放療適應癥NCCN指南解讀

1922CoutardandHautant用放射治療手段成功治愈了第一例喉癌患者(France)1940s,醫(yī)用直線加速器及鈷60治療機逐漸普及為主流治療設備，放射治療成為根治惡性腫瘤的主要手段之一腫瘤生物學行為的認識及簡單的二維放射治療技術是制約腫瘤放射治療水平提升的主要制約因素

放射治療的歷程第一頁，共三十八頁。Cobalt60Linac3DCRTIMRTIGRTDGRTARN病人的負擔對醫(yī)生的技術要求體外放射新技術第二頁，共三十八頁。

現(xiàn)代腫瘤精確放射治療第三頁，共三十八頁。近十余年放療技術進步，肝細胞肝癌（下稱肝癌）的放療日益普及。臨床實踐表明，對于肝癌，無論肝內(nèi)原發(fā)病灶，還是肝內(nèi)或肝外轉移病灶，都有放射治療的適應證。美國NCCN肝癌診治指南自2013年推薦，不論腫瘤位于何處都適合放療。NCCN肝癌診療指南的放療解讀第四頁，共三十八頁。外放射的肝癌獲益小肝癌的立體定向放療肝內(nèi)腫瘤的立體定向放射治療主要針對小的肝癌。立體定向放射治療可作為不宜手術切除小肝癌的替代治療手段。第五頁，共三十八頁。肝移植前的放射治療符合移植適應證的肝癌患者，原位肝移植是最有效的治療手段。但由于肝臟供體數(shù)量有限，許多患者在較長的肝源等待過程中發(fā)生腫瘤進展，從而喪失最佳的治療機會。因此，延緩腫瘤進展的銜接治療非常重要。立體定向大分割放療是肝癌患者等待肝移植前一種安全有效的銜接治療，能夠在移植前縮小或控制腫瘤，提高生存獲益。第六頁，共三十八頁。鞏固介入治疔效果臨床資料證實，對于局限于肝內(nèi)的不能切除的肝癌病灶，如果介入栓塞治療后碘油沉積不佳，結合放療可以提高療效。尤其是腫塊>5cm的患者，介入栓塞化療很難達到腫瘤完全缺血壞死，介入栓塞化療結合放療，可以彌補單純介入治療的不足。國內(nèi)外已經(jīng)有大量報道，接受介入栓塞化療結合外放療的肝癌患者，其2年生存期50%~60%，其3年生存率較單純介入提高10%~28%。第七頁，共三十八頁。伴門靜脈/下腔靜脈癌栓的放療

伴有靜脈癌栓的肝癌患者其預后很差，如未予治療，患者的中位生存期僅3~4個月?；仡櫺员容^肝癌伴門靜脈和（或）下腔靜脈癌栓，接受放療與同期不接受放療的效果，均支持放射治療可以延長患者的生存期。第八頁，共三十八頁。

中央型肝癌是指與門靜脈分叉部、三支主肝靜脈、下腔靜脈匯合部和肝后下腔靜脈主干距離1cm的肝癌。

對于大部分中央型肝癌（位于肝臟IV、V和Ⅷ段）和一少部分外周型肝癌（位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、VI和Ⅶ段），腫瘤鄰近或累及肝門部血管主干，即使手術切除腫瘤，也難以滿足安全界>1cm要求，甚至部分患者手術切緣為陽性，從而影響療效。

針對這類患者，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院首次報道了肝細胞肝癌窄切緣術后輔助放療的結果，窄切緣手術聯(lián)合術后放療組在總生存和無病生存上均取得和寬切緣組相近的療效，且優(yōu)于單純窄切緣手術組，充分顯示術后輔助放療彌補了窄切緣手術的不足，而且未帶來嚴重的治療毒副作用，此結果有待設計良好的前瞻研究進一步證實。肝細胞肝癌窄切緣術后的輔助放療第九頁，共三十八頁。

