潰瘍性結(jié)腸炎證治管見

潰瘍性結(jié)腸炎證治管見第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日前言潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitisUC），又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因不明的慢性結(jié)腸炎。病變主要位于結(jié)腸的粘膜層，且以潰瘍?yōu)橹?，多累及直腸和遠端結(jié)腸，但可向近端擴展，以至遍及整個結(jié)腸。第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日前言西方國家UC的發(fā)病率為每年39－234/100000。（1）我國1987年前國內(nèi)文獻報告不到1000例，而1987－1993年報告7137例。近十年國內(nèi)有關(guān)IBD的文獻1000篇，病例超過2萬例，其中UC患病率增加明顯。UC因病程長，反復發(fā)作，長期發(fā)病容易癌變，被聯(lián)合國衛(wèi)生組織列為難治性疾病。（2）筆者長期從事消化科臨床工作，在UC證治方面積累了一些臨床經(jīng)驗，復習相關(guān)文獻，略陳管見，以供探討。

第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日一、病名多為“泄瀉”、“痢疾”，與“癰瘍”有相似之處UC主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液、膿血便、腹痛、里急后重。古代文獻中與本病相關(guān)的病名較多，《內(nèi)經(jīng)》有“赤沃”、“腸澼”、“騖溏”，《難經(jīng)》稱“大瘕泄”，《傷寒論》、《金匱要略》謂“下利”。《諸病源候論》將“泄瀉”與“痢疾”分開，故后人多稱之為“泄瀉”、“痢疾”。這些主要是根據(jù)UC有排便異常的表現(xiàn)而歸類的病名。在2003年中西醫(yī)結(jié)合診治UC草案中也是這樣命名的（3）。

第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日一、病名多為“泄瀉”、“痢疾”，與“癰瘍”有相似之處但現(xiàn)代許多醫(yī)家根據(jù)UC的腸鏡和病理表現(xiàn)，認為應當屬外科“癰瘍”范疇，如李昌玉提出從陰證瘡瘍論治UC（4），給人啟迪。筆者認為UC作為一個獨立的疾病發(fā)病有其特點，臨床上常有腹痛、膿血便，腸鏡下粘膜有出血、糜爛、潰瘍，病理上有炎性細胞浸潤、隱窩膿腫、杯狀細胞減少。第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日一、病名多為“泄瀉”、“痢疾”，與“癰瘍”有相似之處《外科精義》謂:“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則澀不行，血脈不行，則陽氣郁遏而不通，故生寒熱穢毒之氣，騰出于外，畜結(jié)為癰，久而不散，熱氣乘之，腐化為膿?！保?）在臨床上采用生肌愈瘍的方法治療有效，的確與“癰瘍”相似，而且符合這些特點的內(nèi)科疾病還有一些，如消化性潰瘍等。腸癰常指闌尾炎，本病是否能稱“腸瘍”，而胃潰瘍則稱“胃瘍”。第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日二、病位在廣腸，脾腎兩虛是發(fā)病之本UC病變部位在廣腸，古人早有認識，《難經(jīng)》中就提出“大腸瀉者，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛?！钡c脾腎關(guān)系密切，脾腎兩虛是UC發(fā)病的根本，貫穿于UC的整個發(fā)病過程，與UC的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸有關(guān)。脾主運化，為氣血生化之源，后天之本，飲食不節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，水谷不能化為精血，合污下降，瀉痢作矣，故云“泄瀉之本，無不由于脾胃”。第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日二、病位在廣腸，脾腎兩虛是發(fā)病之本腎藏精，真陰真陽居于內(nèi)，為先天之本。先天不足，腎陽虛弱，不能溫煦脾陽，導致脾陽亦虛，不能溫運水谷，也能導致瀉利發(fā)生。故《景岳全書》明確指出“凡里急后重，病在廣腸最下之處，其病本不在腸而在脾腎?！保?）又日：“以脾腎本弱，則隨犯隨病，不必伏寒，亦不必待時，尤為易見?！保?）

第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日二、病位在廣腸，脾腎兩虛是發(fā)病之本現(xiàn)代醫(yī)學認為UC與遺傳、免疫失調(diào)有關(guān)，遺傳基因的缺陷，腸粘膜屏障的破壞，免疫反應的放大導致了UC的發(fā)生（7）?，F(xiàn)代研究證實遺傳、免疫與中醫(yī)的“腎”、“脾”關(guān)系密切。所以脾腎兩虛是UC發(fā)病的原因。這也與中醫(yī)“正氣存內(nèi)邪不可干”，“邪之所湊其氣必虛”的觀點相符。在發(fā)病過程中脾腎兩臟相互影響，導致病情纏綿難愈。第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日三、病程有新久，濕熱血瘀為發(fā)病之標

