胸膜疾病課程學(xué)習(xí)

1第一節(jié)胸腔積液第二節(jié)氣胸第1頁(yè)/共59頁(yè)第一頁(yè)，共60頁(yè)。2第一節(jié)胸腔積液PleuralEffusion第2頁(yè)/共59頁(yè)第二頁(yè)，共60頁(yè)。3胸水的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10～15ml)起著潤(rùn)滑作用胸水的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡任何原因使胸水的產(chǎn)生超過(guò)吸收則導(dǎo)致胸腔積液(PleuralEffusion)

Pleuralspace第3頁(yè)/共59頁(yè)第三頁(yè)，共60頁(yè)。4胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下胸腔內(nèi)的液體主要是來(lái)自壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小第4頁(yè)/共59頁(yè)第四頁(yè)，共60頁(yè)。5胸水形成的壓力梯度壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0第5頁(yè)/共59頁(yè)第五頁(yè)，共60頁(yè)。6胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細(xì)血管通透性增加胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷醫(yī)源性病因和發(fā)生機(jī)制第6頁(yè)/共59頁(yè)第六頁(yè)，共60頁(yè)。7胸痛：與呼吸相關(guān)呼吸困難：最常見(jiàn)癥狀咳嗽發(fā)熱注意

：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同

病因不同，其癥狀有所差別癥狀臨床表現(xiàn)第7頁(yè)/共59頁(yè)第七頁(yè)，共60頁(yè)。8臨床表現(xiàn)氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿語(yǔ)顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）體征第8頁(yè)/共59頁(yè)第八頁(yè)，共60頁(yè)。9第9頁(yè)/共59頁(yè)第九頁(yè)，共60頁(yè)。10輔助檢查（一）漏出液透明清亮，靜置不凝，比重＜1.016~1.018；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見(jiàn)，易有凝塊，比重＞1.018血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見(jiàn)于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能黑色胸水可能為曲霉感染黃綠色胸水見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎胸水外觀第10頁(yè)/共59頁(yè)第十頁(yè)，共60頁(yè)。11漏出液的細(xì)胞數(shù)常＜100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主滲出液的細(xì)胞數(shù)常＞500×106/L膿胸時(shí)白細(xì)胞＞10000×106/L中性粒細(xì)胞增生時(shí)提示為急性炎癥淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多惡性胸水中約有40%~90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞SLE并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞輔助檢查（一）胸水細(xì)胞第11頁(yè)/共59頁(yè)第十一頁(yè)，共60頁(yè)。12正常胸水pH接近7.6pH降低可見(jiàn)于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液pH對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖輔助檢查（一）胸水pH第12頁(yè)/共59頁(yè)第十二頁(yè)，共60頁(yè)。13

胸水查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷結(jié)核性胸膜炎胸水治療后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體輔助檢查（一）胸水查病原體第13頁(yè)/共59頁(yè)第十三頁(yè)，共60頁(yè)。14滲出液蛋白含量較高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5漏出液蛋白含量較低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5輔助檢查（一）胸水蛋白含量第14頁(yè)/共59頁(yè)第十四頁(yè)，共60頁(yè)。15輔助檢查（一）測(cè)定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因漏出液的葡萄糖含量同血液含量，滲出液低于血液含量膿胸、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmol/L胸水葡萄糖含量第15頁(yè)/共59頁(yè)第十五頁(yè)，共60頁(yè)。16輔助檢查（一）LDH：滲出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6，LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染ADA：結(jié)核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高胸水酶含量第16頁(yè)/共59頁(yè)第十六頁(yè)，共60頁(yè)。17CEA：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水胸水腫瘤標(biāo)記物輔助檢查（一）第17頁(yè)/共59頁(yè)第十七頁(yè)，共60頁(yè)。18游離性胸腔積液極小量時(shí)胸部X線僅見(jiàn)肋膈角變鈍積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)包裹性胸腔積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間胸部X線檢查輔助檢查（二）第18頁(yè)/共59頁(yè)第十八頁(yè)，共60頁(yè)。19少量胸腔積液第19頁(yè)/共59頁(yè)第十九頁(yè)，共60頁(yè)。20中量胸腔積液第20頁(yè)/共59頁(yè)第二十頁(yè)，共60頁(yè)。21大量胸腔積液第21頁(yè)/共59頁(yè)第二十一頁(yè)，共60頁(yè)。22包裹性胸腔積液第22頁(yè)/共59頁(yè)第二十二頁(yè)，共60頁(yè)。23

