惡性胸腔積液診斷與治療的專家共識

惡性胸腔積液診斷與治療的專家共識第一頁，共三十頁，2022年，8月28日在廣州呼吸疾病研究所鐘南山院士、北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科朱元玨教授、解放軍總醫(yī)院呼吸科劉又寧教授的指導下，由我國20多名呼吸病專家深入討論制定的首部“惡性胸腔積液診斷和治療專家共識”近日在《中華內科雜志》2014年第3期正式發(fā)表。第二頁，共三十頁，2022年，8月28日MPE的定義惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內外尚缺乏MPE流行病學的調查研究資料，據(jù)統(tǒng)計，美國每年MPE的患者數(shù)超過150000人。第三頁，共三十頁，2022年，8月28日MPE的病因幾乎所有腫瘤均可出現(xiàn)MPE,肺癌最常見,約占MPE的1/3。乳癌居第二位。淋巴瘤也是導致出現(xiàn)MPE的重要原因。卵巢和胃腸道的腫瘤也可引起MPE，但較少見。約5%~10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤。第四頁，共三十頁，2022年，8月28日預后出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進展至晚期，患者預期壽命將顯著縮短。MPE從確立診斷開始計算，中位生存期為3-12個月，這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關。已有證據(jù)顯示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最長，無法找至原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。第五頁，共三十頁，2022年，8月28日MPE的診斷

臨床表現(xiàn)影像學檢查診斷性胸腔穿刺術閉式胸膜活檢術內科胸腔鏡檢查術外科活檢術支氣管鏡檢查術第六頁，共三十頁，2022年，8月28日共識里首先強調，確定MPE診斷的“金標準”是在胸水細胞沉淀中找至惡性細胞，或在胸膜活檢組織中觀察至惡性腫瘤的病理變化。第七頁，共三十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)大部分MPE患者均有臨床癥狀，但約25%的患者也可無癥狀，通過體檢或X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)MPE。呼吸困難是最常見的癥狀，反映出胸壁順應性下降、同側膈肌活動受限、縱隔移位和肺容積減少。胸痛不常見，是否出現(xiàn)胸痛通常與惡性腫瘤累及壁層胸膜、肋骨及其他肋間組織結構有關。惡性胸膜間皮瘤患者?？尚赝?，多局限在病變部位，一般表現(xiàn)為鈍痛。MPE患者出現(xiàn)咯血高度提示為支氣管源性腫瘤。除呼吸系統(tǒng)癥狀外，常伴有體重減輕、乏力、食欲減退等全身癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質。既往病史亦很重要，如吸煙史、職業(yè)暴露史，尤其是石棉或其他致癌物質的接觸史等。第八頁，共三十頁，2022年，8月28日影像學檢查胸片可表現(xiàn)中至大量胸水(500~2000ml)，其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸水（胸水占一側胸腔的一半以上），約15%的患者胸水<500ml。大量MPE的患者如果縱隔未向對側移位，提示縱隔固定、支氣管主干被腫瘤堵塞而出現(xiàn)肺不張、或胸膜廣泛浸潤（常見于惡性胸膜間皮瘤）。CT有助于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者少量MPE，有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結轉移，并能對潛在的肺實質病變進行評估。CT發(fā)現(xiàn)胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超聲檢查有助于了解MPE患者的胸膜受累情況，并有助于少量MPE胸腔穿刺術的定位，從而減少胸腔穿刺術的并發(fā)癥。MRI對MPE的診斷價值有限，但MRI可能有助于評估腫瘤侵襲縱隔或胸壁范圍。初步的研究顯示，氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描（PET-CT）對MPE具有良好的預測價值，但有待更多的循證醫(yī)學證據(jù)支持。第九頁，共三十頁，2022年，8月28日診斷性胸腔穿刺胸穿無絕對禁忌證。相對禁忌癥包括少量胸水(側臥時胸水至胸壁厚度<1cm)、出血傾向、正在接受抗凝治療和機械通氣等。胸腔穿刺術不會增加輕中度凝血障礙或血小板減少(PT或APTT為正常范圍均值2倍,血小板計數(shù)>50000/ul)患者出血的機會。胸穿的主要并發(fā)癥包括胸膜反應、氣胸、出血、感染及脾臟或肝臟的刺傷。第十頁，共三十頁，2022年，8月28日當考慮MPE時,須行胸穿并行以下檢查:有核細胞計數(shù)分類、總蛋白、LDH、葡萄糖、pH、淀粉酶及腫瘤細胞學。