本病在先天稟賦足，脾胃功能不健基礎(chǔ)上感受濕熱之邪，或外感寒濕，郁而化熱，或由飲食不節(jié)，恣食肥甘油膩，辛辣厚味，釀生濕熱，濕熱內(nèi)蘊腸腑，氣滯血瘀，脂膜血絡(luò)受損，血敗肉腐為瘍，大便見有膿血，或純?yōu)檠?。第十頁，共二十八頁?022年，8月28日三、病程有新久，濕熱血瘀為發(fā)病之標

發(fā)病之初或發(fā)作期，邪實為主，濕熱之象明顯，若熱郁化火，邪入營血，內(nèi)陷心營，則可有高熱神昏，內(nèi)閉外脫之變，或灼傷血絡(luò)，便血無度而有腸風臟毒之虞；若遷延失治、邪戀正虛、脾胃肝腎受損，發(fā)展成虛實夾雜證，下痢時發(fā)時止，日久難愈。緩解期以本虛為主，但由于濕性粘滯，與熱互結(jié)后，更加纏綿難清，臨床仍可見大便夾粘液，口苦等腸腑濕熱癥狀，正如《金匱要略》所言“大腸熱者，便溏垢”（8）。筆者統(tǒng)計1986－2001年來江蘇省中醫(yī)院收治UC住院患者75例，其中兼有濕熱證占86、7%。第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日三、病程有新久，濕熱血瘀為發(fā)病之標

