特殊感染的器械先打包用高壓消毒，再用多酶洗滌劑浸泡后清洗。2、做到4分開：①收發(fā)物品分開；②已滅菌與未滅菌分開；③初洗與精洗分開；④污物與潔物分開；3、包的大小、重量符合標(biāo)準(zhǔn)，無超標(biāo)，包裝正規(guī)，物品齊全，溶器清潔嚴(yán)密，滅菌包內(nèi)有化學(xué)指示卡、包外標(biāo)識(shí)有名稱、責(zé)任人，無菌時(shí)間和有效時(shí)間、包表面封口處有化學(xué)指示標(biāo)簽，包內(nèi)有滅菌指示卡。4、布類處理規(guī)范，清潔，做到干凈，無缺損、破洞、發(fā)黃5、無菌區(qū)封閉管理，專人負(fù)責(zé)，無其它人隨意進(jìn)入無菌物品儲(chǔ)存室無過期物品和濕包無菌室每日消毒有記錄6、高壓蒸汽滅菌監(jiān)測(cè)方法正確、可靠，每鍋有監(jiān)測(cè)登記7、消毒劑配制更換與消毒滅菌使用情況有記錄，有滅菌作業(yè)流程登記。8、各室每日消毒有記錄，日常工作記錄齊全。（七）一次性用品的管理：1、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。2、每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。3、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。6、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。7、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形、焚燒并作好記錄?？傊龊靡淮涡杂闷返墓芾砉ぷ鳎瑖?yán)把一次性物品的質(zhì)量關(guān)，一次性物品必需干燥保存于“無菌柜”中，進(jìn)入醫(yī)院的物品必需“五證”齊全，每一次進(jìn)入的一次性物品若更換了批號(hào)，必需向廠方索取“資質(zhì)證書”，以確保物品的質(zhì)量；同時(shí)做好下發(fā)和回收的登記工作。每天按時(shí)到各科室收取一次性用品，統(tǒng)一由醫(yī)院焚燒處理，下發(fā)科室的數(shù)量與回收的要想吻合，避免一次性物品流向社會(huì)，造成嚴(yán)重的社會(huì)隱患。（八）、監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院的特殊區(qū)域的空氣、物體的表面、醫(yī)務(wù)人員的手和消毒液接受縣疾控中心的監(jiān)測(cè)，以疾控中心的報(bào)告為準(zhǔn)。（九）護(hù)理文書書寫：（凡是住院病歷必須有護(hù)理記錄）護(hù)理文件書寫內(nèi)容：體溫單、醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)室巡回護(hù)士記錄?？倶?biāo)準(zhǔn)：1、記錄必須客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整。內(nèi)容重點(diǎn)突出、層次分明，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不留空行。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。2、卷面整潔，字跡工整、清楚，無濫用簡(jiǎn)化字。格式符合要求、楣欄頁碼項(xiàng)目填寫完整。3、書寫護(hù)理文件時(shí)，按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水、紅墨水鋼筆。記錄者簽全名，簽名清晰、可辨。4、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字（錯(cuò)字?jǐn)?shù)不超過2個(gè)）時(shí)，用藍(lán)筆劃雙線在錯(cuò)字上，就近寫上正確字后簽全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、實(shí)習(xí)生、非執(zhí)業(yè)護(hù)士在帶習(xí)老師和上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下書寫護(hù)理文件，審閱后帶習(xí)老師和上級(jí)護(hù)士簽名。護(hù)理記錄修改、簽名時(shí)用紅筆，在需修改處劃單線，修改后注明修改時(shí)間，同時(shí)保持原記錄清楚、可辨。醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單用藍(lán)筆簽名。格式為：帶教老師簽名/實(shí)習(xí)生簽名，斜單線由帶教老師書寫。6、病員或家屬拒絕治療、護(hù)理，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄上記錄：拒絕的原因、是否進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)教育、是否報(bào)告醫(yī)生。病員欠費(fèi)、藥房無藥應(yīng)在護(hù)理記錄上記錄是否報(bào)告醫(yī)生。7、青霉素皮試結(jié)果為陰性的，應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄青霉素的生產(chǎn)廠家和生產(chǎn)批號(hào)。