肝癌肝外轉移包括淋巴結轉移、肺轉移、骨轉移、腎上腺轉移、腦轉移等。這些情況需進行包括放療在內(nèi)的多學科綜合治療?；仡櫺匝芯拷Y果發(fā)現(xiàn)，與不接受放療者相比，接受外照射放療的患者，中位生存期延長6.1個月。

對肝癌出現(xiàn)腎上腺、骨或軟組織轉移的患者，接受外照射放療可使轉移灶縮小、癥狀緩解，對肺或腦轉移的肝癌患者也有效果。

肝癌是常見病、多發(fā)病，放療方法簡單易行，立體定向放療僅需一周就可以達到根治，放療費用適中，合理的放療劑量和放射野，患者毒副作用較輕，肝癌放療可謂多快好省，應充分考慮放射治療可能帶來的好處，并鼓勵進行高級別的臨床研究。肝外轉移灶的放療第十頁，共三十八頁。

腫瘤：放射治療過程中和放療結束時，腫瘤大小保持穩(wěn)定，未能觀察出縮小，對介入治療后，碘油沉積，腫瘤存活體積更加難定。放療結束后6周，方有影像學上的縮小。

肝臟：放射治療后早期，CT和MRIT1表現(xiàn)為低密度變化（平掃、動脈相、靜脈相），病理表現(xiàn)為肝血竇內(nèi)血流變慢，紅細胞淤積在肝血竇內(nèi)，加之水腫、脂肪浸潤，即使平掃也呈低密度變化影像學的變化第十一頁，共三十八頁。放療前后必須完成血常規(guī)、血生化、出凝血酶原時間，作為判斷肝臟功能的指標。腫瘤標志物（AFP、CA199、CEA）作為鑒別肝內(nèi)膽管細胞癌、轉移性肝癌的指標和評判治療效果。放療前查肝炎病毒指標，對中國人而言，HBV-DNA很重要，如果有病毒復制，則治療前后需要結合抗病毒治療?；炇覚z查第十二頁，共三十八頁。美國NCCN肝癌診治指南自2013年就推薦：肝癌患者無論腫瘤位于何處，都適合外照射放療。根據(jù)循證醫(yī)學等級（見表），引用證據(jù)質(zhì)量和推薦強度相結合，證據(jù)質(zhì)量根據(jù)可信度從高到低分為A、B、C，推薦強度從強到弱分為1和2。推薦強度主要考慮患者對治療效果的關注程度、治療方法的利弊和簡便程度、治療價格和資源獲取。

指南推薦第十三頁，共三十八頁。1.小肝癌不宜手術切除者，立體定向放射治療與射頻消融一樣，作為肝癌的替代治療手段。循證級別2級或B1。2.對局限于肝內(nèi)病灶患者，接受介入栓塞者，有腫瘤殘存，外照射放療可以補充介入治療的不足，鞏固療效，延長患者生存期。循證級別2級或B1。3.伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓者，應該考慮外照射放療。循證級別2級或B1。4.肝癌肝外轉移（淋巴結、骨、腎上腺、肺、腦轉移等），轉移灶浸潤、壓迫導致的癥狀如疼痛、黃疸、咳嗽等，外照射放療可以有效緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。循證級別2級或B1。第十四頁，共三十八頁。放療原則(REC-D)●放射野應包括腫瘤或者瘤床及2-5cm的安全邊緣、骶前淋巴結、髂內(nèi)淋巴結。T4腫瘤侵犯前方結構時需照射髂外淋巴結●應用多野照射技術（一般3-4個照射野）。應采取改變體位或其他方法盡量減少照射野內(nèi)的小腸?！窀箷幝?lián)合切除術后患者照射野應包括會陰切口?！裾{(diào)強放療（IMRT）僅限于臨床試驗或特定的臨床情形如：之前接受過放療后復發(fā)的患者或特殊的解剖部位?！穹暖焺┝浚?/p>