胸水細胞學檢查是確診MPE最簡單的方法。診斷率與病變范圍和腫瘤類型等有關,在62%~90%之間。多次細胞學檢查可提高陽性率。某些腫瘤標志物如癌胚抗原、細胞角蛋白片段21-1、糖類抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的診斷。這些可溶性指標的敏感度普遍不高，多為40%-60%，但特異度相對較高，可達到80%-90%，因此具有一定的參考價值。聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物可提高其診斷效率。其他方法如免疫組化染色和染色體分析可輔助診斷。但因敏感性及特異性低,不能作為確診手段。染色體分析在白血病和淋巴瘤診斷中有幫助。第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日閉式胸膜活檢閉式胸膜活檢術的禁忌證包括出血傾向、正在接受抗凝治療、胸壁感染及患者不配合等。主要并發(fā)癥有氣胸、血胸和胸膜反應等。閉式胸膜活檢術對MPE診斷的敏感度低于細胞學檢查，其診斷率為40%-75%。有研究顯示，細胞學檢查陰性的MPE患者仍有7%-12%可通過閉式胸膜活檢術確診。第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日內科胸腔鏡由于內科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術更利于對胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學分類及臨床分期。有研究顯示胸腔鏡的診斷率高于細胞學和胸膜活檢的聯(lián)合檢查。三者聯(lián)合的診斷率為97%。胸腔鏡在各種類型MPE中診斷敏感性類似。胸腔鏡還可發(fā)現(xiàn)胸膜肥厚、串珠樣病變、鈣化等異常變化，此時可考慮良性石棉性胸水，并排除間皮瘤或其他惡性疾病。經(jīng)內科胸腔鏡檢查后，90%以上的胸腔積液將得至明確的病因診斷。極少數(shù)患者胸腔鏡檢查后仍難以確診，可考慮行外科活檢術包括外科胸腔鏡術或開胸活檢術。第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日外科活檢術外科活檢術可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。行外科胸腔鏡通常需要全麻和單肺通氣。由于術中單側肺通氣，因此外科胸腔鏡的可視范圍比內科胸腔鏡廣闊，可同時進行診斷與治療操作?；颊卟荒苣褪軉畏瓮馐峭饪菩厍荤R活檢術的禁忌證，此時應考慮開胸活檢術。術前胸片或超聲檢查發(fā)現(xiàn)明顯的胸膜粘連則應行開胸活檢術。第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日支氣管鏡檢查術當懷疑存在肺內占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無縱隔移位時則應行支氣管鏡檢查術。當治療性胸穿后肺仍不能復張時,在胸膜固定術前也應行纖支鏡檢查,除外支氣管內堵塞。

第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日MPE的治療MPE的診斷一旦明確，應盡早考慮姑息治療。治療的主要目的是減輕呼吸困難癥狀。MPE治療方案的選擇取決于多種因素，包括患者的癥狀和體能狀況、預期生存時間、原發(fā)腫瘤類型及對全身治療的反應、胸水引流后肺復張程度等。治療方法包括臨床觀察、治療性胸腔穿刺、肋間置管引流及胸膜固定術、門診長期留置胸腔引流管、胸腔鏡、及其他治療等。第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日臨床觀察臨床觀察是指針對MPE本身不做任何治療干預，推薦用于原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者。對有癥狀的MPE患者，應綜合評估后決定是否采取單純的觀察。第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日治療性胸穿

胸穿為治療MPE的基本方法。治療性胸腔穿刺術最好在超聲定位或引導下進行。胸腔穿刺排液量取決于患者的癥狀（咳嗽、胸部不適），第一次穿刺排液量應控制在600ml內，最多不超過1000ml，并注意放液速度不能過快。第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日反復行治療性胸腔穿刺術可暫時緩解呼吸困難，使部分預期生存時間短、體能狀況差的患者避免住院，適用于體質虛弱和終末期患者。且胸腔穿刺排液后1個月內MPE復發(fā)率較高，因此不推薦用于預期壽命超過1個月的患者。反復胸腔穿刺易導致壁層和臟層胸膜粘連包裹，而影響內科胸腔鏡檢查術的操作視野。如果胸腔穿刺后呼吸困難不緩解，則要考慮淋巴管擴散、肺膨脹不全、心功能不全、肺栓塞及腫瘤壓迫或侵襲血管等情況。第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日肋間置管引流肋間置管一般置細管大量MPE的引流量應逐步增加，首次排液不應超過1L。