可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷輔助檢查（二）CT檢查第23頁(yè)/共59頁(yè)第二十三頁(yè)，共60頁(yè)。24第24頁(yè)/共59頁(yè)第二十四頁(yè)，共60頁(yè)。25經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)輔助檢查（三）胸膜活檢第25頁(yè)/共59頁(yè)第二十五頁(yè)，共60頁(yè)。26超聲檢查超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液輔助檢查（四）第26頁(yè)/共59頁(yè)第二十六頁(yè)，共60頁(yè)。27胸腔鏡或開(kāi)胸活檢

對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢

輔助檢查（五）第27頁(yè)/共59頁(yè)第二十七頁(yè)，共60頁(yè)。28診斷

確定有無(wú)胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因根據(jù)發(fā)病年齡、病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難做出診斷、第28頁(yè)/共59頁(yè)第二十八頁(yè)，共60頁(yè)。29第29頁(yè)/共59頁(yè)第二十九頁(yè)，共60頁(yè)。30Light標(biāo)準(zhǔn)胸腔積液/血清蛋白>0.5胸腔積液/血清LDH>0.6胸腔積液LDH>血清正常值高限三分之二第30頁(yè)/共59頁(yè)第三十頁(yè)，共60頁(yè)。31漏出液的常見(jiàn)病因充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液肝硬化：多伴腹水腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液低蛋白血癥：多伴全身水腫鑒別診斷

第31頁(yè)/共59頁(yè)第三十一頁(yè)，共60頁(yè)。32結(jié)核性胸膜炎在我國(guó)，是胸腔積液最常見(jiàn)病因多見(jiàn)于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì)胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低抗結(jié)核治療有效鑒別診斷

第32頁(yè)/共59頁(yè)第三十二頁(yè)，共60頁(yè)。33惡性胸水多見(jiàn)于中老年病程短，胸痛明顯，常伴有血痰、消瘦體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象胸水多為血性，量大增長(zhǎng)迅速，不易形成包裹胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高胸部影像學(xué)和纖支鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)抗結(jié)核治療無(wú)效鑒別診斷

第33頁(yè)/共59頁(yè)第三十三頁(yè)，共60頁(yè)。34類(lèi)肺炎性胸腔積液多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷鑒別診斷

第34頁(yè)/共59頁(yè)第三十四頁(yè)，共60頁(yè)。35治療胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收第35頁(yè)/共59頁(yè)第三十五頁(yè)，共60頁(yè)。36結(jié)核性胸膜炎的治療一般治療：包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可緩解壓迫癥狀，改善呼吸，有助于使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失治療

第36頁(yè)/共59頁(yè)第三十六頁(yè)，共60頁(yè)。37胸腔穿刺注意事項(xiàng)首次抽液不超過(guò)700ml以后抽液量不超過(guò)1000ml/次

過(guò)多或過(guò)快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：吸氧、糖皮質(zhì)激素、利尿劑胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射第37頁(yè)/共59頁(yè)第三十七頁(yè)，共60頁(yè)。38抗結(jié)核治療與活動(dòng)性肺結(jié)核相同糖皮質(zhì)激素療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴(yán)重，大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可嘗試加用強(qiáng)的松30mg/d，一般療程約4～6周治療結(jié)核性胸膜炎的治療第38頁(yè)/共59頁(yè)第三十八頁(yè)，共60頁(yè)。39類(lèi)肺炎性胸腔積液和膿胸的治療類(lèi)肺炎性胸腔積液積液量少者抗生素治療積液量多者應(yīng)胸腔穿刺抽液胸水pH<7.2時(shí)應(yīng)肋間插管閉式引流膿胸控制感染引流胸腔積液營(yíng)養(yǎng)支持治療第39頁(yè)/共59頁(yè)第三十九頁(yè)，共60頁(yè)。40惡性胸腔積液

原發(fā)病的治療：全身化療+局部放射治療胸腔積液的治療：引流+化學(xué)性胸膜固定術(shù)治療返回目錄第40頁(yè)/共59頁(yè)第四十頁(yè)，共60頁(yè)。41第二節(jié)氣胸Pneumothorax第41頁(yè)/共59頁(yè)第四十一頁(yè)，共60頁(yè)。42概述

胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜之間的密閉腔隙。在正常情況下，因受肺臟向心性彈性回縮力的作用，胸膜腔內(nèi)呈現(xiàn)負(fù)壓，約為-0.29~-0.49kpa(-3~-5cmH20)。任何原因使空氣進(jìn)入胸膜腔，形成胸膜腔內(nèi)積氣，均稱(chēng)為氣胸外傷性氣胸醫(yī)源性氣胸自發(fā)性氣胸1原發(fā)性氣胸2繼發(fā)性氣胸第42頁(yè)/共59頁(yè)第四十二頁(yè)，共60頁(yè)。43病因自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于肺部基礎(chǔ)病變，以繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病和肺結(jié)核最為常見(jiàn)，其次為特發(fā)性氣胸。第43頁(yè)/共59頁(yè)第四十三頁(yè)，共60頁(yè)。44氣胸的分類(lèi)分類(lèi)一:自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸

分類(lèi)二:閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸和張力性氣胸第44頁(yè)/共59頁(yè)第四十四頁(yè)，共60頁(yè)。45閉合性氣胸

臨床類(lèi)型第45頁(yè)/共59頁(yè)第四十五頁(yè)，共60頁(yè)。46開(kāi)放性氣胸臨床類(lèi)型第46頁(yè)/共59頁(yè)第四十六頁(yè)，共60頁(yè)。47張力性氣胸臨床類(lèi)型第47頁(yè)/共59頁(yè)第四十七頁(yè)，共60頁(yè)。48臨床表現(xiàn)

起病前可能有持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等使肺皰內(nèi)壓增高的誘因。表現(xiàn)與氣胸發(fā)生的速度、胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病及心肺功能狀態(tài)有關(guān)。呼吸系統(tǒng)癥狀：胸痛，呼吸困難與發(fā)紺。體征：氣胸征

循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心悸體征：心率加快、血壓下降，甚至休克，心律失常。第48頁(yè)/共59頁(yè)第四十八頁(yè)，共60頁(yè)。49臨床表現(xiàn)重癥信號(hào)：呼吸困難明顯、高度紫紺皮下氣腫休克第49頁(yè)/共59頁(yè)第四十九頁(yè)，共60頁(yè)。50輔助檢查

X線檢查

是診斷氣胸的主要方法?？娠@示肺壓縮的程度、肺內(nèi)病變情況、有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液及縱膈移位等情況。

右肺壓縮，肺邊緣呈外突弧形的細(xì)線條形陰影（氣胸線）。線外透亮度增加，無(wú)肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。第50頁(yè)/共59頁(yè)第五十頁(yè)，共60頁(yè)。51診斷1.部分病人發(fā)病前可有提重物、屏氣、劇咳、用力過(guò)度等誘因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等病史2.發(fā)病突然，患側(cè)胸部劇痛、氣急及刺激性干咳、張力性氣胸者有煩燥不安、出汗、呼吸窘迫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭3.局限性少量氣胸可無(wú)陽(yáng)性體征，氣胸量較大時(shí)出現(xiàn)氣管向健側(cè)偏移、患側(cè)叩診呈鼓音、聽(tīng)診呼吸音減弱或消失等典型氣胸體征4.胸部X線檢查可確診并明確肺被壓縮的程度5.胸膜腔內(nèi)測(cè)壓可判斷氣胸的臨床表現(xiàn)。第51頁(yè)/共59頁(yè)第五十一頁(yè)，共60頁(yè)。521.肺大皰位于肺周邊部位的肺大皰在X線下呈圓形或卵圓形透亮區(qū)，有時(shí)與局限性氣胸相混淆，尤其是巨型肺大皰常誤診為氣胸2.支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫有氣急和胸悶，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但肺氣腫呼吸困難為長(zhǎng)期緩慢加重，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史，X胸片檢查可能漏診，應(yīng)做肺CT檢查3.急性心肌梗死病人亦有急起胸痛、胸悶，甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，與氣胸相似，心電圖、心肌酶學(xué)和X線檢查有助于鑒別4.肺栓塞其劇烈胸痛、呼吸困難及發(fā)紺等酷似自發(fā)性氣胸。體檢、肺增強(qiáng)CT、肺通氣/灌注掃描及心臟超聲檢查鑒別診斷第52頁(yè)/共59頁(yè)第五十二頁(yè)，共60頁(yè)。53治療

保守治療

小量穩(wěn)定性氣胸

首次的癥狀輕、氣胸量少的閉合性氣胸。第53頁(yè)/共59頁(yè)第五十三頁(yè)，共60頁(yè)。54排氣療法

胸腔穿刺:

小量氣胸,閉合性氣胸。閉式引流:不穩(wěn)定氣胸,癥狀重、氣胸量大（肺壓縮大于20%）的閉合性氣胸；交通性、張力性氣胸。

根據(jù)呼吸頻率,血壓,心率,SaO2,及說(shuō)話語(yǔ)速等癥狀判斷氣胸是否穩(wěn)定.第54頁(yè)/共59頁(yè)第五十四頁(yè)，共60頁(yè)。55治