?盆腔劑量45-50Gy/25-28次。1、直腸癌的放療NCCN指南第十五頁，共三十八頁。

對于可切除腫瘤，照射45Gy之后應考慮瘤床和兩端2cm范圍予

追加劑量。術前放療追加劑量為5.4Gy/3次，術后放療為5.4-9Gy/3-5次。?小腸受量應限制在45Gy以內(nèi)。短程放療（25Gy/5次分割），伴隨1-2周后的完全手術治療，對于超聲內(nèi)鏡或者盆腔MRI為T3直腸癌的患者是可以考慮的術中放療（IORT），如果可行，應該考慮在切緣很近或者有陽性切緣的腫瘤患者作為額外的治療手段，特別適用于T4或者復發(fā)腫瘤患者。如果術中放療不可行的話，在輔助性化療之前可考慮縮野靶區(qū)予額外的10-20Gy外照射聯(lián)合/或近距離照射。第十六頁，共三十八頁。對于不可切除的腫瘤，如果技術上可行，放療劑量可能需要高于54Gy。放療期間應同期使用氟尿嘧啶為基礎的化療。動脈導向治療，特別是釔90微球選擇性內(nèi)部放射，是化療耐藥或難治性、主要為肝轉移嚴格挑選的患者的一個選擇。肝或肺轉移瘤數(shù)目局限為幾個時，放療可使用于高度選擇的病例或者臨床試驗。放療不應替代手術切除。放療方法應該使用高度適型的方式?？梢钥?D適型放療，IMRT（調(diào)強放療）或者立體定位放療刀（SBRT）。副反應處理：女性患者應該考慮并使用陰道擴張器來緩解陰道狹窄帶來的癥狀。男性患者應該被告知不孕不育的風險，并提供相關精子庫的信息。女性患者應該被告知不孕不育的風險，并在治療前提供相關卵母細胞、卵細胞、卵巢組織庫的信息

第十七頁，共三十八頁。2、復發(fā)乳腺癌的治療保乳乳腺癌的放療原則（BINV-I）

個體化治療的優(yōu)化實施：放療計劃和實施的個體化很重要。鼓勵基于CT的治療計劃來勾畫靶區(qū)和有風險的鄰近器官的體積。巨大靶區(qū)劑量的均勻性和正常組織的保護可以利用補償器如楔形物、使用分段正向規(guī)劃以及調(diào)強放射治療（IMRT）來實現(xiàn)。

可嘗試呼吸控制技術，包括深吸氣屏氣和俯臥位，以進一步降低相鄰正常組織特別是心臟和肺的劑量。在保乳治療情況下推量照射可以使用表淺電子、光子或近距離放射治療來實現(xiàn)。當胸壁瘢痕有指征推量照射時，通常使用電子或光子治療。

每周1次影像驗證每日設置的一致性。在某些情況下，更頻繁的成像可能是合理的。不建議每天1次成像。第十八頁，共三十八頁。全乳照射：靶區(qū)界定為整個乳房組織。全乳應接受46–50Gy/23–25fr或40–42.5Gy/15–16fr（首選低分割）。所有的劑量計劃均是每周給予5天。在復發(fā)風險更高的患者中建議對瘤床推量照射。典型的追加劑量是10-16Gy/4-8fr胸壁放療(包括乳房重建）：靶區(qū)包括同側胸壁、乳腺切除術后瘢痕以及當有指征時的引流部位。取決于該患者是否已經(jīng)乳房重建，一些使用光子和/或電子的技術是合理的。鼓勵基于CT的治療計劃以確定肺臟與心臟容積并將這些臟器的暴露減到最低程度。劑量為胸壁46-50Gy/23-25fr±疤痕推量2Gy/fr至總劑量大約60Gy。所有的劑量計劃均是每周給予5天。應特別考慮使用填墊材料以確保皮膚劑量足夠。區(qū)域淋巴結照射：靶區(qū)勾畫最好通過利用基于CT的治療計劃完成。對于鎖骨旁與腋窩淋巴結，處方深度根據(jù)患者的解剖不同而各異。對于內(nèi)乳淋巴結的識別，乳房內(nèi)動脈與靜脈可用于代替該淋巴結位置（因為這些淋巴結本身在計劃影像上通?？床灰姡?。根據(jù)乳腺切除術后放療的隨機研究和近期試驗，當給予區(qū)域淋巴結照射時，應該認真考慮內(nèi)乳淋巴結的放射治療。當處理內(nèi)乳淋巴結體積時，應使用CT治療計劃以評估正常組織特別是心臟和肺的劑量，并重視劑量限制。區(qū)域淋巴結的劑量為46-50Gy/23-25fr。所有的劑量計劃均是給予5天。