為病員輸血時(shí)，在護(hù)理記錄單上記錄輸入的血型、血量、輸血開始和結(jié)束時(shí)間、是否發(fā)生輸血不良反應(yīng)及處理。8、各種護(hù)理記錄單楣欄中的日期寫×年×月×日，記錄欄中的日期用分?jǐn)?shù)表示：日/月。準(zhǔn)確、完整、及時(shí)填寫診斷，手術(shù)后以手術(shù)記錄的術(shù)后診斷為準(zhǔn)。9、各種護(hù)理文件分別從第1頁起，依次連頁碼?；颊咭虿∏榈仍蚋挠米o(hù)理記錄單時(shí)，應(yīng)接本記錄單最后一次記錄連續(xù)書寫，中間不留空行，并記錄改用護(hù)理記錄單的原因。具體標(biāo)準(zhǔn)：（一）體溫單1、用藍(lán)筆書寫楣欄和呼吸線以下各欄。2、填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一格應(yīng)填寫×年×月×日，其余6天只填寫×日。如在6天中遇到新的年度或月份開始時(shí)，則應(yīng)填寫×年×月×日或×月×日。3、寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”時(shí)，以手術(shù)（分娩）次日為第一日,依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用1/2表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫到14天，三次以上手術(shù)以此類推。4、在40～41.5℃之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)，用紅筆縱向填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡時(shí)間。入院時(shí)間是指入病房的時(shí)間，手術(shù)病人只填手術(shù)不填時(shí)間，死亡時(shí)間以醫(yī)生的醫(yī)囑為準(zhǔn)。如：死亡于十七日二十分。5、請(qǐng)假離院病人在呼吸線15次以下用藍(lán)筆注明“請(qǐng)假，在病人離院和來院時(shí)各測(cè)一次體溫、脈搏、呼吸。未請(qǐng)假離院病人未觀察生命體征的，在呼吸線的15次以下用藍(lán)筆注明“外出”。“外出”病人回院后應(yīng)補(bǔ)測(cè)體溫、脈搏、呼吸，劃在相對(duì)應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。病人拒測(cè)而未觀察生命體征的，應(yīng)在呼吸線的15次以下用藍(lán)筆注明“拒測(cè)”。對(duì)寫有請(qǐng)假、外出、拒測(cè)時(shí)間欄前后的體溫、脈搏、呼吸不連線。6、外?。〞r(shí)間超過24小時(shí)）病人在呼吸線的15次以下用藍(lán)筆填寫“外住”。病人回院后，在“外住”的第2日如實(shí)填寫日期、住院天數(shù)。住院日數(shù)按實(shí)際日數(shù)遞加。7、24小時(shí)的出入量是指前一日7:00至次日7:00的出入量。出入量的記錄包括：小便量、大便次數(shù)、引流液量、輸入液量（靜脈注射、輸液、輸血）、飲入量（口服、鼻飼、胃腸造瘺飲食），病房、監(jiān)護(hù)室由下夜班總量后填寫，手術(shù)室由巡回護(hù)士總量后填寫。非24小時(shí)出入量的總結(jié)，在總量后用括號(hào)注明實(shí)際總結(jié)出入量的小時(shí)數(shù)。0:01～7:00入院的病人，其0:01～7:00，7:00～次日7:00的出入量均填寫在同一日期的出入量格內(nèi)。如：一名2004年3月3日3:00入院的病危病人，其中體溫單3月3日的尿量格記錄為：200（4h）1500。200（4h）表示3月3日3:00～7:004個(gè)小時(shí)的尿量，1500表示3月3日7:00～3月4日7:00的尿量。8、大便記錄：無大便用“0”表示，灌腸符號(hào)用“E”表示，0/E表示灌腸后無大便排出，1/E表示灌腸后大便1次，11/E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁用“米”表示。在測(cè)量7:00體溫時(shí)間詢問前24小時(shí)的大便次數(shù)后填寫在前一日相應(yīng)的欄內(nèi)。9、血壓：入院時(shí)測(cè)一次（1歲以下小兒按照醫(yī)囑測(cè)量），住院期間常規(guī)每周測(cè)一次，其它按照醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量。填寫內(nèi)容：入院當(dāng)天血壓，每周常規(guī)觀察的血壓，危重、一級(jí)護(hù)理、需特殊觀察病人的7:00血壓，病人手術(shù)前一天、術(shù)后第一次、術(shù)后第一天血壓。單位：mmHg。10、體重：入院時(shí)測(cè)一次。出生28天以內(nèi)的新生兒住院期間每3天常規(guī)測(cè)量一次，其他按醫(yī)囑測(cè)量。因病情不允許測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”、“臥床”表示。11、空格作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需用記錄相關(guān)項(xiàng)目。