隨后每隔2h可引流1L，引流過程中患者一旦出現(xiàn)胸部不適、持續(xù)性咳嗽或血管迷走神經(jīng)性癥狀應停止引流。復張性肺水腫是一種較少見的嚴重并發(fā)癥，往往由于肺臟長期受壓，首次引流胸水量過大、過快，或早期過度使用胸腔負壓吸引使萎陷的肺臟快速復張所致。第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日胸膜固定術如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應行胸膜固定術以防止MPE復發(fā)。單純肋間置管引流術而不實施胸膜固定術的患者MPE復發(fā)率高，故應避免單純行肋間置管引流術。胸膜固定的原理是胸膜腔內注入硬化劑引起胸膜彌漫性炎癥反應，及局部凝血系統(tǒng)激活伴纖維蛋白沉積等，從而引起壁層和臟層胸膜粘連，最終導致胸膜腔消失而達至治療MPE的目的。腫瘤廣泛胸膜轉移可使胸膜纖維蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定術失敗。第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日胸腔內注射硬化劑后最常見的不良反應是胸膜炎性胸痛和發(fā)熱。行胸膜固定術前經(jīng)引流管注射局麻藥可減輕不適感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，其起效迅速，應在注射硬化劑前即時給藥。利多卡因常用劑量為3mg/kg，一次最大劑量為250mg。理想的硬化劑必須具備以下幾個特征：分子量大、有化學極性、局部清除率低、全身清除迅速、劑量–反應曲線陡峭、人體可耐受且無或僅有輕微的不良反應等。第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日多項研究顯示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑。相對非均?；?，均?；劭蓽p少胸膜固定術所致低氧血癥的風險，應當優(yōu)先選用。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當，每次劑量一般為2.5-10g。遺憾的是，我國目前不生產(chǎn)也不銷售可供用于胸膜固定的醫(yī)用滑石粉?！狹anesN,etal.Chest2000;118(Suppl4):131s第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日胸膜固定術后患者轉動體位與否不影響藥物在胸腔內的分布，且操作耗時較長，給患者帶來不便和不適感，因此無論選擇何種硬化劑，胸腔注射后患者均不需要轉動體位。胸腔內注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管（1h），以防藥物迅速流出胸腔。一般注射硬化劑24-48h內拔除引流管，前提是胸部X線證實肺完全復張且MPE引流量<150ml/d。如未達至拔管指征應適當延長引流時間。第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日博來霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，每次劑量一般為45-60mg。其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等，療效不一。胸膜固定術失?。悍挝菔切啬す潭ㄐg失敗的最主要原因。目前尚無可靠的方法來預見胸膜固定術的失敗，亦無研究提示胸膜固定術失敗后下一步應采取何種治療措施。推薦繼續(xù)引流胸水，并根據(jù)肺復張情況決定是否再次行胸膜固定術或肋間置管引流。第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日門診長期留置胸腔引流管留置胸腔引流管是控制復發(fā)性MPE的一種有效方法，尤其對肺萎陷的或希望縮短住院時間的患者。每隔一段時間將導管與真空引流瓶連接進行引流，可促進肺復張和胸腔閉鎖，大多數(shù)引流管短期留置后可拔除。第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日胸腔內注射纖維蛋白溶解劑胸腔內注射纖維蛋白溶解劑是通過降解胸膜腔中的纖維蛋白，從而降低胸腔積液的黏稠度，清除胸膜粘連及分隔，避免或減少多房性包裹性胸腔積液形成。與全身用藥不同，胸腔內注射纖維蛋白溶解劑極少出現(xiàn)免疫介導的不良反應或出血傾向等并發(fā)癥。對多房性MPE、單純引流效果不佳的患者，推薦胸腔內注射纖維蛋白溶解劑如尿激酶、鏈激酶等減輕胸膜粘連、改善MPE引流以緩解呼吸困難癥狀。第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日經(jīng)胸腔鏡治療胸腔鏡的明顯優(yōu)勢在于一次操作中可同時進行診斷、胸水引流和胸膜固定術。第二十八頁，共三十頁，2022年，8月28日經(jīng)胸腔鏡治療胸腔鏡術是一項安全、并發(fā)癥發(fā)生率低的操作，最常見的并發(fā)癥為膿胸和繼發(fā)于感染或復張性肺水腫的急性呼吸衰竭；分次緩慢引流胸水可預防復張性肺水腫。對體能狀況良好的患者，推薦用