第十九頁，共三十八頁。加速部分乳房照射(acceleratedpartialbreastirradiation，APBI)：

加速部分乳房照射的初步研究提示在選擇性的早期乳腺癌患者中局部控制率可以與接受標準的全乳放療治療者相比較。但是，與標準的全乳照射相比，最近一些研究證明加速部分乳房照射美容結果較差。隨訪有限且研究正在進行中。鼓勵患者參加臨床試驗。如果不符合試驗條件，根據(jù)美國放射腫瘤學會(ASTRO)的共識聲明，可能適于加速部分乳房照射的患者是≥60歲、非BRCA1/2突變的攜帶者者、單病灶T1N0ER陽性腫瘤初次手術治療的女性。組織學應該是浸潤性導管或一種良好的導管亞型并且沒有廣泛的導管內(nèi)癌成分或小葉原位癌以及邊緣應該是陰性的。

瘤床處方34Gy/10frbid近距離照射或38.5Gy/10frbid外光子束治療。其它的分割方案目前正在研究中。

術前全身治療：

接受術前全身治療患者的放療適應證和治療野應基于治療前最差的臨床分期、病理分期和腫瘤特征進行考慮。

第二十頁，共三十八頁。一般原則

治療意見應該由腫瘤外科、腫瘤放射科、腫瘤內(nèi)科、放射科、消化內(nèi)科和病理科醫(yī)生在內(nèi)的多學科團隊會診后確定。

多學科團隊應對相關的CT掃描、鋇餐檢查、EUS、內(nèi)鏡檢查報告和PET或PET/CT掃描（如果有這些結果）進行會診，這樣可以在模擬定位之前使全部醫(yī)生了解治療靶區(qū)和放射野邊界。

所有來自治療前的診斷研究的有價值信息均應用于決定靶區(qū)。

總體上，SiewertⅠ型和Ⅱ型腫瘤放射治療應參照食管癌和食管胃結合部腫（EJG）指南。SiewertⅢ型腫瘤則需要根據(jù)臨床不同情況，考慮參照食管癌和食管胃結合部腫瘤（EJG）或胃癌放療指南。這些推薦可以根據(jù)主要腫瘤負荷的位置而做相應的更改。

可適當使用影像引導增大臨床靶區(qū)。3、胃癌放射治療原則（GAST-G）第二十一頁，共三十八頁。

模擬定位和治療計劃

強烈建議使用CT模擬定位和三維適形放療。調(diào)強放療（IMRT）臨床用于減少存在風險器官（如心、肺、肝、腎）和重要組織的受量，三維適形放療達不到這一要求。

告知患者在模擬定位和治療前3小時不要飽食?？墒褂渺o脈或/和口服造影劑進行CT模擬定位以幫助確定靶區(qū)位置。

強烈建議使用固定裝置來保證每天擺位的可重復性。

仰臥位是理想的治療體位，更具穩(wěn)定性和重復性。4維CT掃描或其他運動管理可能適合用于伴隨呼吸器官活動幅度大的情況。

需要仔細確定靶區(qū)劑量和設計IMRT計劃，應該考慮到由于胃的充盈狀況和呼吸運動的影響。

第二十二頁，共三十八頁。靶區(qū)（總原則）術前1

治療前的診斷方法（EUS、UGI、EGD和CT）可以用來確定原發(fā)腫瘤和相應的淋巴結引流區(qū)。2,3特定淋巴引流區(qū)內(nèi)淋巴轉移發(fā)生的幾率與原發(fā)腫瘤的部位和其他因素相關，包括腫瘤浸潤胃壁的深度和范圍。