12、體溫曲線的繪制①體溫符合：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。如體溫上升，于35℃處劃藍(lán)點(diǎn)，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃一藍(lán)色“↓”，長(zhǎng)度不超過兩格，并與相鄰溫度相連。如測(cè)量的體溫≥41.5℃，則在同一縱格41℃以上的小格內(nèi)用藍(lán)筆填寫實(shí)際體溫，并與相鄰溫度相連。人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）的體溫繪制，在35℃線處用藍(lán)筆向下劃一藍(lán)箭頭“↓”表示，長(zhǎng)度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時(shí)，在體溫單相應(yīng)日期的機(jī)動(dòng)空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。②繪制要求點(diǎn)圓圓、線直。③常規(guī)繪制病人的口腔溫度（腋下溫度+0.3，直腸溫度-0.5）。相鄰體溫用藍(lán)線相連，如在同一水平線上不連線。④一般住院病人每日測(cè)量2次體溫。新入院病人每8小時(shí)測(cè)量一次體溫，連測(cè)3天。發(fā)熱病人（口腔溫度≥37.5℃）每日測(cè)量4次至體溫正常三天后，每日測(cè)量?jī)纱?，體溫在39℃以上的每日測(cè)理6次，正常3天后每日測(cè)量2次體溫。病危、一級(jí)護(hù)理病人每4小時(shí)測(cè)一次生命體征（包括血壓）。停病危，一級(jí)后8小時(shí)測(cè)一次生命體征連續(xù)3日。當(dāng)日局麻手術(shù)病人術(shù)畢每班測(cè)量生命體征一次，以后每天測(cè)2次。其它當(dāng)日手術(shù)病人，術(shù)后每小時(shí)測(cè)量1次生命體征，連測(cè)3次正常后每班測(cè)量一次，以后每8小時(shí)測(cè)一次連續(xù)3天。其中病危、一級(jí)護(hù)理、當(dāng)日手術(shù)病人還應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)測(cè)量，并記錄于護(hù)理記錄單上。⑤物理降溫半小時(shí)后測(cè)量的體溫（無論上升或下降）在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)用紅“0”表示，并用紅虛線與降溫前溫度相連。如體溫?zé)o改變，在原體溫符號(hào)外劃一紅圈。下次測(cè)得的溫度仍與降溫前體溫相連。⑥體溫上升或下降輻度較大者，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。無誤者在原溫度符號(hào)上方以藍(lán)色“V”表示核實(shí)。13、脈搏、心率曲線的繪制①脈搏以紅點(diǎn)表示，相鄰的脈搏紅線相連，如在同一水平線上不連線。②脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。③脈搏與體溫相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示。脈搏、體溫分別與相鄰的脈搏、體溫相連。④使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。14、呼吸曲線的繪制①呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同一水平線上不連線。②呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實(shí)際次數(shù)（用阿拉伯?dāng)?shù)字表示），并與相鄰呼吸相連。③呼吸與脈搏相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示脈搏。呼吸、脈搏分別與相鄰的呼吸、脈搏相連。④使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。（二）醫(yī)囑單1、醫(yī)囑必須經(jīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師簽名后才有效。2、長(zhǎng)期醫(yī)囑（包括長(zhǎng)期備用醫(yī)囑）分類轉(zhuǎn)抄于長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上，轉(zhuǎn)抄者在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上注明轉(zhuǎn)抄日期、時(shí)間，并簽名。醫(yī)囑停止后及時(shí)在各種執(zhí)行單上取消，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，注明時(shí)間。3、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑執(zhí)行一次由執(zhí)行護(hù)士將開醫(yī)囑的日期、時(shí)間、醫(yī)生姓名、醫(yī)囑內(nèi)容轉(zhuǎn)抄于臨時(shí)醫(yī)囑單上，簽全名，注明執(zhí)行日期、時(shí)間。