血瘀也是UC重要病理因素，現(xiàn)代研究近50%的UC患者有不同部位的微血栓形成，UC患者血液常處于高凝狀態(tài)，其血液具有濃滯性、聚集性、粘滯性特點。清·王清任謂“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多”（10），所以濕熱血瘀是發(fā)病之標。第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日四、寒熱多夾雜，肝脾腎常同時兼病UC多為本虛標實之證，發(fā)時標實為主，濕熱血瘀氣滯之象明顯，緩解期本虛為主，主要是脾腎陽虛，常兼有濕熱血瘀的臨床表現(xiàn)，遷延期本虛標實并重，所以寒熱錯雜是本病的又一特點。這從歷代治療瀉利的著名方劑中也可得到證實，如芍藥湯，駐車丸和《傷寒論》中的生姜瀉心湯、烏梅丸，《景岳全書》中的胃關(guān)煎等都是寒熱并用的治瀉利方劑。第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日四、寒熱多夾雜，肝脾腎常同時兼病肝木和脾土是乘克關(guān)系，脾土不足，常致肝木乘侮，土虛木賊而成肝郁脾虛證，正如《景岳全書》所云“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃。故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然，使脾氣本強，即見肝邪，未必能入。”（6）病久常肝脾腎互相影響，導致三臟同病，寒熱錯雜，治療棘手。第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日五、證分四型，注意兼夾目前UC分證不統(tǒng)一，仁者見仁，智者見智，臨床證型多有兼夾，筆者粗分四型。1、大腸濕熱證，常見于發(fā)作期，證見腹痛腹瀉，大便中夾膿夾血，或純?yōu)檠?，里急后重，身熱，肛門灼熱，口苦口臭，脘痞嘔惡，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱化濕，理氣活血，生肌斂瘍。方選白頭翁湯或芍藥湯合香參丸加減。藥用白頭翁10g，黃連3g，黃柏10g，秦皮10g，白芍15g，白術(shù)10g，薏苡仁30g，木香6g，苦參6g，當歸10g，仙鶴草15g，炮姜3g，白蘞10g。第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日五、證分四型，注意兼夾大便白多紅少，脘痞納呆，舌苔白膩，濕重于熱，加霍香10g，厚樸10g，蒼術(shù)10g，六月雪30g；大便紅多白少，或純?yōu)檠悖幼喜?5g，丹皮10g，地榆10g，側(cè)柏葉10g；身熱加銀花10g，連翹10g，鴨跖草30g。第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日五、證分四型，注意兼夾2、肝郁脾虛證，多見于緩解期，證見：腹痛腹瀉，情緒不暢時加重，胸脅脹滿，噯氣食少，脈弦。治法疏肝理氣，健脾化濕。方選痛瀉要方加減。藥用柴胡6g，白芍15g，枳殼10g，白術(shù)10g，陳皮6g，防風10g。第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日五、證分四型，注意兼夾若胸脅脹滿疼痛加，佛手6g，郁金10g，香附10g；若兼神疲乏力，納呆，腰膝酸軟，畏寒肢冷，脾腎兩虛者加黨參10g，茯苓15g，扁豆15g，薏苡仁30g，補骨脂10g，肉豆蔻6g，益智仁10g，炮姜5g，雞內(nèi)金10g；若兼濕熱內(nèi)蘊加黃連2g，苦參5g，木香6g；久瀉反復發(fā)作，大便次數(shù)增多，滑脫不禁加烏梅6g，焦山楂10g，石榴皮10g；腹部刺痛，痛位固定，氣滯血瘀加血竭3g研粉分次吞服，失笑散10g，川芎10g，丹參15g，紅花6g，桃仁10g。第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日五、證分四型，注意兼夾3、脾腎陽虛證，多見于緩解期，證見：五更泄瀉，久瀉不愈，腹痛隱隱，腹脹腸鳴，食減納呆，腰膝酸冷，形寒肢冷，少氣懶言，舌淡苔白，脈沉細。治法：溫脾益腎，澀腸止瀉；方選四神丸合附子理中湯加減，藥用制附子5g，黨參10g，蒼白術(shù)各10g，炮姜5g，補骨脂10g，吳茱萸5g，肉豆蔻5g，五味子6g，炙甘草3g。第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日五、證分四型，注意兼夾若年老體弱，久瀉不止，肛門脫垂加黃芪15g，升麻6g，赤石脂10g、禹余糧10g，罌粟殼10g；大便夾有粘液，里急后重，可加苦參6g、、黃連2g，木香5g；兼有脾腎陰虛證，加阿膠10g，麥冬10g，薏苡仁30g。第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日五、證分四型，注意兼夾4、寒熱錯雜證，多見于病情遷延期。證見久病遷延，大便溏瀉，夾有膿血、粘液，口苦口干，腸鳴腹脹，腹部畏寒，腰膝酸軟，舌紅苔黃膩，脈細。治法：健脾溫腎，清腸化濕。方選芍藥湯合附子理中湯加減或烏梅丸加減。藥用黃連3g，黃芩10g，秦皮10g，白芍15g，太子參10，白術(shù)10g，薏苡仁30g，木香6g，當歸10g，仙鶴草15g，炮姜3g，制附子5g，烏梅6g。第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日五、證分四型，注意兼夾若便血較多，肛門灼熱，大腸濕熱明顯者，加苦參6g，銀花10g，白頭翁10g，紫草15g；大便白多赤少，脘痞納呆，舌苔白多黃少加霍香10g，厚樸10g，蒼術(shù)10g；四肢乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，畏寒肢冷，加黃芪15g，黨參10g，肉豆蔻6g，補骨脂10，益智仁10；久瀉不止，滑脫不禁加赤石脂10g，訶子10，石榴皮10g。第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日六、臨證細節(jié)，尤須重視1、清化濕熱，不可過于苦寒。UC為本虛標實之證，在發(fā)作期雖然表現(xiàn)為腸腑濕熱證，但往往兼有脾腎不足，所以用藥不可過于苦寒，否則損傷脾胃陽氣，無力祛邪外出。即張景岳所謂：“凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，庶可無慮?！?、在緩解期雖然以本虛為主，但往往兼有濕熱瘀血病理因素，因此在緩解期，健脾補腎為主治療同時，仍需兼顧清化活血，不必拘泥久病必須用補法。第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日六、臨證細節(jié)，尤須重視3、本病由于有氣滯血瘀，脂絡(luò)受損，肉腐血敗成瘍的病理變化，所以可以吸取外科治療癰瘍的經(jīng)驗，采用生肌斂瘍的治療方法，提高潰瘍愈合率。選用黃芪、白芨、白蘞、血竭、訶子、地榆等藥物。4、久瀉不止，滑脫不禁，如屬脾腎陽虛用收澀藥沒有異議，但如舌苔膩，一般認為苔膩為兼夾濕邪，用收澀藥有閉門留寇之弊，濕邪難去，然而此時正氣已虛，泄瀉不止，更傷正氣，病體難復，可配合化濕藥同用，常可收到很好效果。第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日七、內(nèi)服結(jié)合灌腸，提高臨床療效

UC的腸段分布常是從直腸向上擴展，呈連續(xù)性病變，可以直至盲腸，呈全結(jié)腸炎，偶有倒灌性回腸炎，中藥灌腸可以直達病所，局部藥物濃度高，通過藥物作用使腸道潰瘍面得到保護，促進其修復，而且可以避免藥物對胃的刺激，具有較好的療效。第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日七、內(nèi)服結(jié)合灌腸，提高臨床療效

通常用的灌腸中藥有清熱化濕藥、清熱解毒藥、理氣藥、活血藥、祛腐生肌藥、止血藥、收斂藥等；常用的中成藥有錫類散、養(yǎng)陰生肌散、青黛散等。筆者認為對本病在發(fā)作期，尤其左半結(jié)腸有病變的患者可以采用內(nèi)服結(jié)合灌腸的治療方法，常用藥物有地榆30g、白芨10g、苦參10g、訶子10