術后4

治療前的診斷方法（EUS、UGI、EGD和CT）和術中放置銀夾可以確定瘤/胃床，吻合口或殘端，以及相關淋巴結組。2,3殘胃的治療應該在正常組織并發(fā)癥和殘胃。局部復發(fā)的風險之間相平衡。對應的淋巴結轉移相對風險與原發(fā)腫瘤的部位和其他因素有關，包括腫瘤侵犯胃壁的深度和范圍。5

近端三分之一/賁門/胃食管結合部癌劑量

術前和術后治療

近端胃或胃食管結合部癌（EGJ），照射野應該包括遠端食管3~5cm和高危淋巴結區(qū)，高危淋巴結區(qū)包括：胃周、腹腔、脾門、肝門淋巴結。淋巴結野根據(jù)臨床實踐和毒性風險可能有變化。

第二十三頁，共三十八頁。中三分之一/胃體癌術前和術后

高危淋巴結區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔、脾門、肝門、胰十二指腸淋巴結。

遠端三分之一/胃竇/幽門原發(fā)癌術前

如果腫瘤擴展到胃十二指腸結合部，放射野應包括十二指腸第一段和第二段。高危淋巴結區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門、胰十二指腸淋巴結。術后

如果腫瘤擴展到胃十二指腸結合部，放射野應包括十二指腸殘端3~5cm。高危淋巴結區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門和胰十二指腸淋巴結。

第二十四頁，共三十八頁。正常組織耐受劑量限度

治療計劃必須減少具備風險器官不必要的照射劑量，包括：肝臟（60%肝臟<30Gy，全肝≤25Gy；腎臟（至少一側腎臟的2/3<20Gy）；脊髓（<45Gy）；心臟（1/3心臟<40Gy，應該努力使左心室的劑量降到最低）和肺a。

專家已達成共識：指南中的放療劑量可根據(jù)臨床情況適當增加。

劑量45~50.4Gy（1.8Gy/d）

在選擇性病例中，高劑量或可以用于手術切緣陽性患者該區(qū)域的推量照射。

注解：a.在胃/胃食管結合部癌化放療的患者中，雖然理想的評估計劃標準未有共識，但肺的劑量體積直方圖（DVH）需作為預測放射性肺損傷的重要參數(shù)，需盡量使肺的受照體積和劑量降到最低。負責治療的醫(yī)師需了解，DVH的降低并不是評判放射性肺損傷的唯一危險因素，其預測性是目前NCCN所屬和其他研究所正在研究的一個領域。第二十五頁，共三十八頁。

支持治療

應該避免可處理的急性毒性反應導致的治療中斷或降低劑量。密切監(jiān)測和積極支持治療而盡量不要中斷治療。

放療期間，應該至少每周1次檢查患者狀況，注意生命體征、體重和血象。

應該預防性應用止吐藥，需要時可以給予抗酸藥和止瀉藥。

如果估計攝入熱量<1,500kcal/d，應該考慮口服和/或腸內(nèi)高營養(yǎng)。如果有指征，也可以放置空腸營養(yǎng)管或鼻飼管來保證充足的熱量。術中可以放置空腸營養(yǎng)管作為術后支持治療。

在化放療過程中以及早期恢復時有必要進行充分的腸內(nèi)和/或靜脈補液。

第二十六頁，共三十八頁。一般原則

肺癌放射治療的一般原則——包括常用的縮略語，臨床標準和專業(yè)技能以及質(zhì)量保證；放射治療模擬、計劃、實施的原則——這些都包含在NSCLC指南中（見NSCL-B）并且也都適用于SCLC的放射治療。