同時(shí)，在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時(shí)間、簽名。醫(yī)生停止后長(zhǎng)期備用醫(yī)囑方失效。4、臨時(shí)醫(yī)囑嚴(yán)格按照指定時(shí)間執(zhí)行。辦公護(hù)士將輸液（在前面注明“臨時(shí)”）、輸血的醫(yī)囑抄在輸液卡上，將肌注、皮試、導(dǎo)尿、灌腸等護(hù)理操作的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行卡上交給專業(yè)護(hù)士或輔助護(hù)士執(zhí)行，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后分別在臨時(shí)醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行卡（輸液卡）上簽名，寫執(zhí)行時(shí)間。其它擇期手術(shù)、檢驗(yàn)、檢查等醫(yī)囑由辦公護(hù)士簽名，寫處理醫(yī)囑時(shí)間。5、臨時(shí)醫(yī)囑未執(zhí)行或已執(zhí)行，醫(yī)生又取消醫(yī)囑的，由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑后用紅筆寫“取消”，注明取消時(shí)間，并簽名。其中護(hù)士已執(zhí)行簽名，醫(yī)生又取消醫(yī)囑的，需在護(hù)理記錄單上作好記錄。6、日間的臨時(shí)備用醫(yī)囑晚上7:00后失效，夜間的臨時(shí)備用醫(yī)囑7:00后失效。未執(zhí)行的醫(yī)囑由當(dāng)班護(hù)士在該項(xiàng)醫(yī)囑的后面用紅筆寫“未用”，并簽名。（三）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單1、用藍(lán)筆書寫。2、客觀、真實(shí)填寫各項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間。3、各種醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后必須查對(duì)。4、辦公護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑的口服用藥、注射用藥等治療性醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄于此執(zhí)行單上，在相應(yīng)欄內(nèi)寫明轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時(shí)間、簽名，并在標(biāo)題的空白內(nèi)寫“口服藥”、“注射藥”、“其它”。醫(yī)囑停止在相應(yīng)欄內(nèi)寫停止日期、時(shí)間、簽名。書寫格式為：日期寫上、時(shí)間寫下、簽名豎寫。5、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在表格頂端的空白欄依次填寫執(zhí)行日期，在相應(yīng)醫(yī)囑和執(zhí)行日期的對(duì)應(yīng)欄填寫執(zhí)行時(shí)間、簽名（橫寫）。6、藥物使用次數(shù)超過4次/日的，護(hù)士在轉(zhuǎn)抄時(shí)應(yīng)留夠簽名格數(shù)。一頁轉(zhuǎn)抄不夠時(shí)，應(yīng)另起一頁，并依次填寫頁數(shù)。口服藥、注射藥、其它分別從第1頁起。7、醫(yī)囑修改多、一頁不夠，執(zhí)行天數(shù)寫滿6天時(shí)，應(yīng)重新整理。將有效醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于重整長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上，重整護(hù)士在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時(shí)間欄內(nèi)寫重整日期、時(shí)間，并簽名，依次填寫頁數(shù)。在原醫(yī)囑執(zhí)行單的最后一欄下線用紅筆劃?rùn)M線，表示以上醫(yī)囑作廢。8、醫(yī)生下重整、術(shù)后、分娩后、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，護(hù)士在原醫(yī)囑執(zhí)行單的最后一欄下線用紅筆劃?rùn)M線，表示以上醫(yī)囑作廢。按要求轉(zhuǎn)抄各類長(zhǎng)期醫(yī)囑，在第一項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容頂端分別用紅筆寫明“重整”、“術(shù)后”、“產(chǎn)后”、“轉(zhuǎn)科”。如醫(yī)生重整醫(yī)囑與原醫(yī)囑內(nèi)容未變的，則無需重整。9、說明：（1）“注射藥”包括長(zhǎng)期皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液等。其中皮下注射、肌肉注射另抄于注射單上，靜脈注射、靜脈輸液轉(zhuǎn)抄于輸液卡上，以便床旁注射、加液時(shí)查對(duì)使用。