作為根治性或姑息性治療，在所有分期的非小細胞肺癌中放療均有一定地位。放射腫瘤學作為多學科評估或討論的一部分，對所有患者在確定治療決策的早期就應該加入考慮。

為了達到最大的腫瘤控制和最小的治療毒副反應，現(xiàn)代放療的最重要的內(nèi)容包括：合適的模擬定位，精確的靶區(qū)勾畫，適形的放療計劃以及保證放療計劃的精確實施。放療實施至少應為CT引導下的三維適形治療。應該使用多靶區(qū)，所有靶區(qū)每天都要接受照射治療。

當需要達到足夠的腫瘤劑量而又要顧及正常組織的閾值時，就需要采用更先進的技術。這些技術包括（但不僅限于）：四維CT和/或PET-CT模擬定位，IMRT/VMAT，IGRT以及制動策略。質(zhì)量保證方法是必不可少的并且涵蓋于NSCLC指南當中（見NSCL-B）。4、小細胞肺癌放射治療原則（SCL-D）第二十七頁，共三十八頁?！裼杏玫膮⒖嘉墨I包括美國放射學會相應的標準：

局限期●時間：放療聯(lián)合化療是標準的方案，并且順序上化療應先于放療。在化療1個周期或2個周期后應尺早開始放射治療（1類證據(jù)）。

從任何治療開始后到放射治療結束的時間越短與生存率的提高是明顯相關的?！癜袇^(qū)的確定：在制定放療計劃時，放療靶區(qū)體積的確定應該基于治療前的PET掃描和CT掃描而獲得。PET－CT圖像最好在治療前4周內(nèi)或最晚不超過8周內(nèi)獲得。理論上，PET/CT的體位應該與治療時的體位保持一致?！駛鹘y(tǒng)意義上臨床未被累及的縱隔淋巴結一直都包含在放療靶區(qū)內(nèi)，而未受累及的鎖骨上淋巴結一般不包含在靶區(qū)中。對選擇性淋巴結照射的認識正在轉變；幾個大綜系列的研究，既包括回顧性又包括前詹性研究，提示因選擇性淋巴結照射而遺漏的淋巴結導致孤立的淋巴結復發(fā)的幾率是很低的（0－11%，最多小于5%），尤其是當使用PET分期/靶區(qū)確定時（復發(fā)率為1.7%－3%）。在當今的前詹性臨床試驗中選擇性淋巴結照射一直忽略（包括CALGB30610/RTOG0538和EORTC08072CONVERT試驗）第二十八頁，共三十八頁?！駥τ谠诜暖熐靶腥砘煹幕颊?，腫瘤靶區(qū)（GTV）可局限為化療后殘留的腫瘤區(qū)域，這樣可以避免過多的毒性。治療前就受累及的淋巴結區(qū)域（但不必是化療前的整個體積）也應該包涵在內(nèi)?！駝┝亢蜁r間表：對于局限期的SCLC，最佳放療劑量和時間表一直沒有統(tǒng)得到一。45Gy/3W(1.5Gy/BID)要好于（I類證據(jù)）45Gy/5w,(1.8Gy/1d)。當使用每天兩次(BID)的分割時，治療間隔時間至少大于6個小時，使得正常組織得以修復。如果行常規(guī)分割放療，就應該達到60－70Gy的高劑量。當前隨機試驗CALGB30610/RTOG0538正在比較3周45GY的標準方法與7周70Gy的方法。一個同步推量治療的試驗已經(jīng)關閉。

廣泛期●對某些化療有緩解的廣泛期小細胞肺癌患者，聯(lián)合胸部放療是有益的。研究表明聯(lián)合胸部放療具有很好的耐受性，可減少胸部癥狀的復發(fā)并在某些患者還可對提高長期生存期。荷蘭CREST隨機試驗顯示，對化療有緩解的廣泛期小細胞肺癌患者，接受中等劑量的胸部放療，2年總生存期和6個月無病進展期顯著提高，盡管方案確定的主要終點“1年總生存期”沒有顯著改善。

第二十九頁，共三十八頁。正常組織的閾值

●正常組織的閾值取決于腫瘤大小和位置。類似的放療處方劑量，正常組織的閾值同樣適用于非小細胞肺癌（見NSCL-B）●當執(zhí)行加速放療方案時（如每天兩次），或低劑量放療（如45GY），就應該采用更加嚴格的放療劑量限制閾值。當使用超分割方案時（如3－5周），可從CALGB30610/RTOG0538方案中獲得脊髓的放療耐受閾值：如對于3周內(nèi)處方劑量為45GY/BID，最大脊髓劑量應該限定小于41Gy（包括分次照射）和對于更長的方案應該限定小于等于50Gy。預防性腦照射（ProphylacticCranialIrradiation,PCI)●對首次治療反應良好的局限期小細胞肺癌患者，PCI能夠降低腦轉移發(fā)生率以及提高總體生存率（1類證據(jù)）。對全身治療有效的廣泛期小細胞肺癌患者，PCI能降低腦轉移發(fā)生率。然而，EORTC進行的隨機試驗發(fā)現(xiàn)PCI提高總體生存率的同時，日本的一項隨機試驗的初步結果發(fā)現(xiàn)，通過MRI確定腦轉移瘤的存在的患者總體生存率并沒有提高。對于沒有接受PCI的患者應考慮通過腦影像學檢查來監(jiān)測轉移瘤。第三十頁，共三十八頁。PCI的首選劑量為25Gy/10f/每日1次。短程（例如，20Gy/5f）可能適用于部分選擇性的廣泛期患者。在一項大樣本量隨機臨床實驗PCI9901中，與25Gy的劑量相比，接受36Gy照射的患者表現(xiàn)出更高的死亡率以及更高的慢性神經(jīng)毒性反應?！裆窠?jīng)認知功能：高齡和高劑量是影響神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的重要預后預后不良因素。在RTOG0212試驗中年齡大于60歲的患者當中約有83%的患者在PCI后12個月后出現(xiàn)慢性神經(jīng)毒性應，而對于年齡小于60歲的患者中卻只有56%，（P=0.009）。對于接受PCI的患者，應避免同步化療和高劑量放療（總劑量>30Gy）?！裨诔跏贾委煹募毙远拘苑磻蟮玫浇鉀Q后進行PCI。不推薦在全身狀況差或神經(jīng)認知功能受損的患者中使用PCI。

腦轉移●腦轉移患者應接受全腦放射治療（WBRT），而非僅行立體定向放射治療/立體定向放射外科（SRT/SRS），因為患者多為多發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)轉移。既往接受過預防性腦照射（PCI）的患者，再次行全腦放療（WBRT）應謹慎選擇。也可考慮行SRS

，尤其是如果從最初確診到發(fā)生腦轉移時間間隔較長并且沒有顱外病變的患者?！馱BRT的推薦劑量為30Gy/10f/每日1次。。

第三十一頁，共三十八頁。外照射放療（EBRT）●以CT為基礎的放療計劃輔以適形擋板是EBRT的標準方案。MRI是判斷腫瘤浸潤周圍軟組織和宮旁組織的最佳方法。PET