（2）“口服藥”：用于轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期口服用藥。（3）“其它”包括超聲霧化吸入、膀胱沖洗、滴眼、滴鼻、理療等。（4）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行過程中，醫(yī)生臨時(shí)取消一次的，應(yīng)下臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)寫“醫(yī)囑不用”。（5）藥房無藥、病員欠費(fèi)、外出等原因不能執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的在相應(yīng)執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明。（6）靜脈輸液已簽名，但因特殊原因而未使用完的，在護(hù)理記錄單上作好記錄。（四）一般患者護(hù)理記錄單1、對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理的病人使用此護(hù)理記錄單進(jìn)行記錄。2、用藍(lán)筆書寫。3、每3天記錄一次，在當(dāng)日下午5:00前完成。記錄內(nèi)容：當(dāng)日下午4:00生命體征，幾天的病情變化、病員的飲食、睡眠、心理狀態(tài)、健康指導(dǎo)、治療、護(hù)理措施的落實(shí)情況及效果等。4、特殊檢查、治療、穿刺、醫(yī)囑的更改等由辦公護(hù)士或值班護(hù)士及時(shí)記錄。特殊病情變化、處理、輸血由專業(yè)護(hù)士或值班護(hù)士隨時(shí)記錄。5、病人離院時(shí)應(yīng)填寫《住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單》，經(jīng)醫(yī)生書面簽字同意后方可離院。專業(yè)護(hù)士或值班護(hù)士記錄離院時(shí)間、請(qǐng)假原因。未請(qǐng)假離院的，應(yīng)記錄：病人未經(jīng)請(qǐng)假于何班次外出。6、“外住”病員中途來院時(shí)，應(yīng)測(cè)量生命體征，了解現(xiàn)在病情、飲食、睡眠、心理狀態(tài)、來院作何處理，并作好記錄。7、入院當(dāng)天，手術(shù)前一天，局麻手術(shù)、分娩當(dāng)天，手術(shù)后第一天，停病危、Ⅰ級(jí)護(hù)理當(dāng)天必須有記錄。其中手術(shù)前、后一天在當(dāng)日下午5:00前完成，入院、局麻手術(shù)當(dāng)天在當(dāng)班完成。（1）首次記錄記錄內(nèi)容：①入院時(shí)間、入院方式、門診收入院原因、神志、生命體征、病情觀察、治療護(hù)理措施及落實(shí)情況、級(jí)別護(hù)理、飲食、健康教育情況、專科情況等。②另起行書寫：患者藥物過敏史，是否向患者進(jìn)行入院介紹（住院規(guī)章制度、注意事項(xiàng)、貴重財(cái)物的保管、主管醫(yī)生、護(hù)士等），是否將書面的入院介紹交給患者（代理人），并請(qǐng)患者（代理人）簽名。（2）手術(shù)前一天記錄記錄內(nèi)容：當(dāng)日下午4:00生命體征（包括血壓）、預(yù)定手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備（皮膚、皮試）的完成情況、健康教育的落實(shí)及效果、病員的心理狀態(tài)、術(shù)前用藥。（3）局麻手術(shù)當(dāng)天記錄記錄內(nèi)容：入手術(shù)室時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、回病房時(shí)間、回病房后的情況（生命體征、傷口、管道、引流液、鎮(zhèn)痛藥物的使用、?？撇∏橛^察、護(hù)理措施落實(shí)、效果等）。（4）分娩當(dāng)天記錄記錄內(nèi)容：當(dāng)班生命體征、入產(chǎn)房時(shí)間、分娩時(shí)間、分娩方式、新生兒性別、回病房時(shí)間、生命體征（包括血壓）、陰道出血情況等?？菩栌^察的內(nèi)容。（5）術(shù)后第一天記錄記錄內(nèi)容：當(dāng)日下午4:00生命體征（包括血壓）、級(jí)別護(hù)理、傷口、管道、飲食、大小便、病情觀察、護(hù)理措施落實(shí)情況和效果等。（6）手術(shù)（分娩）病人，術(shù)后連續(xù)記錄三天。（五）危重患者護(hù)理記錄單1、對(duì)病危、Ⅰ級(jí)護(hù)理、除局麻以外手術(shù)當(dāng)天的病人使用此護(hù)理記錄單進(jìn)行記錄。僅觀察血壓（每日超過1次）、尿量的病人，使用此護(hù)理記錄單記錄。2、用藍(lán)筆書寫，時(shí)間記錄到分鐘。3、記錄日期、時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。病情觀察應(yīng)體現(xiàn)出各專科疾病特點(diǎn)。入量欄記錄輸入和飲入項(xiàng)目、備用量、實(shí)入量、途徑。4、入院即是病危、一級(jí)護(hù)理的病員第一次記錄按照一般患者護(hù)理記錄單首次記錄書寫，并詳細(xì)記錄搶救情況。5、無特殊病情變化及處理，每2小時(shí)必須有一次文字記錄。特殊檢查、穿刺、病情變化、皮膚情況、健康指導(dǎo)、各種治療（包括肌肉注射、皮下注射）、護(hù)理措施的