有助于未手術的患者判斷淋巴結轉移情況?！馝BRT需要覆蓋整個病灶區(qū)域及宮旁組織和子宮骶骨韌帶、骶前淋巴結及其他可能受累淋巴結和足夠的陰道組織（至少在病灶外3cm）。如手術或影像學檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，放射野需要包括髂外淋巴結、髂內(nèi)淋巴結和閉孔底部。如發(fā)生淋巴結轉移的風險較大，放射野還需要覆蓋髂總淋巴結區(qū)。如果發(fā)生髂總或腹主動脈旁淋巴結轉移，則需要進行延伸野外照射，包括腹主動脈旁，上界達到腎血管水平（放療野可能需要進一步向頭側延伸，以包括受累淋巴結）?！裰委熺R下微小淋巴結轉移灶時，外照射劑量約為45Gy（分割放療時，常規(guī)每天1.8~2.0Gy），如果存在大塊局限性病灶，則需要追加高度適形放療，劑量為10~15Gy。多數(shù)接受外照射的宮頸癌患者同期會接受含鉑方案化療使用順鉑單藥或順鉑+氟尿嘧啶（5-FU）。5、宮頸癌放療原則（CERV-C）第三十二頁，共三十八頁。對于子宮切除術后的患者，IMRT與其他高度適形放療有助于減少腸道和其他重要器官放射劑量。同樣適用于因區(qū)域淋巴結腫大而需要接受大劑量放療的患者。但是對于宮頸未切除且伴有中心性病變的患者，近距離照射仍然是首選。在使用調(diào)強放療等適形放療技術時，應尤其重視計劃的設計，注重細節(jié)、保證計劃具有可重復性。準確界定靶區(qū)和正常組織、考慮患者接受放療時內(nèi)臟器官的運動、軟組織的形變、定期進行物理質(zhì)量控制是成功應用適形技術的重要保證。錐形束CT可有助于明確內(nèi)部軟組織定位?！窨偘袇^(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）、計劃靶區(qū)（PTV）、器官風險（OARs）、劑量體積直方圖（DVH）等概念已經(jīng)被應用于適形放射治療，特別是IMRT中?！窳Ⅲw定向放療（SBRT）可針對某特定區(qū)域行高劑量外照射放療，或許是一種治療孤立轉移灶的方法。

第三十三頁，共三十八頁。近距離放療●對于所有患有原發(fā)性宮頸癌且不適合手術的患者來說，近距離放療是根治性療法中至關重要的組成部分。?？赏ㄟ^腔內(nèi)施源器（宮腔內(nèi)管和陰道插植物保持器）完成?？筛鶕?jù)患者及腫瘤的解剖特點來選擇近距離放療時使用的陰道部件，包括卵圓體、環(huán)狀體和陰道圓筒，這些陰道部件都與宮腔內(nèi)管相連。放療前MRI有助于檢測出殘余腫瘤幾何形狀。如果患者需接受EBRT，多數(shù)情況下可在放療后期進行近距離放射治療，這時腫瘤體積已明顯縮小，近距離放療器械容易到達合適的位置。部分極早期患者（如IA2期），單用近距離放療即可治愈?！駥τ谟捎诮馄蕦W和腫瘤外形導致近距離放療不能實施的罕見病例，最好采用組織間插植的方式；然而，這種組織間插植近距離放療只允許由具有一定經(jīng)驗的專家在相應醫(yī)院內(nèi)個體化實施?！駥τ诮?jīng)選擇的子宮切除術后患者（尤其是陰道粘膜手術切緣陽性或近切緣者），可采用陰道圓柱體近距離放療作為

EBRT

的輔助治療?！耋w部立體定向放療（SBRT）被認為不是一種可常規(guī)替代近距離放療的恰當方法。第三十四頁，共三十八頁。作為宮頸旁參考點的代表，A

點已成為至今應用最廣泛、最可信和最具重復性的劑量參數(shù)。不過，A

點計量系統(tǒng)存在局限，事實上，它既沒有考慮腫瘤的三維外形，也沒有考慮個體化腫瘤與正常組織結構的關系。以MRI、CT或超聲圖像為基礎的容積近距離放射治療方法正逐漸使用并規(guī)范化。

放療劑量討論●最常用的近距離放療傳統(tǒng)劑量參數(shù)所采用的系統(tǒng)包括了明確指出的

A

點劑量，并整合基于解剖學考慮的子宮和陰道的“放射源的裝置和活度分布”的具體指南。同時計算標準化的

B

點、膀胱和直腸點的劑量。目前的三維影像技術引導下的近距離放療致力于尋求對腫瘤的最佳植入劑量覆蓋，同時有可能減少對鄰近的膀胱、直腸和腸道臟器的劑量。然而，大量的經(jīng)驗和腫瘤控制結果，以及大部分不斷開展的臨床實踐，均基于A點劑量系統(tǒng)。相對于

A

點劑量系統(tǒng)推薦劑量，通過影像技術引導下的近距離放療來改進劑量設定的嘗試需要謹慎，不要造成腫瘤受